Triệu chứng Số lượng (n=76) Tỷ lệ (%) Liệt mặt 3 3,94 Rũ nước bọt 0 0,00 Hội chứng Frey 10 13,15 Tỡnh trạng sẹo vết mổ tốt 70 92,10 Tỏi phỏt u 0 0,00
Nhận xột: Sau mổ 6 thỏng đến 24 thỏng, số bệnh nhõn liệt thần kinh VII là
3 bệnh nhõn chiếm 3,94% do phẫu thuật cắt bỏ u ỏc tớnh kốm tuyến và một phần dõy thần kinh VII. Gặp 10/76 trường hợp cú hội chứng Fray chiếm 13,15%. Khụng gặp trường hợp nào rũ nước bọt. Vết mổ liền tốt, sẹo đẹp tỷ lệ 92,1%. Khụng gặp trường hợp nào tỏi phỏt.
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Qua nghiờn cứu 76 bệnh nhõn trong u tuyến nước bọt mang tai, chỳng tụi rỳt ra một số nhận xột sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU.4.1.1. Giới tớnh 4.1.1. Giới tớnh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi trờn 76 bệnh nhõn, bệnh nhõn nam là 29 chiếm 38,16% và nữ 47 chiếm 61,84% (Biểu đồ 3-1). Tỷ lệ mắc bệnh nghiờng về nam phự với nhiờn cứu của Hàn Thị Võn Thanh [27]. Một số nghiờn cứu khỏc như Nguyễn Minh Phương [23], Bựi Xuõn Trường [32] thỡ tỷ lệ mắc bệnh nghiờng về nữ nhiều hơn với tỷ lệ 54,8% và 54,5%.
Đối với u tuyến đa hỡnh, tỷ lệ mắc bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi nghiờng về nữ với tỷ lệ 53,9%. Tỷ lệ này phự hợp với nghiờn cứu của Rohit Khanna và cộng sự [133]. Tỷ lệ nghiờng về nữ này cũng được nhiều tỏc giả khỏc khẳng định như Lehmann [175] là 58%, Nguyễn Minh Phương (2000) [23] là 51,28%.
Đối với Ung thư biểu mụ tuyến, tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn hẳn với 83,3%. Theo tỏc giả David W. Eisele và cộng sự [57], tỷ lệ này là đồng đều cho cả nam và nữ.
4.1.2. Tuổi
Tuổi (bảng 3-2) mắc bệnh ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 49. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Minh Phương (2000) [23] tuổi trung bỡnh là 44, theo Hàn Thị Võn Thanh (2001) [27] là 43, theo Eveson (1985) và cộng sự [63] thỡ tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 43.
Phõn bố bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi 45 – 60 tuổi chiếm 39,47%. Theo Nguyễn Minh Phương [23], lứa tuổi này là từ 30- 45 tuổi, theo Hàn Thị Võn Thanh [27] lứa tuổi này từ 41- 50 tuổi. Tỏc giả Auclair (1991) [39] cho rằng lứa tuổi hay gặp nhất của u hỗn hợp là 30- 40.
Đối với nhúm u ỏc tớnh tuổi mắc bệnh trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 49 trong đú nhúm >45 tuổi chiếm 64,5% đặc biệt nhúm ỏc tớnh chủ yếu nằm trong độ tuổi này, cũng tuổi này theo Schmelzle.R, Plambeck.k và cộng sự (1996) [136] là 48. Xột về tuổi mắc bệnh, chỳng ta thấy những bệnh lý dạng khối của tuyến mang tai hiện nay, tỷ lệ u thực sự tăng lờn nhiều so với viờm do tỡnh trạng vệ sinh răng miệng đó được cải thiện đỏng kể. Chớnh vỡ vậy, hiện nay tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn u tuyến mang tai sẽ tăng dần lờn cựng với bản chất tổn thương là u thực sự ngày càng nhiều.
4.1.3. Thời gian diễn biến lõm sàng
Thời gian diễn biến lõm sàng (bảng 3-3) ở cỏc nhúm bệnh nghiờn cứu chủ yếu ở khoảng từ 1 đến 5 năm, chiếm 51,32%. Tiếp sau là khoảng thời gian dưới 1 năm. Thời gian gian trung bỡnh theo Hàn Thị Võn Thanh [27] là 66,76 thỏng. Thời gian trung bỡnh theo Zbar [166] là 40,8 thỏng cho loại u lành tớnh và 15,6 thỏng cho u ỏc tớnh. U tuyến mang tai, dự ỏc tớnh cũng tiến triển chậm, bệnh tại chỗ tại vựng là chớnh, do hoàn cảnh và thúi quen ngại đi khỏm bệnh nờn đa số bệnh nhõn đi khỏm khi triệu chứng lõm sàng rừ ràng và
u gõy biến dạng cổ - mặt.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG4.2.1. U lành tớnh 4.2.1. U lành tớnh
Tỷ lệ u phõn bố bờn phải và bờn trỏi trong nghiờn cứu của chỳng tụi là gần tương đương (47,54% bờn phải và 52,56% bờn trỏi), kết quả phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Hàn Thị Võn Thanh [27] là tỷ lệ bờn phải và bờn
trỏi ngang nhau (50%). Kớch thước khối u chỳng tụi hay gặp nhất là 2 - 4 cm chiếm tỷ lệ 67,21%, kớch thước nhỏ hơn 2cm chỳng tụi gặp là 18,03%. Kớch thước từ 4 - 6 cm cũng chiếm tỷ lệ 14,75%, nghiờn cứu của Nguyễn Minh Phương [23] là 71,9%. Theo Duroux [170] thỡ tỷ lệ này thấp hơn, tỏc giả thấy rằng u cú kớch thước nhỏ hơn 2 cm chiếm 26% và kớch thước từ 2 - 4cm chỉ chiếm 20% và nghiờn cứu của Harison Linsky [78] khẳng định kớch thước khối u hay gặp từ 1- 2cm. Cú thể thấy rằng cũng kớch thước 2- 4cm trong nhiờn cứu của chỳng tụi thỡ tỷ lệ gặp cao hơn. Điều này cú thể hiểu rằng bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi thường đến khỏm muộn (bảng 3-4).
Ảnh 4.1. Khối u căng phồng vựng mang tai
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đa số u thường cú mật độ chắc chiếm tỷ lệ 86,89% (biểu đồ 3- 2). U cú mật độ mềm chỳng tụi gặp 11,84%, gặp ở cỏc trường hợp trong u cú kộn dịch (nang) và u nang. Cỏc đặc điểm khỏc của khối u gặp với tỷ lệ: ranh giới rừ (59,02%), di động dễ (57,37%) (biểu đồ 3-3), khụng gặp trường hợp nào cú khớt hàm, tờ và liệt dõy thần kinh VII. Cỏc đặc điểm lõm sàng này đều đó được đề cập rất nhiều trong cỏc tài liệu liờn quan [5]; [173]; [42] (bảng 3-6). Mặc dự là u lành, nhưng do tiến triển lõu, u đặc, ớt nang húa do vậy mà mật độ tổn thương thường chắc, kể cả những tổn thương viờm.
4.2.2. U ỏc tớnh
Chỳng tụi vẫn thấy u xuất hiện với tỷ lệ đồng đều 36,36% cho bờn phải và 63,64% bờn trỏi (bảng 3-4), nghiờn cứu của một số tỏc giả trong nước thỡ tỷ lệ này tương đương [27].
Kớch thước khối u thường gặp nhiều nhất trong khoảng từ 2- 4 cm với tỷ lệ 45,45% và kớch thước <2 cm với tỷ lệ 45,45%. Nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thị Minh Phương [23] tỷ lệ kớch thước 2- 4 cm là 72,72% cũn của tỏc giả Hàn Thị Võn Thanh [27] là 36,4%. Một nhận xột quan trọng mà David W. Eisele [57] đưa ra là kớch thước khối u càng lớn thỡ tớnh ỏc tớnh càng cao.
Đặc điểm mật độ u thường là chắc chiếm 90,91% (biểu đồ 3-2), trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thấy gặp trường hợp nào cú mật độ cứng. Đặc điểm ranh giới u khụng rừ chiếm 54,55%, đặc điểm u di động hạn chế hoặc khụng di động cũng chiếm tỷ lệ 43,42%. Cỏc đặc điểm này cũng được đề cập trong nhiều tài liệu [5],[173],[42].
Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú biểu hiện khớt hàm do cơ cắn bị xõm lấn (bảng 3-6). Cỏc đặc điểm khỏc như tờ, liệt mặt chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào trong nghiờn cứu, trong khi một số tỏc giả như Nguyễn Minh Phương gặp 18,2% trường hợp, Hàn Thị Võn Thanh
[27] gặp 22,7%, cú thể lý giải do số trường hợp u ỏc tớnh ớt, do u chưa xõm lấn cơ cắn. Chỳng tụi chưa gặp trường hợp nào bị tổn thương dõy thần kinh VII và biểu hiện triệu chứng tờ, liệt mặt.
Nổi hạch vựng là một đặc điểm quan trọng khi liờn quan đến khối u ỏc tớnh. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú một trường hợp cú hạch cổ trong 4 trường hợp u tổ chức liờn kết.
Ung thư tuyến mang tai đa số tiến triển chậm, tỷ lệ di căn hạch thấp, hay di căn đến hạch gúc hàm, hạch cảnh giữa, hạch sau tai… tuy nhiờn, trong
nghiờn cứu của chỳng tụi số ung thư ớt nờn khụng cú ý nghĩa đại diện để phõn tớch sõu về vấn đề di căn hạch. Về đặc điểm di căn xa, trong khuụn khổ nghiờn này chỳng tụi chưa ghi nhận được trường hợp nào. Tuy nhiờn theo David W. Eisele [57] cho rằng khoảng 2-4% u ỏc tớnh cú khả năng di căn xa tới phổi, xương, nóo…
Nhỡn chung nhiều tỏc giả như Terry S. Becker [155] cho rằng đặc tớnh chủ yếu cú thể nghi ngờ là khi cú một u phỏt triển nhanh, phố hợp với đau, cú tờ, liệt mặt ngoại vi, cú hạch. Một số u ỏc hầu như chỉ thể hiện một dấu hiệu liệt mặt ngoaị vi tăng dần. Và chỉ cú thể chẩn đoỏn u ỏc tớnh dựa trờn kết quả phẫu thuật hay sinh thiết.
4.2.3. Giỏ trị của lõm sàng
Chẩn đoỏn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh thực tế chỉ cho gợi ý về chẩn đoỏn tớnh lành - ỏc đặc biệt trong một số trường hợp khối u ỏc tớnh giai đoạn muộn khi đú tổn thương tổ chức lõn cận. Bệnh lý tuyến nước bọt mang tai cú một số tổn thương dễ gõy nhầm lẫn với khối u như viờm giả u, viờm mạn xơ hoỏ...Trong nghiờn cứu 98 trường hợp được lõm sàng theo dừi là u, sau mổ cỳ 76 trường hợp được chẩn đoỏn mụ bệnh học khẳng định. Độ chớnh xỏc (khẳng định u): 76/98 (77,55%).
4.3. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH Lí GẶP TRONG NGHIấN CỨU
Thực tế thống kờ kết quả giải phẫu bệnh: 61 trường hợp là UBMLT chiếm 80,26%; 11 trường hợp là UBMAT chiếm 14,47% (theo bảng 3-7) và 4 trường hợp là UTCLK chiếm 5,25%. Kết quả này cho thấy việc xỏc định nguồn gốc tế bào của khối u trước mổ là rất khú khăn và siờu õm, CLVT thường được coi như là một yếu tố tham khảo nhưng thực sự cú ý nghĩa cho phẫu thuật viờn. Kết quả giải phẫu bệnh lý quyết định chẩn đoỏn xỏc định.
Hỡnh 4.1. Nguyễn Thị Ph (756-K0) - U tuyến đa hỡnh HE x400
Nhiều tỏc giả nước ngoài như David W. Eisele [57], Terry S. Becker [155] khẳng định phương phỏp CLVT khụng cú nhiều ý nghĩa trong việc xỏc định bản chất tế bào của khối u, nhưng cú thể cho phộp đưa ra gợi ý về tớnh lành, ỏc của khối u thụng qua phõn tớch một số đặc điểm như cấu trỳc, độ ngấm thuốc cản quang, ranh giới.
Theo cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước cũng như nước ngoài thỡ khả năng gặp u lành tớnh là cao hơn ỏc tớnh. Ralph Weissleder và cộng sự [130] nhận thấy tỷ lệ u lành tớnh 80%, tỷ lệ u ỏc tớnh 20%, theo Foote FWJr và cộng sự [66] thỡ tỷ lệ u lành tớnh là 66,3%, tỷ lệ u ỏc tớnh là 33,7%. Nguyễn Minh Phương, tỷ lệ u lành tớnh là 78% và 22% u ỏc tớnh và Hàn Thị Võn
Thanh, tỷ lệ u lành tớnh là 71% và u ỏc tớnh là 29%.
Trong nghiờn cứu, khối u lành tớnh gặp nhiều nhất là u tuyến đa hỡnh với tỷ lệ 47,4%. Nghiờn cứu của tỏc giả David W. Eisele [57], tỷ lệ khối u tuyến đa hỡnh chiếm 65%. Cũn theo tỏc giả Ralph Weissleder và cộng sự [130] thỡ tỷ lệ này là 70%.
U tuyến lành đơn hỡnh gặp 4 trường hợp chiếm 5,62% số u lành tớnh, số u Warthin (13 trường hợp), chiếm 17,1%. Theo một số tỏc giả nước ngoài như
Terry S. Becker (1996) [155] và David W. Eisele và cộng sự (1996) [57] thỡ tỷ lệ gặp u warthin là 10 - 12%.
Như chỳng ta đó biết, trong bệnh lý dạng khối tuyến mang tai, chỳng ta cú thể đỳc kết một quy luật, cỏc nhà chuyờn mụn gọi là “luật 80”, tức là khoảng 80% bệnh lý u tuyến nước bọt là từ tuyến mang tai, trong u tuyến mang tai cú khoảng 80% là u thực sự, trong nhúm u thực sự cú 80% u là lành tớnh. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp tỷ lệ u lành tớnh chiếm đến xấp xỉ 80%, tỷ lệ này phự hợp với một số nghiờn cứu của một số tỏc giả trong nước và trờn thế giới. Tuy vậy nhúm UTCLK, số bệnh nhõn trong nghiờn cứu là 4 bệnh nhõn cho 3 thể u vỡ mẫu nghiờn cứu cũn nhỏ, với chỉ 76 BN cho nờn tỷ lệ UTCLK cú thể chưa mang nhiều ý nghĩa thống kờ.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc trường hợp u ỏc tớnh là ung thư biểu mụ tuyến khụng biệt hoỏ và cỏc thể biệt hoỏ (adenocarcinoma) 11 trường hợp, 1 trường hợp u lympho ỏc tớnh (u tổ chức liờn kết) điều này khụng phự hợp với tỏc giả khỏc như David W. Eisele và cộng sự [57] khi nghiờn cứu (năm 1995) cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mụ tuyến xấp xỉ 15% khối u ỏc tớnh. Điều này cú thể lý giải do số trường hợp u ỏc tớnh ở nghiờn cứu của chỳng tụi chưa đủ lớn.
4.4. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ SINH THIẾT QUA KIM DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA
SIấU ÂM
Qua nghiờn cứu sinh thiết 34 ca thỡ 33 ca rừ chẩn đoỏn, 1 ca khụng rừ chẩn đoỏn do bệnh phẩm sinh thiết ra khụng đủ. Tổng số u lành tớnh gặp nhiều nhất 26/34 ca (76,3%) (trong số này đa số là u tuyến đa hỡnh 18/34 ca; u lympho tuyến nang 4/34 ca; 1 ca u tế bào hạt và 1 ca là u của tổ chức liờn kết (u xơ thần kinh xuất phỏt từ dõy VII).
Hỡnh 4.2: Nguyễn Thị S (926-K09) - Tổn thương lympho - biểu mụ x400
U ỏc tớnh gặp trong nghiờn cứu là 8/34 ca (20,7%) (theo bảng 3.41). Trong số u ỏc tớnh, nhiều nhất là K biểu mụ tuyến 3/34 ca; K biểu mụ tuyến nang 2/34 ca; u lympho 2/34 ca và 1 ca K biểu mụ nhày biểu bỡ.