CLVT: Khối u bờn tuyến trỏi cú đường kớnh 5cm, xõm lấn cơ cắn và xương hàm dưới xúa cấu trỳc bờ cơ cắn, ranh giới giữa cơ cắn và tuyến khụng rừ,
tạo thành một khối đồng nhất với tổ chức u.
Nhỡn chung kớch thước khối ung thư chỳng tụi gặp trong nghiờn cứu lớn, 63,64% số trường hợp đối cú kớch thước lớn từ 2-4 cm. Kớch thước từ < 2 cm chiếm 27,27% và từ 4-6cm chiếm 9,09% (bảng 3.23).
P
Ảnh 4.7: BN Ung thư biểu mụ tuyến
CLVT: Khối u bờn tuyến trỏi cú đường kớnh 4cm, xõm lỏn cơ cắn, xương hàm dưới xúa cấu trỳc bờ cơ cắn, ranh giới giữa cơ cắn và tuyến khụng rừ, tạo thành một khối đồng nhất với tổ chức u. Xương hàm dưúi trỏi bị xõm lấn nham nhở. Bờn phải cấu trỳc giải phẫu tuyến bỡnh thường, ranh giới rừ.
Chỳng tụi cũng nhận thấy khối ung thư cũng thường phỏt triển từ thựy nụng 45,45%, toàn bộ tuyến 27,27% và 9,09% khối ung thư cú kớch thước lớn đó phỏt triển vượt ra ngồi xõm lấn vào cỏc tổ chức xung quanh (bảng 3.22).
Ranh giới khối ung thư khụng rừ (54,55%) (bảng 3.24), đõy cũng là đặc điểm cú được đề cập trong nhiều tài liệu [57],[155] (ảnh 4-6).
Một đặc điểm quan trọng chỳng tụi nhõn thấy khối ung thư cú tỷ lệ cấu trỳc khụng đồng nhất cao (72,73%). Về cỏc trường hợp cú cấu trỳc khụng đồng nhất chỳng tụi gặp dạng chứa dịch (62,50%), hoại tử (50%) (ảnh 4-7), hỗn hợp cú tổ chức (87,50%) (bảng 3.25 và 3.26).
Về đặc điểm tỷ trọng khối ung thư chỳng tụi gặp 1 trường hợp tăng tỷ trọng (9,09%), 2 trường hợp đồng tỷ trọng (18,18%), khụng cú trường hợp cú trọng giảm đơn thuần và 8/11 trường hợp chiếm 72,73% cú tỷ trọng hỗn hợp (bảng 3.27).
Ảnh 4.8:
CLVT: Hỡnh ảnh ổ giảm tỷ trọng trung tõm u, đối chiếu chỉ số HU thỡ đõy là ổ hoại tử.
Trong nghiờn cứu, số lượng chưa phải là nhiều nhưng với 11 trường hợp ung thư chỳng tụi gặp thỡ đặc điểm xõm lấn phỏ hủy tổ chức lành mà chỳng tụi đó thấy được qua CLVT (3 trong 11 trường hợp) cú tỷ lệ 27,7% (bảng 3.28 và 3.29). Đặc điểm này, cũng được đề cập ở nhiều tài liệu [155]. Tất cả cỏc trường hợp đều xõm lấn cơ cắn - tổ chức lõn cận với tuyến nước bọt, trong đú cú 1 trường hợp đó xõm lấn tới lớp mỡ dưới, một trường hợp xõm lấn mạch mỏu, xương (ảnh 4-8 và 4-6).
Ảnh 4.9: BN K biểu mụ tuyến
CLVT: Hỡnh ảnh xõm lấn cơ cắn, xõm lấn xương hàm dưới. Trờn cửa sổ xương cú hỡnh ảnh phỏ hủy xương hàm dưới nham nhở, bờ xương mất tớnh nhẵn, phẳng.
Đặc điểm quan trọng của khối ung thư là ngấm thuốc cản quang sau tiờm nhưng rất tiếc, trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng cú trường hợp nào trong nhúm ỏc tớnh được tiờm thuốc cản quang. Theo tỏc giả Dae Seob Choi và cộng sự (1998) [55] thỡ tỷ lệ u ngấm thuốc là 55% và khụng thay đổi là 40%.
Trường hợp duy nhất chỳng tụi gặp cú nổi hạch cổ, vị trớ ở mỏng cảnh, kớch thước 2 cm (bảng 3.31).
4.8. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRấN CLVT U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI VỚI
Mễ TẢ TRONG MỔ
Đối với cỏc phẫu thuật viờn việc xỏc định được hỡnh thỏi cấu trỳc khối u, mức độ tổn thương cũng như mối tương quan của nú với khu vực lõn cận trước mổ là rất cần thiết và mang nhiều ý nghĩa, tuy nhiờn nhận định về hỡnh thỏi học khối u của Phẫu thuật viờn cú tớnh chủ quan trong khi CLVT là phương phỏp chẩn đoỏn đỏnh giỏ hỡnh ảnh khỏch quan chớnh xỏc [155]. Do vậy tỷ lệ phự hợp về mụ tả cỏc đặc điểm hỡnh thỏi, cấu trỳc khối u, khối viờm giữa CLVT và phẫu thuật thu được chỉ để tham khảo, khụng mang nhiều ý nghĩa trong đối chiếu:
Đặc điểm vị trớ: Phự hợp 74/76 trường hợp (97,4%). Ranh giới: Phự hợp 72/76 trường hợp (94,7%). Kớch thước: Phự hợp 70/76 trường hợp (92,1%). Cấu trỳc: Phự hợp 75/76 trường hợp (98,7%).
Chốn ộp, xõm lấn: Phự hợp 76/76 trường hợp (100,0%). Hạch: Phự hợp 76/76 trường hợp (100,0%).
Đa số mụ tả của CLVT cú tỷ lệ phự hợp với mụ tả của phẫu thuật viờn ghi trong cỏch thức phẫu thuật. Tuy vậy, chỳng tụi thấy cú một tỷ lệ nhỏ khụng phự hợp, cú thể lý giải là sự sai lệch giữa phộp ghi nhận khỏch quan của CLVT và sự ghi nhận chủ quan của phẫu thuật viờn về cỏc đặc điểm hỡnh thỏi cấu trỳc khối u.
Nhỡn chung, theo một số tỏc giả nước ngoài như Mehnet Koyunku, Toeman Sesen (2003) [112] thỡ cho đến nay thỡ CLVT là phương phỏp hợp lý cho phộp đỏnh giỏ cấu trỳc cũng như đặc điểm hỡnh thỏi, mối tương quan giải phẫu định khu. Trong nghiờn cứu, tỏc giả đó dựng cả hai phương phỏp cú ưu thế đỏnh giỏ là CLVT và CHT cú đối chiếu GPBL. Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT và CHT gần như nhau khi đỏnh giỏ về vị trớ, ranh giới. Cả hai kỹ thuật chẩn đoỏn hỡnh ảnh này đều cho những thụng tin cần thiết cho cỏc nhà lõm sàng trong chẩn đoỏn, lập kế hoạch mổ. Tuy cú ưu thế đỏnh giỏ khối u trờn nhiều bỡnh diện và nhiều thụng số nhưng CHT lại hạn chế đỏnh giỏ vụi húa so với CLVT.
4.9. ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM TRấN CLVT VỚI GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ
U tuyến nước bọt mang tai cú triệu chứng nghốo nàn, tỷ lệ phự hợp giữa xột nghiệm chọc hỳt tế bào và giải phẫu bệnh lý thấp (28,9% đối với u lành tớnh, 47,8% với u ỏc tớnh) và tỷ lệ dương tớnh giả của chọc hỳt tế bào cao (15,6%), theo Bựi Xuõn Trường (1988) [32].
Khụng thể chẩn đoỏn tớnh chất mụ bệnh học ung thư qua CLVT và CHT, để xỏc định cần tiến hành sinh thiết và/hoặc chọc hỳt kim nhỏ làm xột nghiệm mụ bệnh học/ tế bào bệnh học [38], [128]. Tuy vậy, cú thể đưa ra gợi
ý về tớnh lành - ỏc của khối u dựa vào một số đặc điểm khỏc biệt chớnh [155]. Theo tỏc giả Harrison Linsky và cộng sự [78] thỡ CLVT cú hai giỏ trị lớn để giỳp cho việc chẩn đoỏn phõn biệt tớnh Lành - Ác:
+ Lành tớnh: hỡnh ảnh vụi húa loạn sản.
+ Ác tớnh: hỡnh ảnh hoại tử trung tõm; bờ viền u khụng đều.
Tuy vậy, tỏc giả cũng khuyến cỏo cần cú sự phối hợp chọc hỳt trong chẩn đoỏn để cú ý nghĩa phõn biệt trước mổ tổn thương ỏc tớnh, lành tớnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3-7), tỷ lệ phự hợp giữa gợi ý chẩn đoỏn của CLVT với giải phẫu bệnh sau mổ về tớnh Lành - Ác (Giỏ trị của phương phỏp) là 71/76 (93,4%).
4.10. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN MANG TAI
Điều trị phẫu thuật là phương phỏp điều trị chớnh và là phương phỏp đầu tay trong điều trị ung thư tuyến nước bọt. Nguyờn tắc chỉ định điều trị dựa trờn: giai đoạn lõm sàng (khối u: kớch thước, vị trớ u thuộc thựy nụng hay thựy sõu của tuyến, tỡnh trạng xõm lấn vào cỏc cơ quan lõn cận của u, tỡnh trạng di căn hạch cổ, di căn xa), tớp mụ học u, độ biệt húa mụ học u, toàn trạng chung bệnh nhõn. Với cỏc u lành tớnh phẫu thuật tốt tỷ lệ khỏi bệnh đạt 100%. Tuy nhiờn, với cỏc u tuyến đa hỡnh là một u lành tớnh nhưng đụi khi u cú cỏc tua nhỏ rất dễ bị bỏ sút trong khi mổ hoặc nếu u to, nằm ở cỏc thựy sõu của tuyến mang tai thỡ việc búc hết tổn thương đụi khi gặp nhiều khú khăn. Trong trường hợp này, với quan điểm cũ cỏc nhà ngoại khoa sẽ cố gắng búc u và đụi khi cú thể phạm phải dõy VII gõy giảm chức năng hoặc liệt dõy VII sau mổ. Với quan niệm điều trị hiện đại khụng cần thiết phải cố búc hết tổn thương mà chỉ búc tối đa cú thể sau đú cú thể chỉ định xạ trị tại chỗ sau mổ cũng cho kết quả tốt như phẫu thuật triệt để mà khụng gõy tổn thương dõy VII. Cỏc ung thư độ ỏc tớnh thấp như: carcinoma biểu bỡ nhày độ thấp, carcinoma tuyến đa hỡnh độ thấp và khối u nhỏ < 4cm, nằm tại thựy nụng của tuyến chỉ cần phẫu thuật đơn thuần đó đạt được kiểm soỏt tại chỗ tốt.
4.10.1. Phương phỏp phẫu thuật.
Phương phỏp phẫu thuật “búc nhõn” đơn thuần được lựa chọn và ỏp dụng nhiều trong thập kỷ 30 thế kỷ trước. McFarland (1936) đó đưa ra sự tương quan giữa tỷ lệ tỏi phỏt u tuyến đa hỡnh sau mổ và kỹ thuật lấy nhõn u đơn thuần. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tất cả 5 trường hợp u tỏi phỏt trng đú cú 3/36 trường hợp tuyến đa hỡnh tỏi phỏt sau phẫu thuật chiếm 8,8%;
1 trường hợp là u tuyến – lympho; một trường u tuyến ỏc tớnh tế bào vảy biệt hoỏ cầu sừng.
Ảnh 4.10: Khối u tuyến đa hỡnh tỏi phỏt, hỡnh ảnh cú nhiều khối nhỏ, điển
hỡnh của sự “bỏ sút” hoặc/và “gieo rắc” tổ chức u sau phẫu thuật búc nhõn u đơn thuần hoặc cắt u kốm một phần tuyến.
Chỳng tụi nhận thấy trờn hỡnh ảnh CLVT và siờu õm cũng như hỡnh ảnh thu được trong phẫu thuật thỡ tất cả cỏc trường hợp u tuyến đa hỡnh tỏi phỏt đều cú dạng đa khối, cú trường hợp 8 khối. Đõy là đặc điểm điển hỡnh của sự “bỏ sút” hoặc/và “gieo rắc” tổ chức u sau phẫu thuật búc nhõn u đơn thuần hoặc cắt u kốm một phần tuyến. Tỏc giả Thackrey và Patey (1957) [156] đó chứng minh được về vi thể, vỏ khối u cú nhiều chỗ bị khuyết thiếu nờn cú nhiều ổ u nhỏ bờn ngoài ổ u chớnh. Do vậy, tỏi phỏt, mổ cũn sút đều do cỏc ổ u vi thể này để lại sau phẫu thuật.
Ảnh 4.12: PT cắt u kốm một phần thuỳ nụng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đa số (75%) u tuyến đa hỡnh được chỉ định phẫu thuật cắt u kốm toàn bộ tuyến nước bọt bảo tồn dõy thần kinh VII, 22,2% cắt u kốm toàn bộ thuỳ nụng. Cỏc loại u tuyến lành khỏc nếu nằm ở thuỳ nụng thỡ thường được chỉ định cắt u đơn thuần: 3/5 trường hợp u lympho - tuyến ở thuỳ nụng được chỉ định cắt u đơn thuần và 2/5 được chỉ định cắt u kốm thuỳ nụng. Về chỉ định búc u đơn thuần, chỳng tụi tham khảo thờm vào đặc điểm GPB cấu trỳc vỏ của u, loại u lympho - tuyến, nang tuyến, u tuyến đơn hỡnh cú vỏ tương đối dày, rừ và liờn tục [126], [59]. Lê Văn Sơn và cộng sự (2000)
[25] sau nhiều năm triển khai, tác giả đề nghị cắt bỏ toàn bộ khối u kèm theo cắt bỏ từng phần hay tồn bộ tuyến có bảo tồn dây thần kinh VII trong điều trị phẫu thuật u đa hình tuyến mang tai.
Phạm Hoàng Tuấn (2007) [35] Nghiờn cứu 35 trường hợp u hỗn hợp tuyến mang tai được điều trị tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia, tỏc giả đề nghị chỉ định bảo tồn dõy thần kinh VII trong điều trị phẫu thuật u đa hỡnh tuyến mang tai, 74,29% trường hợp được chỉ định cắt u kốm toàn bộ tuyến, số cũn lại cắt u kốm thuỳ nụng. Kết quả: 85,29% hồi phục hoàn toàn, 14,71% hội chứng Fray (hội chứng dõy thần kinh tai- thỏi dương) từ sau phẫu thuật đến 2 năm. Đồng thời tỏc giả đi sõu vào tổng kết sau mổ để đỏnh giỏ giỏ trị của hoỏ mụ miễn dịch khối u.
Một nghiờn cứu trước đõy của Hàn Thị Võn Thanh (2001) [27], chỉ định phẫu thuật cắt u kốm toàn bộ tuyến mang tai chỉ chiếm tỷ lệ 17,3% (chiếm 7,5% cỏc trường hợp phẫu thuật u lành tớnh và 40,9% phẫu thuật u ỏc tớnh).
Thực tế trong nghiờn cứu của chỳng tụi (Bảng 3.19 và Bảng 3.21), cỏc trường hợp u lành tớnh và u ỏc tớnh trờn đỏnh giỏ hỡnh ảnh học cú vị trớ u ở thuỳ sõu hoặc phỏt triển ở cả hai thuỳ đều được chỉ định cắt u kốm tuyến mang tai toàn phần cú bảo tồn dõy thần kinh mặt. Cỏc u ỏc tớnh 9/11 trường hợp và phần lớn cỏc u tuyến đa hỡnh cú vị trớ phỏt triển trờn thuỳ nụng 10/19 trường hợp cũng được ưu tiờn chỉ định theo quan điểm trờn (Phẫu thuật theo phương phỏp Redon do tỏc giả Redon và Padovani đề xuất năm 1934), 8/19 trường hợp u tuyến đa hỡnh cú vị trớ trờn thuỳ nụng được cắt bỏ kốm toàn bộ thuỳ nụng. Theo đú, 73/76 trường hợp chiếm 96,05 trong nghiờn cứu của chỳng tụi được chỉ định dựng kỹ thuật búc tỏch dõy thần kinh từ gốc, 3/76 trường hợp chỉ định búc tỏch ngược theo dõy thần kinh đều là cỏc trường hợp u cú kớch thước nhỏ, ranh giới rất rừ, di động và nằm ngoại vi sỏt vỏ bao tuyến. Theo tỏc giả Phạm Hoàng Tuấn (2007) [35], trong nghiờn cứu trờn 35 bệnh nhõn u tuyến đa hỡnh tỏc giả chỉ định dựng kỹ thuật búc tỏch từ gốc dõy thần kinh cho 33/35 trường hợp chiếm 94,3% và 94,3% được chỉ định cắt u kốm toàn bộ tuyến. Tỏc giả Nguyễn Minh Phương (2000) [23], 70% số trường
hợp trong nghiờn cứu được chỉ định cắt u kốm tuyến mang tai bảo tồn dõy thần kinh VII.
Hầu hết tác giả đều trong nghiên cứu phẫu thuật Redon cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dõy thần kinh VII là phương phỏp điều trị được ỏp dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong điều trị khối u của thựy sõu và cỏc trường hợp ung thư tuyến mang tai.
Phẫu thuật cắt u và một phần tuyến hoặc cả thuỳ nụng (thực chất là giai đoạn 1 của phẫu thuật Redon) được ỏp dụng cho cỏc khối u lành tớnh như u tuyến lympho, u nang tuyến... Cỏc khối u này nằm ở thựy nụng và thường nằm ở cực duới tuyến mang tai hoặc u cỏch xa diện búc tỏch của dõy thần kinh mặt.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ định phẫu thuật búc tỏch u đơn thuần và cắt u kốm một phần thuỳ nụng tuyến ớt được chỉ định, thực tế với 9/76 trường hợp hầu hết là u lành tớnh (11,8%) cú hỡnh ảnh học rừ về ranh gới, vị trớ nằm ở thựy nụng vựng ngoại vi và thường là ở cực dưới của tuyến mang tai. Theo tỏc giả Lizuka và Ishikawa (1998) [85], dựa theo giải phẫu thần kinh VII (thõn chớnh dõy thần kinh VII khi phõn nhỏnh sẽ chia thành hai nhỏnh trờn, dưới) mà chia ra vị trớ u nằm theo 4 vựng (trờn nhỏnh chia trờn; ở giữa nhỏnh chia trờn và nhỏnh chia dưới; trờn nhỏnh chia dưới và dưới nhỏnh chia dưới). Tuỳ theo vị trớ khối u mà 4 phần cắt bỏ của thuỳ nụng kốm theo tuyến cũng được xỏc định.
Trong nghiờn cứu của tỏc giả O’Brien (2003) [121] về đỏnh giỏ vai trũ của phẫu thuật cắt bỏ u lành tuyến mang tai kốm thuỳ nụng nhấn mạnh điều trị lần đầu cho u thuỳ nụng thỡ khụng cần thiết phải cắt bỏ trọn thuỳ mà chỉ cần kốm một phần thuỳ. Tỏc giả cho rằng cắt bỏ thuỳ nụng tuyến mang tai
“hạn chế” là phương phỏp điều trị thực dụng và an toàn cho những thuỳ nụng tuyến mang tai.
Kỹ thuật cắt u ngoài vỏ bao của khối u được thực hiện với đũi hỏi tiết kiệm tổ chức nhu mụ tuyến, bảo tồn chức năng bài tiết cho tuyến và hạn chế được hội chứng Fray. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 9/11 được chỉ định ỏp dụng búc tỏch u đơn thuần và cắt một phần nhu mụ tuyến của thuỳ nụng ngoài vỏ bao khối u với khoảng an toàn. McGurk và cộng sự [110] ghi nhận 380 bệnh nhõn cú u tuyến đa hỡnh được điều trị bằng kỹ thuật cắt khối u ngoài vỏ bao với tỷ lệ tỏi phỏt 2% sau thời gian theo dừi trung bỡnh 12,5 năm. Tuy nhiờn tỏc giả chưa nhấn mạnh “khoảng an toàn” cỏch vỏ là bao nhiờu, đặc biệt đối với loại u dễ tỏi phỏt do sự khuyết thiếu vở vào cỏc ổ u vệ tinh vi thể nằm lẫn trong nhu mụ tuyến sỏt khối u chớnh. Tiếp nữa là trường hợp nếu vỏ khối u sỏt với dõy thần kinh mặt nơi phõn chia trong khi tỷ lệ gặp u nằm sỏt dõy thần kinh mặt là 51% (theo McGurk và cộng sự [110] và 98% theo Lizuka và Ishikawa [85]. Cỏc tỏc giả khụng xem nkỹ thuật cắt u ngoài vỏ là kỹ thuật chuẩn mực để ỏp dụng nhưng cũng ghi nhận kỹ thuật này cú hiệu quả như kỹ thuật cắt u kốm toàn bộ thuỳ nụng. Theo Piekarski và cộng sự [129] nghiờn cứu trờn 98 trường hợp cắt u tuyến đa hỡnh bằng kỹ thuật cắt u ngoài vỏ bao thỡ tỷ lệ tỏi phỏt 8,2%