Yếu tốnguy cơ Giá trị
Tăng huyết áp động mạch (0): Khơng; (1): Có
Đái tháo đường (0): Khơng; (1): Có
Rối loạn mỡ máu (0): Khơng; (1): Có
Tăng huyết áp động mạch (THA): Theo Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ xác định THA và phân loại THA như sau.71
Bảng 2.3. Phân loại tăng huyết áp động mạch.
Đặc điểm Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg) Chỉ số huyết áp bình thường < 130 Và < 85 Huyết áp bình thường-cao 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89 THA giai đoạn 1 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99
THA giai đoạn 2 ≥ 160 Và/hoặc ≥100
Rối loạn mỡ máu: Theo Hiệp hội tim mạch học Châu Âu chẩn đốn rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau.72
o Tăng Cholesterol huyết tương: Cholesterol máu > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl).
o Tăng TG (Triglycerid) trong máu: Khi triglyceride máu > 4,5 mmol/l (400 mg/dl).
o Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (< 35 mg/dL).
o Tăng LDL-C (Low Density Lipoprotein Cholesterol): Khi LDL-C máu > 4,1 mmol/l (> 160 mg/dL).
o Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp: Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng 2,26 - 4,5 mmol/l.
Đái tháo đường: Tổ chức Y tế thế giới, Hội đái tháo đường Mỹ và Châu Âu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháođường như sau.73,74
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.73,74
Thơng số Giá trị
Đường máu lúc đói 7,0 mmol/L (126 mg/dL)
Đường máu sau ăn 2 giờ 11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)
Đường máu bất kỳ thời điểm Triệu chứng lâm sàng và
11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)
Hút thuốc lá: Bệnh nhân được xác định yếu tố nguy cơ khi đang sử dụng thuốc lá hoặc đã bỏ thuốc lá nhưng dưới 1 năm.74
2.5.1.3. Biến số vềđặc điểm lâm sàng
Khó thở: Hiệp hội tim mạch học New York (NYHA) phân loại khó thở thành 4 mức độ khác nhau.43
o NYHA I: Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng khơng khó thở khi gắng sức, sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường.
o NYHA II: Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
o NYHA III: Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
o NYHA IV: Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉngơi.
Đau ngực: Phân loại đau ngực theo Hội tim mạch học Canada.75
Bảng 2.5. Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch học Canada.75
Độ Đặc diểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình thường khơng gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
II
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao hơn 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn
2 dãy nhà.
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
Ngất: Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, ngắn và hồi phục hoàn toàn. Theo hội Tim mạch học Châu Âu nguyên nhân gây ngất trong bệnh lý tim mạch bao gồm.76
o Rối loạn nhịp: Nhịp chậm (Rối loạn nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất). Nhịp nhanh (Trên thất và nhanh thất).
o Bệnh cấu trúc: Hẹp van ĐMC, nhồi máu cơ tim cấp/thiếu máu, bệnh cơ tim phì đại…
Sốt: Chẩn đốn khi nhiệt độ cơ thể > 38,3º.77
2.5.1.4. Biến số cận lâm sàng.
Điện tâm đồ: Xác định các rối loạn nhịp trước mổ. Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộđiện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ là các khoảng R-R không đều nhau (Khi dẫn truyền nhĩ thất cịn tốt), khơng cịn dấu hiệu của sóng P, xuất hiện các sóng hoạt động bất thường của tâm nhĩ.78
Các biến số trên siêu âm tim.
Bảng 2.6. Các biến số trên siêu âm tim.
Thông số Phân loại Đơn vị
Số cánh van ĐMC Định lượng (1) Một cánh (2) Hai cánh (3) Ba cánh (4) Bốn cánh
Sùi trên cánh van ĐMC Định tính (0): Khơng; (1): Có Ngun nhân gây bệnh van ĐMC Đính tính
Đường kính thất trái cuối tâm trương Định lượng mm Đường kính trái trái cuối tâm thu Định lượng mm Phân suất tống máu thất trái Định lượng %
o Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC
Tổn thương van hậu thấp đặc trưng bởi dính, vơi hố bắt đầu từ mép van, dẫn đến lỗvan ĐMC có hình tam giác ở thì tâm thu, vơi hóa bắt đầu từ bờ tự do của cánh van.44
Tổn thương van ĐMC do vơi hố thường bắt đầu từ trung tâm của cánh van, mép van ít bị vơi hố nặng, do đó lỗvan ĐMC khi mở ra ở thì tâm thu sẽ có hình sao.45,46
Van ĐMC hai cánh van trên siêu âm chỉ nhìn thấy hai mép van, do đó van ĐMC có hình elip khi mở ra. Thì tâm trương có thể nhìn thấy đường đan ở giữa và mép van thứ ba.44
VNTMNK: Thấy rách, sùi cánh van trên siêu âm và trong khi mổ. o Hình thái tổn thương van ĐMC
Hẹp van ĐMC đơn thuần: Trên siêu âm tim chẩn đoán xác định hẹp van mức độ nặng nhưng khơng có hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ.
ĐMC mức độ nặng nhưng khơng có hẹp van ĐMC đi kèm.
Hẹp hở van ĐMC phối hợp: Những trường hợp bao gồm cả hẹp van ĐMC và hởvan ĐMC đi kèm với nhau mà các thông sốđánh giá trên siêu âm cả hẹp và hởvan ĐMC mức độ vừa trở lên.
o Phân suất tống máu thất trái chia ra các mức độ khác nhau.79
Phân suất tống máu thất trái giảm nặng: LVEF < 30%. Phân suất tống máu thất trái giảm vừa: LVEF 30 - 40%. Phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ: LVEF 40 - 50%. Phân suất tống máu thất trái bình thường: LVEF > 50% o Các biến số chẩn đoán hẹp van ĐMC
Vận tốc tối đa (Vmax): Được định nghĩa là tín hiệu vận tốc cao nhất của dòng máu thu được từ bất kỳ mặt cắt nào.80,81
Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình: Chênh lệch áp lực dịng máu trong tâm thất trái và trong ĐMC lên trong thời kỳ tâm thu.44,80
Diện tích hiệu dụng của van ĐMC: Diện tích tạo thành giữa các cánh van ĐMC thì tâm thu.44
Chẩn đốn mức độ hẹp van ĐMC theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.10
Bảng 2.7. Phân loại hẹp van động mạch chủtheo Hội tim mạch học Hoa Kỳ (AHA 2017).10 Kỳ (AHA 2017).10
Nhẹ Vừa Nặng
Vận tốc tối đa (m/s) < 3 3 - 4 > 4
Chênh áp trung bình (mmHg) < 25 25 - 40 > 40 Diện tích lỗ van (cm²) > 1,5 1,0 - 1,5 < 1,0
o Các biến số chẩn đoán hở van ĐMC
Thể tích dịng hở là thể tích dịng trào ngược trong tâm thất trái qua van
Mức độ Thông số
ĐMC thì tâm trương hoặc tính phân suất dịng hở (Thể tích dịng hở so với thể tích ĐRTT).47
Dòng chảy ngược tâm trương trong ĐMC: Là dấu hiệu đặc hiệu của hở van ĐMC.47
Thời gian giảm bán phần áp lực (PHT- Pressure haft time).47
PHT > 500 m/s: HoC nhẹ; PHT < 200 m/s: HoC nặng. Tỷ lệ đường kính dịng hở chủ so với đường kính ĐRTT.47
Đường kính cổ dịng hở (VC: Vena contracta): Đường kính vị trí nhỏ của dịng hở chủ.47
Hội tụ dịng chảy (PISA) và diện tích dịng hở chủtrong ĐRTT.47
o Chẩn đoán mức độ hở van ĐMC theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.
Bảng 2.8. Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.10 Kỳ.10
Mức độ
Thông số HoC nhẹ HoC vừa HoC nặng
Chụp ĐMC 1+ 2+ 3+
ĐK dòng HoC/ĐK ĐRTT (%) < 25 25 - 65 > 65 Đk cổ dòng hở (mm) < 0,3 0,3 - 0,6 > 0,6 Thể tích dịng HoC (mL/nhát bóp) < 30 30 - 59 > 60
Phân suất HoC (%) < 30 30 - 49 > 50
Diện tích dịng HoC (cm²) < 0,1 0,1 - 0,29 > 0,3
o Thay đổi về huyết động trước và sau mổ theo thời gian theo dõi.
Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II
điểm EuroSCORE II, tính tốn dựa trên tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ…. Sử dụng trang web (http://www.euroscore.org) với các thơng số để tính ra kết quả.
o Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II.82
Nguy cơ thấp: EuroSCORE II 0 - 2%.
Nguy cơ trung bình: EuroSCORE II 2 - 5%. Nguy cơ cao: EuroSCORE II > 5%.
2.5.2. Các biến số trong mổ.
Bảng 2.9. Các biến số trong mổ.
Biến số Phân loại Giá trị
Đường kính vịng van ĐMC Định lượng (mm)
Đo bằng dụng cụ đo van nhân tạo.
Số cánh van tái tạo Định lượng Số cánh van và mép van thấy trong mổ
(1): Một cánh (2): Hai cánh (3): Ba cánh Kích thước các cánh van Định lượng
(mm)
Đo khoảng cách giữa hai mép van.
Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC
Định tính Thời gian sử dụng tuần hoàn
ngoài cơ thể
Định lượng (phút)
Tính từ khi bắt đầu chạy máy tim phổi đến khi ngừng (phút).
Thời gian cặp ĐMC Định lượng
(phút)
Tính từ khi bắt đầu cặp ĐMC đến khi thả cặp ĐMC (phút).
Thất bại kỹ thuật Nhị giá (0): Khơng; (1): Có
xác định trong mổ. Đường kính vịng van ĐMC được gọi là nhỏ khi kích thước đo được trong mổ ≤ 21 mm hoặc tính diện tích hiệu dụng của van nhân tạo thay được ≤ 0,85 cm²/m².83
Thất bại kỹ thuật: Tất cả những trường hợp phải chuyển sang thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo do bất kỳ nguyên nhân nào trong cùng một thì mổ.
Các biến số trên siêu âm tim qua thực quản, siêu âm sau mổ, siêu âm 1 tháng và mỗi 6 tháng khám lại.
Bảng 2.10. Các biến số theo dõi trên siêu âm tim.
Thông số Phân loại Giá trị
Mức độ hở van ĐMC Định lượng (0): Không hở
(I): Hở nhẹ (II): Hở vừa
(III-IV): Hở nhiều Chênh áp tối đa và trung bình Định lượng mmHg
Diện tích van ĐMC Định lượng cm²
Vmax Định lượng m/s
Phân suất tống máu tâm thất trái Định lượng %
2.5.3. Các biến số sau mổ
2.5.3.1.Các biến số tại phòng hồi sức sau mổ
Thời gian thở máy: Thời gian tính từ khi bệnh nhân về phòng hồi sức sau mổ tới khi được rút ống nội khí quản. Định nghĩa thời gian thở máy kéo dài khi bệnh nhân được rút ống nội khí quản sau 24 giờ.84 Đánh giá rút ống nội khí quản được tiến hành theo sơ đồ dưới đây:
Phác đồđánh giá rút nội khí quản trên bệnh nhân sau mổ tim hở.85
Số ngày nằm hồi sức: Thời gian từ khi bệnh nhân mổ xong về phòng hồi sức sau mổ tới khi chuyển ra phòng bệnh.
Tổng lượng máu mất qua dẫn lưu: Số lượng máu mất qua dẫn lưu trung thất, màng phổi (nếu có) từ khi về hồi sức tới khi rút ống dẫn lưu. Chỉđịnh phẫu thuật lại do chảy máu khi lượng máu mất qua dẫn lưu > 500 ml/giờ đầu tiên, > 800 ml/hai giờđầu, > 900 ml/3 giờ, > 1000 ml/4 giờ hoặc > 1200 ml/5 giờ; hoặc chảy máu dữ dội hoặc chảy máu gây chèn ép tim.86
Biến chứng chu phẫu định nghĩa nhưsau (Định nghĩa các biến số về biến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS).87):
o Tỷ lệ tử vong sớm sau mổ: Số bệnh nhân tử vong trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật, trong vòng 30 ngày đầu tiên sau mổ.87
o Tai biến mạch máu não không hồi phục: Tất cả các khiếm khuyết thần kinh bao gồm yếu liệt chi và các dấu hiệu thần kinh khu trú gây ra do thiếu tưới máu não hoặc xuất huyết não khơng hồi phục sau 24 giờ, có thương tổn xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.87
o Suy thận sau mổ: Giảm chức năng thận cấp tính sau mổ, chẩn đốn dựa vào.87
Creatinin tăng 0,5 mg/dl hoặc tăng gấp 3 lần Creatinin gần nhất trước mổ.
Lọc máu hỗ trợ sau mổ.
o Phẫu thuật lại vì bất kỳ lý do gì.87
o Viêm phổi sau mổ: Chẩn đốn khi sau mổ bệnh nhân xuất hiện Sốt > 38,5 độ C, cấy đờm (+), tổn thương nhu mô trên phim X quang ngực.87
o Một số biến chứng chu phẫu khác.
Bảng 2.11. Các thông số biến chứng chu phẫu khác.
Thông số Giá trị
Nhiễm trùng vết mổ, xương ức Nhị giá (0): Khơng; (1): Có Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất phải
đặt máy tạo nhịp
Nhị giá (0): Khơng; (1): Có
Rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ Nhị giá (0): Khơng; (1): Có
Nhiễm trùng vết mổ, xương ức: Chẩn đoán xác định nhiễm trùng vết mổ-xương ức khi có các đặc điểm sau (1): Cấy tổ chức nhiễm trùng hoặc dịch lấy ở vị trí nhiễm trùng (+) và/hoặc (2): Bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng khi mổ lại hoặc xét nghiệm mơ bệnh học và/hoặc (3): Ít nhất một trong các dấu
hiệu như sốt, đau ngực, xương ức mất vững và đi kèm với chảy mủ từ vết mổ, xương ức, siêu âm, cắt lớp vi tính phát hiện ra ổ tụ dịch.88
Rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ: Những trường hợp trước mổ có nhịp cơ bản là nhịp xoang nhưng sau khi mổ được xác định là rung nhĩ qua điện tâm đồ.
2.5.3.2. Các thơng số tại phịng bệnh
Tình trạng vết mổ, xương ức.
Khó thở theo phân loại NYHA.
Đau ngực theo phân loại CCS.
Các thông số trên siêu âm tim.
Thời gian nằm viện sau mổ: Tổng thời gian nằm viện từ khi mổ xong tới khi ra viện (Tại phòng hồi sức và phòng điều trị).
2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật. 2.6.1. Kết quả sớm. 2.6.1. Kết quả sớm.
Kết quả sớm là kết quả được đánh giá trong vòng 30 ngày sau mổ.
Tỷ lệ tử vong sớm: Là tỷ lệ giữasố bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc tử vong trước khi bệnh nhân được xuất viện trong đợt điều trịđầu tiên so với tổng số bệnh nhân được phẫu thuật trong nghiên cứu.
Mức độ hở van ĐMC sau mổ: Đánh giá mức độ hởvan ĐMC nhẹ, hở vừa và hở nặng dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.
Chênh áp qua van ĐMC sau tái tạo: Chênh áp qua van ĐMC tái tạo dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.
Các biến chứng sau mổ.
o Tử vong sớm (< 30 ngày) và tửvong sau đó.
Nguyên nhân tử vong do tim mạch hoặc không do tim mạch. o Mổ lại do chảy máu.
o Thơng khí kéo dài. o Viêm phổi.
o Nhiễm trùng vết mổ, xương ức. o Suy thận sau mổ.
o Mổ lại do biến cốliên quan đến van ĐMC.
Tiêu chuẩn xuất viện là khi siêu âm tim sau mổ tốt, người bệnh tự sinh hoạt, đi lại được, vết mổ khô, sạch, đau sau mổ kiểm soát được bằng thuốc giảm đau uống, đối với người bệnh có rung nhĩ trước hoặc sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc chống đơng kháng vitamin K thì INR cần đạt đích từ 2 - 3.
Tiêu chí đánh giá siêu âm sau mổ trước khi ra viện o Không hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ.
o Chênh áp tối đa qua van ĐMC dưới 20 mmHg, Vmax < 2 m/s.
o Không tràn dịch màng tim hoặc tràn dịch màng tim số lượng ít, chiều dày lớp dịch tối đa < 10 mm và khơng có dấu hiệu chèn ép tim.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ tái khám đều đặn hàng tháng. Thời gian theo dõi tối thiểu đối với mỗi bệnh nhân là 12 tháng. Siêu âm tim kiểm