Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.4. Kết quả trung hạn
3.4.4. Huyết động qua van động mạch chủ tái tạo
3.4.4.1. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạotheo thời gian.
Biểu đồ 3.16. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo.
Nhận xét: Chênh áp tối đa qua van ĐMC sau tái tạo duy trì ổn định trong thời gian theo dõi, với giá trị trung bình < 20 mmHg.
3.4.4.2. Chênh áp trung bình qua van động mạch chủtái tạo.
Biểu đồ 3.17. Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tái tạo.
Nhận xét: Chênh áp trung bình qua van ĐMC của tất cả các bệnh nhân duy trì ổn định < 10 mmHg trong suốt thời gian theo dõi.
3.4.4.3. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo
Biểu đồ 3.18. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo.
Nhận xét: Diện tích hiệu dụng của van ĐMC sau tái tạo duy trì ổn định, trung bình từ 2,3 cm² đến 2,6 cm² trong thời gian theo dõi trung hạn.
3.4.4.4.Vận tốc tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo
Biểu đồ 3.19. Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo
Nhận xét: Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ sau tái tạo duy trì ổn định < 2 m/s trong thời gian theo dõi.
Bảng 3.17. Kết quả huyết động qua van động mạch chủ tái tạo 12 tháng sau mổ(n = 66, loại 03 bệnh nhân tử vong, 01 mổ lại thay van, 02chuyển
thay van).
Tái tạo ba cánh van
(n = 56)
Tái tạo hai cánh van
(n = 7)
Tái tạo một cánh van (n =3 )
Chênh áp tối đa, TB ± ĐLC,
mmHg 16,1 ± 2,2 16,5 ± 2,4 15,1 ± 1,6 Chênh áp trung bình, TB ± ĐLC, mmHg 7,3 ± 1,6 7,7 ± 1,1 7,6 ± 1,3 Diện tích van ĐMC, TB ± ĐLC, cm² 2,4 ± 0,2 2,4 ± 0,2 2,5 ± 0,2 Vận tốc tối đa, TB ± ĐLC, m/s 1,8 ± 0,2 1,9 ± 0,2 1,8 ± 0,2 (TB: Giá trị trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn giữa các giá trị)
Số cánh van tái tạo Biến sốđánh giá
Nhận xét: Khơng có sự khác biệt về huyết động học của dòng máu qua van ĐMC tái tạo giữa ba nhóm bệnh nhân được tái tạo cả ba cánh van, tái tạo hai cánh van hoặc tái tạo một cánh van.
Bảng 3.18. Kết quả huyết động của nhóm bệnh nhân có vịng van động mạch chủ nhỏ (n = 28). Sau mổ 1 tháng (n = 28) Sau mổ 12 tháng (n = 27)
Chênh áp tối đa, TB ± ĐLC, mmHg 17,1 ± 1,7 16,8 ± 2 Chênh áp trung bình, TB ± ĐLC,
mmHg
7,8 ± 1,1 7,7 ± 1,4
Diện tích van ĐMC, TB ± ĐLC, cm² 2,3 ± 0,2 2,5 ± 0,2 Vận tốc tối đa, TB ± ĐLC, m/s 1,9 ± 0,2 1,8 ± 0,1
3.4.5. Thay đổi về phân suất tống máu tâm thất tráivà kích thước buồng thất trái.
Bảng 3.19. Phân suất tống máu tâm thất trái (Nhóm 1: LVEF trước mổ
< 50%; Nhóm 2: LVEF trước mổ > 50%). Trước mổ TB ± ĐLC, % 1 tháng sau mổ TB ± ĐLC, % 12 tháng sau mổ TB ± ĐLC, % Nhóm 1, (n = 13) p = 0,02 42,7 ± 4,9 45,1 ± 9,2 50,5 ± 5,9 Nhóm 2, (n = 59) 64,7 ± 7,8 58,9 ± 3,4 59,3 ± 3,7
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu trước mổ thấp (LVEF < 50%) sau mổ 12 tháng kết quả có cải thiện rõ rệt so với trước mổ. Nhóm phân suất tống máu bình thường trước mổ có phân suất tống máu được bảo tồn.
Thời gian theo dõi Biến sốđánh giá
Thời gian Bệnh nhân
Bảng 3.20.Kích thước thất trái ở nhóm hở van động mạch chủ (n = 20).Trước mổ Trước mổ TB ± ĐLC, mm 1 tháng sau mổ TB ± ĐLC, mm Trung hạn TB ± ĐLC, mm
Cuối tâm thu p < 0,0001
44,1 ± 5,8 40,3 ± 4,7 37,5 ± 5,0 Cuối tâm trương p < 0,0001 p = 0,01
66,5 ± 7,7 58,5 ± 6,1 52,3 ± 5,3 Nhận xét: Đối với nhóm hở van ĐMC sau mổ đường kính cuối tâm thu thất trái giảm khi so sánh ngay sau mổ và theo dõi trung hạn sau mổ (p < 0,001), đường kính cuối tâm trương thất trái giảm ngay sau mổ 1 tháng và sau mổ trung hạn.
3.4.6. Các biến chứng xảy ra trong thời gian theo dõi trung hạn.
Biểu đồ 3.20. Biểu đồ Kaplan- Meier thể hiện tỷ lệ xảy racác biến chứng trong thời gian theo dõi trung hạn.
Thời gian Đường kính
Nhận xét: Các biến chứng xuất hiện trong thời gian theo dõi trung hạn bao gồm tử vong (03 bệnh nhân), mổ lại (02 bệnh nhân), hở van ĐMC tái tạo (03 bệnh nhântrong số đó 02 bệnh nhân cần mổ lại).
3.4.7. Các yếu tố tương quan với tỷ lệ tử vong và các biến chứng trung hạn
Bảng 3.21. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố liên quan đến các biến chứng tới trung hạn (n = 72).
Biến chứng trung hạn OR [IC95%] P Có (n = 5) Khơng (n = 67) Tuổi, TB ± ĐLC, năm 56,1 ± 11,1 52,8 ± 13,9 1 [0,99; 1,01] 0,42 BMI, TB ± ĐLC 23,7 ± 2,7 22 ± 2,9 1,02 [0,99; 1,04] 0,19 Tăng huyết áp, n (%) Có (n = 34) 4 (11,8) 30 (88,2) 1,1 [0,94; 1,29] 0,24 Không (n = 38) 1 (2,6) 37 (97,4) REF REF
Đái tháo đường,n (%)
Có (n = 2) 0 (0) 2 (100) 0,9 [0,49; 1,67] 0,74 Không (n = 70) 5 (91,4) 65 (8,6) REF REF
Rối loạn mỡ máu, n(%)
Có (n = 4) 0 (0) 4 (100) 0,98 [0,71; 1,35] 0,53 Không (n = 68) 5 (7,1) 63 (92,9) REF REF
Hút thuốc lá, n(%)
Có (n = 37) 2 (5,4) 35 (94,6) 1,02 [0,88; 1,17] 0,83 Không (n = 35) 3 (8,6) 32 (91,4) REF REF
Khó thở n(%)
NYHA I (n = 3) 1 (33,3) 2 (66,7) 0,71 [0,46; 1,11] 0,14 NYHA II (n = 26) 1 (3,8) 25 (96,2) 0,68 [0,4; 1,14] 0,15 NYHA III (n = 37) 2 (5,4) 35 (94,6) 0,88 [0,57; 1,36] 0,57 NYHA IV (n = 6) 1 (16,7) 5 (83,3) 0,8 [0,47; 1,37] 0,42
Đau ngực, n(%) CCS I (n = 27) 1 (2,9) 26 (87,1) 1 [0,71; 1,42] 0,42 CCS II (n = 30) 3 (10) 27 (90) 1 [0,83; 1,31] 0,72 CCS III (n = 13) 1 (33,3) 2 (66,7) 1 [0,73; 1,32] 0,9 CCS IV (n = 2) 0 (0) 2 (100) 0,75 [0,41; 1,33] 0,34 EuroScore II, TB [IQR], % 1,4 [0,6; 2,3] 1,2 [0,6; 4,4] 1 [0,9; 1,01] 0,95
Hình thái thương tổn van ĐMC, n(%)
Hẹp van, (n = 30) 1 (3,3) 29 (96,7) 0,91 [0,79; 1.17] 0,23 Hở van, (n = 20) 3 (15) 17 (75) 0,99 [0,84; 1.17] 0,93
Phân suất tống máu thất trái, n(%)
LVEF < 50%,(n = 13) 1 (7,8) 12 (92,2) 1[1; 1,06] 0,91 LVEF > 50%,(n = 59) 4 (6,8) 55 (93,2) REF REF
Thời gian cặp ĐMC,
TB ± ĐLC, phút 99 ± 6,8 108,4 ± 16,7 1 [0,99; 1,01] 0,54
Thời gian chạy máy,
TB ± ĐLC, phút 125,6 ± 10,1 142,6 ± 35,2 1 [0,99; 1,01] 0,47
Thời gian thở máy, giờ, n(%)
≤ 24 giờ, (n = 64) 4 (6,3) 61 (93,7) REF REF > 24 giờ, (n = 8) 1 (12,5) 7 (87,5) 1 [1; 1,01] 0,002
Nhận xét: Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy thời gian thở máy kéo dài sau mổ làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng và tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn.
3.4.8. Triệu chứng lâm sàng trước mổ và sau mổ khi theo dõi trung hạn.
Bảng 3.22. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau mổ
Trước mổ (n = 72) 12 tháng sau mổ (n = 66) Khó thở (NYHA) NYHA I, n (%) 3 (4,2) 46 (69,7) NYHA II, n (%) 26 (36,1) 18 (27,4) NYHA III, n (%) 37 (51,4) 2 (2,9) NYHA IV, n (%) 6 (8,3) 0 (0) Đau ngực (CCS) CCS I, n (%) 27 (37,5) 51 (77,3) CCS II, n (%) 30 (41,7) 15 (22,7) CCS III, n (%) 13 (18,1) 0 (0) CCS IV 2 (2,7) 0 (0)
Nhận xét: Các triệu chứng khó thở và đau ngực đều cải thiện trước mổ so với sau mổ.
Thời gian Triệu chứng
Chương 4. BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Dựa trên kết quả nghiên cứu của 72 trường hợp bệnh van ĐMC đơn thuần được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki từ tháng 6 năm 2017 đến hết tháng 12 năm 2019 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E, chúng tơi có một số bàn luận về các đặc điểm bệnh lý, chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật thực hiện, kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn được trình bày như sau:
4.1.Đặc điểm bệnh lý van động mạch chủ. 4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể. 4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể.
Bảng 4.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể trong các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng phương pháp Ozaki
Tuổi Nam/nữ Chỉ số khối cơ thể
Ozaki và cs (n = 850).18 71 1/1 X
Krane và cs (n = 103).63 54 2/1 26,9
Oliver và cs (n = 30).64 66 2/1 26,2
Lida và cs (n = 36).90 55 2,6/1 x
Chúng tôi (n = 72) 53 3/1 22.1
Tuổi trung bình mắc bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 53 tuổi [Biểu đồ 3.2], đây là độ tuổi còn khá trẻ, thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả ở Châu Âu và Nhật Bản (Oliver và cs, Thuỵ sỹ, độ tuổi trung bình là 66).64 Ozaki và cs, Nhật Bản, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 71 tuổi).18 Nguyên nhân khác nhau với các tác giả Châu Âu và Nhật
Thông số Tác giả
Bản là do tại các nước phát triển, bệnh van ĐMC thường gặp do thoái hoá, vơi hố xảy ra ở người già. Còn tại Việt Nam, tỷ lệ tổn thương van hậu thấp, nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao, do đó, độ tuổi mắc bệnh thường thấp hơn tại các nước phát triển. Tác giả Krane và cs tại Đức, chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 54 tuổi.63 Lida và cs, báo cáo độ tuổi trung bình phẫu thuật tái tạo van ĐMC là 55 tuổi với 36 bệnh nhân có bệnh van ĐMC đơn thuần.90 Như vậy, có thể thấy phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki cũng đã được chỉ định cả với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Việc lựa chọn độ tuổi để áp dụng phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki nên được ưu tiên với những nhóm bệnh nhân trẻ trong độ tuổi sinh đẻ, bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa, khơng có điều kiện sử dụng cũng như theo dõi định kỳ thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 3/1 [Biểu đồ 3.1]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của T.H. Tuấn và cs trên 154 bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC tại Bệnh viện tim Hà Nội cũng là 3/1.91 Các tác giả khác như Oliver và cs, Krane và cs, tỷ lệ mắc bệnh van ĐMC ở nam giới cao hơn nữ giới.63,64 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu, báo cáo ghi nhận bệnh van ĐMC thường gặp ở nam giới.4,7
Kết quả của chúng tơi, số bệnh nhân có BMI bình thường chiếm đa số với 56 bệnh nhân, chiếm 77.8% [Biểu đồ 3.3]; Khi phân tích logistic hồi quy đa biến chúng tôi không nhận thấy sự ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê của chỉ số khối cơ thể tới thời gian thở máy cũng như là các biến chứng chu phẫu và biến chứng trung hạn [Bảng 3.12 và Bảng 3.16]. Tuy nhiên, một số tác giả khác nhận thấy các bệnh nhân nhẹ cân (BMI < 18,5) hay thừa cân (BMI > 25) đều ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Engelman và cs, đánh giá ảnh hưởng của BMI và albumin máu lên tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu
thuật tim, các tác giả ghi nhận BMI < 20 và nồng độ albumin thấp hơn 25 g/dL là các yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sau mổ (p < 0,0005). Tỉ lệ tử vong cao nhất thuộc nhóm BMI thấp có kèm albumin thấp. Các yếu tố này cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài và nằm hồi sức kéo dài.92
Ngược lại, BMI > 30 làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, suy thận. Về mặt kĩ thuật, béo phì cũng ảnh hưởng tới việc tiếp cận và thao tác khó khăn hơn so với những trường hợp BMI trong giới hạn bình thường.92
Sự khác nhau giữa chúng tơi và các tác giả này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cịn hạn chế, các biến chứng xảy ra ít và ngẫu nhiên do đó đánh giá chưa đưa ra được sự khác biệt về ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể với kết quả phẫu thuật. Vì vậy, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân BMI thấp trước phẫu thuật tim là cần thiết nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật cóý nghĩa thống kê.93
4.1.2. Các yếu tốnguy cơ bệnh lý tim mạch.
Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
THA ĐTĐ Rối loạn mỡ máu Hút thuốc lá Bouhout và cs (n = 450).94 38 % 13 % 32 % 29 % Krane và cs (n = 103).63 53,4 % 11,6 % 13 % 33% Oliver và cs (n = 30).64 56,7 % 10 % 36,7 % 23,3% Chúng tôi (n = 72) 47,2 % 1,4 % 5,6 % 51,4 %
Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ hút thuốc lá thường gặp nhất chiếm 51,4% số bệnh nhân, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch thường gặp thứ hai chiếm 47,2%, sau đó là rốiloạn mỡ máu chiếm 5,6% [Bảng 3.2]. Trong nghiên cứu của các tác giả tại Châu Âu như Oliver hoặc Krane, các bệnh lý ảnh hưởng chuyển hóa như tăng huyết áp, rối
Thơng số Tác giả
loạn mỡ máu chiếm tỉ lệ cao.64,63 Sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân của chúng tôi so với các tác giả Châu Âu có thể do chế độ sinh hoạt ăn uống, và tỷ lệ béo phì cao tại Châu Âu, xu hướng bệnh tật tại các nước phát triển là các bệnh chuyển hoá như THA, ĐTĐ. Theo Stewart và cs, cơ chế gây bệnh van ĐMC của các yếu tố THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu cũng giống như cơ chế gây xơ vữa mạch máu.95
Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này như sau:
- THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu: Làm tăng tỉ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật, trong đó có tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim cấp, suy thận....96,97
- Tiền sử hút thuốc dẫn tới khả năng mắc các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra xẹp phổi, tăng nguy cơ thở máy kéo dài và viêm phổi sau mổ.
- Rung nhĩ trước mổcũnglà yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật.98
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có tỉ lệ các bệnh lý đi kèm tương đối thấp. Chúng tôi khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ với các biến chứng chu phẫu cũng như trung hạn của bệnh nhân trong nghiên cứu [Bảng 3.12, Bảng 3.16, Bảng 3.18]. Tỉ lệ rung nhĩ trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,8% [Biểu đồ 3.4] là thấp hơn so với tác giả Bouhout (31%)94, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Krane và cs là 3,9%,63 sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân bệnh van ĐMC đơn thuần do đó tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn các tác giả khác bao gồm cả những bệnh lý khác đi kèm như bệnh mạch vành, bệnh van hai lá… do đó, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA
Bảng 4.3. Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Krane và cs (n = 103).63 NA NA 76,7 % Koechlin và cs (n = 35).99 20% 40% 37% 3% Bouhout và cs (n = 450).94 NA NA 40% 3% Pieri và cs (n = 7313).100 2,6% 40,9% 52,8% 3,8% T. H.Tuấn và cs (n = 154).91 7,8% 67,5% 22,7% 2% Chúng tôi (n = 72) 4,2% 36,1% 51,4% 8,3%
Trong nghiên cứu của chúng tơi, khó thở là triệu chứng thường gặp, chiếm 95,8% các trường hợp, trong đó chủ yếu là mức độ khó thở nhẹ và vừa [Bảng 3.3]. Kết quả nghiên cứu của T. H. Tuấn và cs trên 154 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC tại viện Tim Hà Nội có tỷ lệ triệu chứng khó thở là 92,2% số trường hợp,91 nghiên cứu của Pieri và cs trên 7313 bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC thì tỷ lệ là 97,4% số trường hợp có triệu chứng khó thở,100 nghiên cứu của Koechlin và cs trên 35 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC là 80% số trường hợp có khó thở trước mổ.99 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu về bệnh van ĐMC, khó thở gặp trong hơn 90% các trường hợp.1,5 Tỷ lệ khó thở mức độ NYHA III và IV trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,7% [Bảng 3.3], kết quả này tương đương trong nghiên cứu của Pieri và cs là 56,6%, và thấp hơn so với nghiên cứu Krane và cs tỷ lệ này là 76,7%.63 Điều này có thể giải thích do nhóm nghiên cứu của Krane và cs, có độ tuổi trung bình giống như của chúng tôi (54 tuổi và 53 tuổi) nhưng trong số các bệnh nhân của nhóm tác
Khó thở Tác giả
giả này có 8,8% số bệnh nhân có các tổn thương khác (Mạch vành, van hai lá) đi kèm với van ĐMC, trong khi nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉ là bệnh van ĐMC đơn thuần. Kết quả sau mổ triệu chứng khó thở cải thiện rõ rệt ở tất cả các bệnh nhân khi theo dõi 12 tháng sau mổ [Bảng 3.22].
Triệu chứng đau ngực.
Trong nghiên cứu của chúng tơi 62,5% số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực với các mức độ khác nhau. Trong đó, đau ngực nhẹ và vừa chiếm phần lớn CCS II là 41,7% và CCS III là 18,1% [Bảng 3.3]. Theo tác giả Koechlin và cs, trong số 35 bệnh nhân có bệnh van ĐMC đơn thuần tỷ lệ bệnh nhân đau