Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Các quy trình kỹ thuật tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E
2.4.2. Quy trình phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
Gây mê
o Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, có độn toan dưới hai bả vai và lưng, hai tay xuôi theo chiều dài áp sát vào cơ thể.
o Gây mê qua ống nội khí quản.
o Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch trung ương từ tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc trái (Ưu tiên bên phải), ĐM để theo dõi huyết áp ĐM xâm lấn liên tục, đặt sonde tiểu, đặt sonde nhiệt độ theo dõi nhiệt độ thực quản và nhiệt độ trực tràng.
o Đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản, tiến hành đánh giá thương tổn van, ghi nhận tất cả các thông số nghiên cứu trên siêu âm tim qua thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật.
Các bước tiến hành phẫu thuật
o Sát trùng bằng dung dịch Povidine 10%, phía trên sát trùng tới cằm, hai bên sát trùng tới đường nách trước, phía dưới sát trùng tới đầu gối hai bên. Trải toan vơ trùng bộc lộ tồn bộ diện đã sát trùng.
o Rạch da đường giữa xương ức vị trí bắt đầu từ dưới hõm ức 1 cm kéo dài xuống tới vị trí ngang mức mũi kiếm xương ức, cắt từng lớp cân cơ, xác định đường cưa xương ức là đường nằm chính giữa các khoang liên sườn hai bên, mở dọc xương ức, cầm máu bề mặt xương ức bằng sáp sọ, cầm máu màng xương phía trên và dưới xương ức bằng dao điện, đặt dụng cụ mở xương ức.
o Cắt và xử lý MNT.
Phẫu tích MNT với tổ chức mỡ phía trước và màng phổi hai bên bằng dao siêu âm, cần tránh không đi quá sát vào màng tim vì có thể gây thương tổn mơ, mở MNT bắt đầu từ vị trí dưới cùng bên phải sát với cơ hoành, khâu treo MNT bằng chỉ Vicryl 3/0, cắt MNT từ phải sang trái song
song với cơ hồnh, khi cắt hai bờ phía bên phải và trái cần chú ý tới thần kinh hoành hai bên, khi cắt dùng dao siêu âm hoặc kéo, không sử dụng dao điện để cắt MNT vì có thể gây bỏng tổ chức, cắt MNT với kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. (Hình 2.8A)
Khâu căng MNT trên tấm cố định bằng chỉ Vicryl 3/0, cần chú ý không để MNT bị trùng hoặc gấp nếp. Làm sạch các tổ chức mỡ bám trên bề mặt MNT, cần chú ý tránh làm rách MNT khi phẫu tích (Hình 2.8B).
Ngâm MNT trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% trong vịng 10 phút (Hình 2.8C)
Rửa MNT bằng nước muối sinh lý 6 phút/lần x 3 lần (Hình 2.8D).
Hình 2.8. Quy trình lấy và xử lý màng ngồi tim. A: Phẫu tích màng ngồi tim bằng dao siêu âm. B: Cắt màng ngoài tim kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. C: tim bằng dao siêu âm. B: Cắt màng ngồi tim kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. C:
Ngâm màng ngoài tim trong dung dịch glutaraldehyde 0,6%. D: Rửa bằng
nước muối sinh lý 0,9%.
o Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:
Heparin toàn thân với liều 3 mg/kg cân nặng qua đường tĩnh mạch trung tâm. Kiểm tra thời gian kích hoạt cục máu đơng (ACT), nếu ACT > 450 giây có thể sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
Khâu hình túi ĐMC lên vị trí dưới chân ĐM thân cánh tay đầu 1cm, đặt ống động mạch ở ĐMC lên.
Khâu hình túi vị trí tiểu nhĩ phải, đặt một ống tĩnh mạch vào vị trí của tiểu nhĩ phải đi qua nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới.
Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chạy máy tim phổi nhân tạo. Đặt kim gốc ĐMC vị trí dưới chỗ đặt ống ĐMC lên, đặt đường hút tim trái từ chân tĩnh mạch phổi trên trái vào nhĩ trái qua van hai lá xuống thất trái.
Cặp ĐMC lên, truyền dung dịch bảo vệ cơ tim (Dung dịch Custodiol HTK) qua gốc ĐMC hoặc trực tiếp qua hai lỗ ĐMV trong trường hợp hở van ĐMC mức độ vừa trở lên.
o Xử lý thương tổn van ĐMC
Mở ĐMC lên phía trên gốc ĐMV phải 1,5 cm, khi mở thì mở theo chu vi nhằm tránh làm biến dạng xoang Valsalva (Hình 2.9A). Dùng 3 mũi chỉ premilene 4/0 khâu treo thành ĐMC để bộc lộvan ĐMC.
Đánh giá hình thái giải phẫu của van ĐMC, thương tổn van, nguyên nhân gây bệnh van ĐMC. Đối với những trường hợp bất thường van ĐMC hai cánh van, tuỳ thuộc vào khiểu hình và kích thước các cánh van để quyết định tái tạo lại 2 cánh van hay 3 cánh van:
o 2 cánh van loại 0, kích thước tương đồng thì tiến hành tái tạo lại kiểu hình hai cánh van.
o 2 cánh van loại I thì tiến hành tái tạo lại khiểu hình 3 cánh van trên 3 mép van tự nhiên.
Cắt bỏ các cánh van ĐMC và lấy bỏ tổ chức vôi nếu có, chú ý cần tránh các mảnh vôi chui vào lỗĐMV hoặc di chuyển lên gây tắc mạch sau khi
thả ĐMC (Hình 2.9B).
Đo kích thước vịng van bằng dụng cụ đo van nhân tạo, đo khoảng cách giữa hai mép van liền kề bằng bộ dụng cụ đo theo phương pháp Ozaki, khoảng cách này là kích thước tương ứng của các cánh van mới bằng MNT tự thân (Hình 2.9C), chiều cao của các cánh van sẽ tương ứng từ điểm thấp nhất của vòng van tới ngang mức chỗ nối xoang ống.
Vẽ các cánh van mới bằng MNT tự thân theo khn sẵn có, đánh dấu các điểm sẽ khâu tương ứng trên các cánh van (Hình 2.10).
Cắt các cánh van bằng MNT theo hình vẽ, chú ý không cắt vào các đường vẽ (Hình 2.10 A,B).
Khâu lại các cánh van vào vị trí vịng van tương ứng bằng chỉ premilene 4/0 kim 17 mm. Vị trí khâu sẽ bắt đầu ở chính giữa cánh van và vòng van tương ứng đi sang hai bên. Bắt đầu từ vòng van cánh vành phải, sau đó là cánh vành trái và kết thúc ở cánh không vành. Với hai cánh van liền kề tại vị trí mép van sẽ được khâu dựng vào nhau bằng chỉ premilene 4/0 có miếng đệm. Cần chú ý khi khâu để mặt nhẵn của MNT quay về phía thất trái (Hình 2.10 A,B).
Kiểm tra diện áp của các cánh van, bơm rửa van.
o Đóng ĐMC bằng chỉ premilene 4/0 kim 17, khâu theo kỹ thuật hai lượt, lượt đầu là khâu chữ U, lượt sau là khâu vắt hai bên mép ĐMC.
o Đầy tim, bóp bóng, đuổi khí, tư thế hạ đầu thấp, thả cặp ĐMC.
o Khi tim đã đập tốt trở lại, ngừng máy tim phổi nhân tạo. Siêu âm Doppler tim qua thực quản kiểm tra van ĐMC (Mức độ hở van, nguyên nhân gây hở van (Nếu có), diện tích mở van, chênh áp qua van, LVEF).
o Nếu các thông số trên siêu âm tim qua thực quản tốt (Van ĐMC không hở hoặc hở nhẹ, van không hẹp, chênh áp qua van trong giới hạn sinh lý), tiến hành ngừng máy tim phổi nhân tạo, trung hoà protamine theo tỷ lệ 1/1 với
Heparin rút ống động mạch, tĩnh mạch.
o Đặt dẫn lưu, kéo màng phổi hai bên che ĐMC và mặt trước thất phải. Trong trường hợp không sử dụng được màng phổi có thể dùng miếng vá nhân tạo đểche ĐMC.
o Đóng xương ức bằng chỉ thép. o Đóng ngực theo lớp giải phẫu.
Hình 2.9. A: Đánh dấu vị trí mở động mạchc hủ. B: Cắt bỏvan ĐMC và lấy
vơi. C: Đo kích thước các cánh van (Khoảng cách giữa 2 mép van). (Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)
Hình 2.10. Quy trình tạo các cánh van bằng màng ngoài tim. A: Vẽ và
đánh dấu các vị trí khâu trên các cánh van. B: Cắt các cánh van. (Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)
Hình 2.11. Khâu các cánh van bằng màng ngồi tim vào vịng van động mạch chủ.
(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)
2.5.Định nghĩa các biến số nghiên cứu. 2.5.1. Các biến sốtrước mổ.