Số chết do mọi nguyên nhân trong năm
Tỷ lệ chết chung (thô) = x 100.000 Tổng số quần thể vào giữa năm
Số người ở độ tuổi nhất định chết trong năm
Tỷ lệ chết theo tuổi = x 100.000 Tổng số người ở độ tuổi đó vào giữa năm
Số chết do một nguyên nhân nhất định
Tỷ lệ chết theo nguyên nhân = x 100.000
Số chết do mọi nguyên nhân
Số chết do một nguyên nhân nhất định
Tỷ lệ chết riêng phần = x 100.000 Số chết do mọi nguyên nhân
VIII. CÁC TỶ LỆ VÀ CHỈ SỐ KHÁC
Để có thể đánh giá được tình trạng sức khỏe của một quần thể, cần phải sử dụng tới một số tỷ lệ và chỉ số khác nữa, được cung cấp từ các nguồn khác nhau; có thể từ ngành y tế (của các chuyên khoa khác), và các ngành khác. Có thể kể vài tỷ lệ, chỉ số sau đây:
- Tỷ lệ sinh, tỷ lệ khả năng sinh đẻ, tuổi thọ của một lớp tuổi, tháp tuổi ... được cung cấp bởi ngành Dân số học.
- Chỉ số nghỉ việc (vắng mặt), được cung cấp của các ngành kinh tế.
- Tỷ lệ chết liên quan tới mang thai và sinh đẻ, tỷ lệ sinh thiếu tháng, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng, cân nặng trung bình lúc sinh... cung cấp bởi Nhi khoa, Sản khoa...
- Chỉ số C.A.O. của Nha khoa.
- Hy vọng sống: là số năm trung bình có thể sống tiếp của một người đã sống tới một tuổi nào đó; với điều kiện là chấp nhận tỷ lệ chết ổn định. Đây là chỉ số tổng hợp dùng đo lường tình trạng sức khỏe chung của một quần thể. xem ví dụ ở bảng 2. 3.
Bảng 2.3: Hy vọng sống ở vài độ tuổi của một số nước (WHO 1989)
20
Khi sinh 65,0 68,3 71,6 75,8
45 tuổi 25,3 27,3 30,4 32,9
65 tuổi 11,7 12,6 15,0 16,2
IX. YẾU TỐ NHIỄU
Từ “nhiễu” nhằm nói đến tác động của một biến số ngoại lai mà nó giải thích một phần hay toàn bộ mối liên kết rõ ràng giữa tác nhân phơi nhiễm và bệnh tật.
Nhiễu là một sự sai lệch trong phương pháp ước tính sự tác động do có sự hịa lẫn về tác động của yếu tố nghiên cứu với tác động của yếu tố nguy cơ khác. Yếu tố nguy cơ này được gọi là yếu tố nhiễu (confounding factor)
NGUYÊN NHÂN HẬU QUẢ (biến độc lập) (biến phụ thuộc)
CÁC YẾU TỐ KHÁC (yếu tố nhiễu)
Xác định yếu tố nhiễu
1. Yếu tố nhiễu là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh đó;
2. Nó phối hợp với yếu tố phơi nhiễm được quan tâm (trong nhóm khơng bị bệnh); 3. Yếu tố nhiễu không phải là một bước trung gian giữa sự phơi nhiễm và bệnh tật.
X. KIỂM SOÁT YẾU TỐ NHIÊŨ
Có nhiều phương pháp kiểm sốt yếu tố nhiễu, có thể khi thiết kế nghiên cứu, có thể khi xử lý, phân tích số liệu.
Trong giai đoạn thiết kế nghiên cứu có 3 phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu: - Ngẫu nhiên;
- Thu hẹp quần thể nghiên cứu - Kết đôi
Trong giai đoạn xử lý phân tích số liệu có 2 phương pháp: - Phân tầng
- Chuẩn hóa.
Phương pháp ngẫu nhiên chỉ áp dụng trong các nghiên cứu thực nghiệm, là phương
pháp tối ưu nhằm làm cho yếu tố nhiễu tiềm ẩn trong nghiên cứu phân phối coi như là như nhau trong các nhóm so sánh; nhưng cần phải có cở mẫu đủ lớn để tránh nguy cơ do may rủi gây nên một sự phân phối không như nhau những yếu tố này trong các nhóm so sánh. Chính ngẫu nhiên đã loại bỏ nguy cơ một sự kết hợp giữa các yếu tố tiềm ẩn và sự phơi nhiễm nghiên cứu.
Thu hẹp quần thể nghiên cứu là giới hạn nghiên cứu chỉ ở những đối tượng có những đặc tính nhất định. Ví dụ, nếu như muốn nghiên cứu ảnh hưởng của uống cafe đối với bệnh
21
mạch vành thì chỉ nghiên cứu trên những người không hút thuốc lá; làm như vậy là loại bỏ yếu tố nhiễu tiềm ẩn do hút thuốc lá gây nên.
Kết đôi là phương pháp rất hay được sử dụng để kiểm soát yếu tố nhiễu tiềm ẩn trong
nghiên cứu. Khi thiết kế, chọn các đối tượng vào nghiên cứu sao cho các yếu tố nhiễu tiềm ẩn phân bố như nhau trong các nhóm so sánh. Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh chứng nhằm tìm mối liên quan giữa hoạt động thể lực và bệnh mạch vành, người ta ghép cặp cho mỗi một trường hợp bị bệnh một người làm chứng có cùng tuổi và cùng giới để tuổi và giới khơng cịn là yếu tố nhiễu nữa. Phương pháp kết đôi này được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu bệnh chứng để kiểm sốt yếu tố nhiễu. Nhưng khi chọn nhóm chứng mà đưa ra đồng thời qua nhiều yếu tố mà mỗi yếu tố với nhiều tiêu chuẩn nghiêm ngặt, khi đó gọi là quá kết đơi.
Phân tầng là phương pháp kiểm sốt yếu tố nhiễu khi xử lý, phân tích số liệu, thường
được sử dụng trong các nghiên cứu có quy mô rộng. Phương pháp này là đo lường sự kết hợp chỉ trong một nhóm đối tượng đồng nhất về yếu tố nhiễu tiềm ẩn. Nếu tuổi là một yếu tố nhiễu thì đo lường sự kết hợp chỉ trong một lớp tuổi nhất định, ví dụ 1 lớp 10 tuổi chẳng hạn. Nếu giới hoặc dân tộc là yếu tố nhiễu thì đo lường sự kết hợp được chia ra riêng ở đàn ông, ở đàn bà và ở mỗi nhóm dân tộc khác nhau; sau đó dùng tốn để tập hợp sự kết hợp từng phần đó thành sự kết hợp tập thể.
Phân tầng là phương pháp đơn giãn, dễ thực hiện nhưng bị hạn chế bởi quy mơ nghiên cứu (có thể cỡ mẫu khơng đủ lớn để phân tầng), và khơng cho phép kiểm sốt đồng thời nhiều yếu tố nhiễu, trong khi điều này lại hay xãy ra.
Chuẩn hóa là phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu rất tốt, hay được sử dụng, tiến hành
khi được xử lý, phân tích số liệu, nhất là chuẩn hóa các tỷ lệ trước khi so sánh. Dùng phương pháp này có thể kiểm sốt cùng một lúc nhiều yếu tố nhiễu, sau đó tính được độ mạnh của sự kết hợp.
C. HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC a. Nội dung:
Trình chiếu Powerpoint
Đặt vấn đề, trao đổi
b. Sau khi học xong lý thuyết sv vận dụng trả lời câu hỏi lượng giá để hệ thống hóa lại kiến thức bài.
D. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Sơn, Dịch tễ học, 2010, Bộ Y tế, NXB Giáo dục Việt Nam. 2. Giáo trình dịch tễ học cơ sở, 2009, Đại học Y Dược Huế, Nxb Giáo dục. 3. Phương pháp nghiên cứu sức khỏe cộng đồng, 2011, Nxb Đại học Huế.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Tỷ lệ =
A. [a/ (a+b)] 100; B. [a/ (a+b)] 1000; C. [a/ (a+b)] 10n;
22 D. a/b Câu 2: Tỷ suất = A. [a/ (a+b)] 100; B. [a/ (a+b)] 1000; C. [a/ (a+b)] 10n; D. a/b Câu 3: Tỷ lệ hiện mắc = A. Số hiện mắc 10n Tổng số quần thể có nguy cơ
B. Số hiện mắc 100
Tổng số quần thể có nguy cơ
C. Số hiện mắc 1000
Tổng số quần thể có nguy cơ
D. Số mới mắc 100
Tổng số quần thể có nguy cơ
Câu 4: Tỷ lệ mới mắc =
A. Số mới mắc 10n
Tổng số quần thể có nguy cơ giữa thời kì nghiên cứu
B. Số mới mắc 100
Tổng số quần thể có nguy cơ giữa thời kì nghiên cứu
C. Số mới mắc 1000
Tổng số quần thể có nguy cơ giữa thời kì nghiên cứu
D. Số hiện mắc 100
Tổng số quần thể có nguy cơ giữa thời kì nghiên cứu
Câu 5: Để có được tỷ lệ mới mắc phải tiến hành:
A. Điều tra dọc; B. Điều tra ngang;
C. Nghiên cứu bệnh chứng;
D. Nghiên cứu thực nghiệm ngẫu nhiên ; E. Nghiên cứu thử nghiệm trên cộng đồng .
Câu 6: Với một bệnh có thời gian phát triển trung bình tương đối ổn định thì:
A. P = I D; B. D = P I; C. P = I /D; D. I = P D;
Câu 7: Với một bệnh có sự tiến triển tương đối ổn định, có thể dẫn tới một tỷ lệ nhất
định về số điều trị khỏi, số mãn tính, số chết , thì có sự tương quan giữa tỷ lệ chết (M), tỷ lệ mới mắc (I) , tỷ lệ tử vong (L) thể hiện bằng công thức:
A. I = L / M. B. L = M I;
23 C. I = M / L;
D. I = M L;
Câu 8: Kết quả của một nghiên cứu ngang là:
A. Số mới mắc, tỷ lệ hiện mắc; B. Số hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, C. Số hiện mắc, tỷ lệ hiện mắc; D. Số mới mắc, tỷ lệ mới mắc;
Câu 9: Một quần thể 500 người (260 đàn ơng và 240 đàn bà) có 5 người (3 đàn ông và 2
đàn bà) cao huyết áp, số cịn lại có huyết áp bình thường. Tỷ lệ cao huyết áp của quần thể đó là:
A. (5/500) 10n; B. 5/500;
C. 5/497;
D. (5/495) 10n;
Câu 10: Để có được số mới mắc, tỷ lệ mới mắc, phải tiến hành:
A. Điều tra dọc; B. Điều tra ngang;
C. Nghiên cứu bệnh chứng;
D. Nghiên cứu thực nghiệm trên cộng đồng
24
Bài 3: PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH TRONG CỘNG ĐỒNG
A. MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được mục đích của phương pháp phát hiện bệnh trong cộng đồng.
2. Trình bày được phương pháp phát hiện bệnh và lựa chọn các thử nghiệm trong phát hiện bệnh.
B. NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Mục đích của phát hiện bệnh trong cộng đồng
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Bằng cách sử dụng các test, các thử nghiệm hoặc các phương pháp phát hiện nhanh, vv... để có thể biết được những người bị một bệnh nào đó, hoặc một sự bất thường mà cho tới lúc đó (lúc tiến hành phát hiện, lúc làm test) vẫn chưa có ai biết. Các kỹ thuật phát hiện bệnh trong cộng đồng phải phân chia quần thể thành 2 nhóm: Nhóm những người hình như là khỏe mạnh nhưng có thể bị bệnh, và nhóm người khơng bị bệnh đó. Mục đích của phát hiện bệnh không đặt ra cơ sở cho chẩn đốn, mà những người có kết quả dương tính sẽ được gửi tới thầy thuốc của họ để chẩn đốn xác định và nếu cần thiết thì điều trị.
Để tiến hành một chương trình phát hiện bệnh (sàng lọc bệnh) trong cộng đồng thì phải xác định được:
- Bệnh nào cần phát hiện.
- Bệnh hay xảy ra ở nhóm người nào.
- Dùng kỹ thuật nào để tiến hành phát hiện bệnh.
Phương pháp phát hiện bệnh thường được sử dụng trong các cuộc điều tra DTH, tìm tỷ lệ hiện mắc một bệnh nào đó trong quần thể, trong các cuộc khảo sát có hệ thống để đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật của toàn bộ cộng đồng, là cơ sở cho một chương trình can thiệp. Người ta có thể tiến hành phát hiện bệnh trong cộng đồng bằng các cách khác nhau:
- Đơn giản: Chỉ dùng một test để phát hiện một bệnh. - Đa dạng: dùng một test phát hiện hơn một bệnh.
- Nhiều giai đoạn: Dùng hơn một test để phát hiện một bệnh, hoặc tiến hành nhiều giai đoạn.
- Bất kỳ (cơ hội): Thực hiện ở các cơ sở y tế mỗi khi có người tới khám. (Ví dụ: Phát hiện bệnh ung thư cổ tử cung ở khoa phụ sản).
- Có hệ thống: thực hiện trên toàn bộ quần thể. - Chọn lọc: Tiến hành trên nhóm có nguy cơ cao.
- Phát hiện sớm: Ở giai đoạn bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng. - Phát hiện muộn: Những trường hợp bị bỏ quên trong cộng đồng. - Nhiều lần và liên tục: Nằm trong công tác giám sát dịch tễ từng bệnh.
2. Tiêu chuẩn để tiến hành phát hiện bệnh
Để tiến hành phát hiện một bệnh trong quần thể thì bệnh đó phải có một số tiêu chuẩn nhất định. Các tiêu chuẩn đó được WHO quy định như sau:
25
- Là bệnh có mối đe dọa thực sự cho sức khỏe cộng đồng (vấn đề sức khỏe ưu tiên). - Bệnh có khả năng điều trị được, điều trị theo phác đồ, có hiệu quả rõ rệt.
- Phải có đầy đủ các điều kiện cần thiết để chẩn đóan và điều trị hữu hiệu (nhất là các nước chậm phát triển).
- Phương pháp phát hiện bệnh có hiệu quả khơng? thuận lợi không? nhanh không ?, rẻ không?... Nhằm chọn phương pháp có hiệu quả cao, đỡ tốn kém.
II. PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH
1. Phương pháp đối chiếu
- Trong một quần thể, ở những người khỏe mạnh cũng như ở những người bị bệnh, một phương pháp chẩn đốn có thể đưa lại kết quả thật, kết quả giả, các kết quả này được kiểm tra lại bằng các phương pháp đối chiếu.
+ Khái niệm về độ nhạy, độ đặc hiệu, và các giá trị tiên đoán:
Dùng một thử nghiệm định tính để phát hiện một bệnh trong quần thể, khi đối chiếu với kết quả của một test tốt nhất hiện có, sẽ cho kết quả như sau:
TEST ĐỐI CHIẾU
Có bệnh Không bệnh Tổng TEST NGHIÊN CỨU (+) a (thật) b (giả) a + b (-) c (giả) d (thật) c + d Tổng a + c b + d a + b + c + d
1.1. Độ nhạy (Sensitivity)
Độ nhạy của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa các kết quả dương tính thật so với tổng số người bị bệnh thật sự, hay chính là khả năng phát hiện bệnh của thử nghiệm đó.
1.2. Độ đặc hiệu (Specificity)
Độ đặc hiệu của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa các kết quả âm tính thật so với tổng số người lành thật sự hay chính là khả năng nói lên sự khơng có bệnh của thử nghiệm đó.
1.3. Giá trị tiên đốn của kết quả dương tính (Positive predictive value)
Giá trị tiên đốn của kết quả dương tính là tỷ lệ giữa các kết quả dương tính thật so với tổng số các kết quả dương tính, hay chính là xác suất bị bệnh của một cá thể có kết quả dương tính qua thử nghiệm.
1.4. Giá trị tiên đóan của kết quả âm tính (Negative predictive value)
Giá trị tiên đoán của kết quả âm tính là tỷ lệ giữa các kết quả âm tính thật so với tổng số các kết quả âm tính, hay chính là xác suất khơng bị bệnh của một cá thể có kết quả âm tính qua thử nghiệm.
1.5. Giá trị tổng quát (General value)
Giá trị tổng quát của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa các kết quả thật so với toàn bộ các kết quả của thử nghiệm đã được thực hiện.
Tất cả các chỉ số nói trên đều được biểu thị dưới dạng %. Dựa vào các định nghĩa trên ta có các cơng thức:
26 Độ nhạy a Se = x 100 a + c Độ đặc hiệu d Sp = x 100 d + b
Giá trị tiên đoán của kết quả dương tính a
Vp = x 100 a + b
Giá trị tiên đốn của kết quả âm tính d
Vn = x 100 d + c Giá trị tổng quát a + d Vg = x 100 a + b + c + d Ví dụ:
Thiếu máu Bình thường Tổng TEST Hb ≤ 12 g% (+) 19 10 29 (-) 1 70 71 Tổng 20 80 100 Se = (19 / 20) x 100 = 95% Sp = (70 / 80) x 100 = 88% Vp = (19 / 29) x 100 = 66% Vn = (70 / 71) x 100 = 99% Vg = [(19 + 70) / (19 + 10 + 1+ 70)] x 100 = 89%
Thiếu máu Bình thường Tổng TEST Hb ≤ 10 g% (+) 15 5 20 (-) 2 78 80 Tổng 17 83 100 Se = (15 / 17) x 100 = 88% Sp = (78 / 80) x 100 = 94% Vp = (15 / 20) x 100 = 75% Vn = (78 / 80) x 100 = 98% Vg = [(15 + 78) / (15 + 5 + 2+ 78)] x 100 = 93%
Phương pháp lý tưởng thì phải có độ nhạy, độ đặc hiệu, và các giá trị tiên đoán cao gần 100%; nhưng đó chỉ là một sự chấp nhận về nguyên tắc, cịn trên thực tế thì khó được như vậy. Cho nên, khi áp dụng trong thực tiễn cần phải lựa chọn và phải phối hợp các thử nghiệm trong các chương trình phát hiện bệnh.
2. Biến số liên tục - cơ sở của việc chẩn đoán
Vấn đề quan trọng nhất trong việc chẩn đoán của một thử nghiệm là chọn lựa ngưỡng ranh giới giữa người bình thường và người bị bệnh. Nếu như các biến số liên tục phân phối kiểu một đỉnh thì người bị bệnh sẽ nằm phía này hoặc phía kia của đường biểu diễn bình thường. Ví dụ: huyết áp động mạch, cholestérol máu, đường máu, áp lực nhãn cầu,vv...
27
3. Giá trị của phương pháp chẩn đoán tùy thuộc tỷ lệ hiện mắc của bệnh nghiên cứu
Giá trị tiên đốn của một test khơng hồn tồn hằng định, mà có sự thay đổi, bị ảnh