Về nguyên tắc thì vạch ranh giới khơng cố định. Một test có độ nhạy, độ đặc hiệu < 80% là không tốt. Nếu để phát hiện một bệnh nặng có thể chết, phải được điều trị bằng mọi giá, người ta phải nghiên cứu một test có độ nhạy thật cao (nhằm tránh bỏ sót). Các quyết định liên quan tới việc áp dụng các test trong chẩn đoán tùy thuộc vào bệnh nghiên cứu và các điều kiện thực tiễn trong cộng đồng. Theo Galem và Gambino: Sự lựa chọn một test trong thực tiễn như sau:
1. Một test có độ nhạy cao phải được ưu tiên
- Một bệnh nặng, không thể không biết - Bệnh có thể điều trị được.
- Khi kết quả dương tính sai khơng gây nên thương tổn về tâm lý hoặc kinh tế cho người được khám nghiệm.
Ví dụ: Bệnh Pheocromocytome chết nếu khơng biết, kiểm sốt được 100% (nếu được can thiệp), bệnh Phenylcetonurie, bệnh hoa liễu, các bệnh nhiễm trùng khác có thể điều trị được .
2. Phải sử dụng test có độ đặc hiệu cao
- Một bệnh nặng nhưng khó điều trị hay nan y .
- Khi cho họ biết họ khơng có bệnh thì có ý nghĩa quan trọng về tâm lý và sức khỏe. - Kết quả dương tính sai gây thương tổn tâm lý và kinh tế cho người được khám nghiệm. Ví dụ: bệnh xơ cứng rải rác (Sclérose en Plaques).
3. Phải dùng tới test có giá trị tiên đốn của kết quả (+) cao
Khi điều trị cho người dương tính sai sẽ gây ảnh hưởng nặng nề. Ví dụ: phóng xạ liệu pháp hoặc cắt phần phổi là xấu cho những người được chẩn đoán sai là ung thư phổi.
4. Giá trị tổng quát cao của test dùng cho
- Bệng nặng nhưng có thể chăm sóc tốt.
- Khi kết quả dương tính sai, âm tính sai đều gây các thương tổn nặng nề.
Ví dụ: Nhồi máu cơ tim, có thể chết nếu không được điều trị, nhưng cũng gây thương tổn nặng nề khi kết quả dương tính sai; hay vài dạng Leucémie, Lymphome, Đái đường.
28
IV. LỰA CHỌN CHƯƠNG TRÌNH PHÁT HIỆN BỆNH
Để tiến hành thực hiện một chương trình phát hiện bệnh trong một quần thể nào đó, cần phải dựa vào 3 tiêu chuẩn sau:
1. Bệnh
- Một hiện tượng bệnh lý liên quan tới nhiều người, ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe cộng đồng.
- Người bị bệnh được phân biệt rõ ràng với người bình thường; quá trình phát triển tự nhiên của bệnh đã được hiểu biết đầy đủ và đã được mô tả một cách tường tận, giai đoạn tiền lâm sàng phải được phân biệt rõ ràng với giai đoạn lâm sàng.
- Điều trị ở thời kỳ tiền lâm sàng có tác dụng làm giảm tính nặng của bệnh, làm giảm tỷ
lệ chết của bệnh so với điều trị ở giai đoạn lâm sàng.
- Dĩ nhiên, bệnh phải điều trị được và giám sát được trên mức độ cộng đồng.
- Với các trường hợp đã được chẩn đốn là bị bệnh thì phải đủ điều kiện, phương tiện để điều trị.
- Chương trình phát hiện bệnh chỉ được tiến hành sau khi đã có sự kiểm tra các chương trình y tế ưu tiên khác (nhằm cân nhắc vấn đề tài chính).
Ngồi các tiêu chuẩn trên, vấn đề chọn lựa bệnh còn tùy thuộc vào các điều kiện kinh tế địa phương và tính chất bệnh tật của xã hội.
2. Test:
Trước khi đưa một test phát hiện bệnh vào sử dụng trong cộng đồng, sự hiểu biết của chúng ta về giá trị của test đó vẫn chưa hồn toàn đầy đủ. Hơn nữa, test này sử dụng tốt cho quần thể này nhưng chưa chắc đã tốt cho quần thể khác. Trong thực tế, sử dụng nghiệm pháp phát hiện bệnh, là một sự hướng dẫn cần thiết cho chẩn đốn sau đó. Thử nghiệm phát hiện bệnh và thử nghiệm chẩn đoán khác nhau cơ bản như sau:
Test chẩn đoán Test phát hiện bệnh
- Áp dụng cho người có một sự rối loạn nhất định;
-Thực hiện trên từng cá nhân; -Tốn kém hơn.- Chính xác hơn; -Là cơ sở của điều trị;
- Áp dụng cho người có vẻ ngồi khỏe mạnh;
- Thực hiện trên từng nhóm ; - Ít chính xác, ít tốn kém;
- Chưa phải là cơ sở cho điều trị
Ví dụ:
Bệnh Test chẩn đoán Test phát hiện bệnh
Bệnh lao Xét nghiệm VSV trong đờm Chụp hình phổi (X quang) Bệnh Ung thư cổ tử
cung
Sinh thiết vùng tổn thương Phiến đồ âm đạo
29 khi tiến hành phát hiện bệnh trong cộng đồng.
+ Test có độ nhạy cao nhưng kém đặc hiệu sẽ đem lại nhiều kết quả dương tính sai, các trường hợp này sẽ được chẩn đóan xác định lại sau đó. Người ta dùng phương pháp có độ nhạy cao để phát hiện bệnh.
+ Test có độ đặc hiệu cao nhưng kém nhạy sẽ đem lại nhiều kết quả âm tính giả, và sẽ bỏ sót nhiều trường hợp bị bệnh. Nhưng những trường hợp dương tính là bị bệnh thực sự, nên sẽ sử dụng tốt trong các nghiên cứu thực nghiệm, có thể thử một lọai thuốc mới hay một phương pháp chẩn đốn mới.
3. Quần thể đích
- Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn những quần thể khác.
- Nguy cơ bị bệnh cao hơn nhóm người khác (có thể do tiếp xúc, do một đặc tính nào đó mà dễ bị bệnh hơn...)
- Mối liên hệ, tương quan trong cộng đồng và sự hợp tác ở mọi mức độ phải tốt. - Có đầy đủ các dữ kiện về dân số học cần thiết.
- Cộng đồng phải cảm thấy họ có nhu cầu thực sự cần thiết đối với chương trình y tế này. Những người chịu sự phát hiện bệnh có thể là tồn bộ một quần thể, có thể chỉ là một nhóm có nguy cơ cao, có thể chỉ là một mẫu được lựa chọn trong quần thể ...
Dựa trên cơ sở của việc phát hiện bệnh đó mà thiết lập nên một chương trình y tế. C. HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC
a. Nội dung:
Trình chiếu Powerpoint
Đặt vấn đề, trao đổi
b. Sau khi học xong lý thuyết sv vận dụng trả lời câu hỏi lượng giá để hệ thống hóa lại kiến thức bài.
D. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Sơn, Dịch tễ học, 2010, Bộ Y tế, NXB Giáo dục Việt Nam. 2. Giáo trình dịch tễ học cơ sở, 2009, Đại học Y Dược Huế, Nxb Giáo dục. 3. Phương pháp nghiên cứu sức khỏe cộng đồng, 2011, Nxb Đại học Huế.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Ðộ nhạy của test ðýợc tính:
A. Se = a / ( a + b ) 100;
B. Se = a / ( a + b ) 1 000; C. Se = b / ( a + b ) 100;
D. Se = a / (a + c) 100;
Câu 2: Giá trị tiên đốn của kết qủa dương tính là:
30 B. Vp = a / ( a + b) 1 000;
C. Vp = b / ( a + b) 100; D.Vp = a/ (a + c) 100;
Câu 3: Độ đặc hiệu của một test là:
A. Xác suất bị bệnh ở một người có kết quả test (+); B. Xác suất khơng bị bệnh ở một người có kết quả test ((); C. Khả năng nói lên sự khơng có bệnh của test đó;
D. Khả năng phát hiện bệnh của test đó;
Câu 4: Người ta đo huyết áp tâm trương để phát hiện cao huyết áp, và có thể dùng các
ngưỡng: a: 90mmHg, b: 95mmHg, c: 100mmHg. Khi huyết áp của người được đo
ngưỡng thì coi là cao huyết áp. Để tăng độ nhạy của test thì phải dùng ngưỡng: A. a;
B. b; C. c;
D. a hoặc b;
Câu 5: Test có độ nhạy cao nhưng kém đặc hiệu sẽ đem lại:
A. Nhiều kết quả (+) giả; B. Nhiều kết quả (() giả; C. Ít kết quả (+) giả;
D. Ít kết quả (() giả;
Câu 6: Để tiến hành chẩn đoán bệnh, người ta dùng test:
A. Có độ nhạy cao; B. Có độ đặc hiệu cao; C. Có độ đặc hiệu thấp; D. Có độ nhạy thấp;
Câu 7: Dùng một test có ðộ nhạy Se = 100%, ðộ ðặc hiệu Sp = 100% ðể phát hiện bệnh
trong cộng ðồng thì sẽ: A. Khơng có dương tính giả; B. Khơng có âm tính giả;
C. Khơng có dương tính giả và khơng có âm tính giả; D. Tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả tùy thuộc vào P;
Câu 8: Đối với ung thư cổ tử cung, làm sinh thiết vùng tổn thương là test:
A. Phát hiện bệnh; B. Chẩn đoán bệnh; C. Có độ nhậy thấp; D. Có độ đặc hiệu thấp;
Câu 9: Đối với bệnh lao, xét nghiệm vi sinh vật trong đờm là test:
A. Phát hiện bệnh; B. Chẩn đốn bệnh; C. Có độ nhậy thấp; D. Có độ đặc hiệu thấp;
Câu 10: Khi lựa chọn chương trình phát hiện bệnh thì một trong những tiêu chuẩn cần
phải dựa vào là: A. Bệnh; B. Mẫu; C. Xã hội; D. Dịch vụ y tế;
31
Bài 4: DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ
A. MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được mục tiêu, những nội dung chính của nghiên cứu mơ tả;
2. Trình bày được phương pháp mơ tả các hiện tượng sức khỏe và các yếu tố nguy cơ. 3. Trình bày được các loại nghiên cứu mơ tả;
4. Nêu ra được các thành phần cơ bản của một giả thuyết Dịch tễ học về mối quan hệ nhân quả.
B. NỘI DUNG
Phương pháp nghiên cứu mô tả là một phương pháp nghiên cứu quan trọng của dịch tễ học. Mô tả các hiện tượng sức khỏe đầy đủ, chính xác mới có thể hình thành được giả thuyết dịch tễ học về mối quan hệ nhân quả, mới có thể đề xuất được các biện pháp can thiệp hữu hiệu.
I. MỤC TIÊU CỦA CÁC NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ
Các nghiên cứu mô tả là dựa trên phương pháp quan sát dịch tễ học các hiện tượng sức khỏe và các yếu tố liên quan quy định các hiện tượng sức khỏe đó, để có thể hình thành nên giả thuyết nhân quả.
Nếu như các yếu tố này đã được biết, thì cơng việc mơ tả khơng nhằm tìm ra những yếu tố mới lạ, mà chính là để làm sáng tỏ tình trạng ảnh hưởng của yếu tố đó lên hiện tượng sức khỏe đang nghiên cứu.
Nếu như các yếu tố quy định hiện tượng sức khỏe đang nghiên cứu chưa được biết, và lúc bắt đầu nghiên cứu còn chưa đủ điều kiện để hình thành giả thuyết nhân quả, thì việc mơ tả đầy đủ và chính xác sẽ có thể gợi ý nên mối tương quan nào đó giữa các yếu tố và hiện tượng sức khỏe nghiên cứu, để có thể hình thành giả thuyết nhân quả.
Như vậy, các nghiên cứu mơ tả có hai mục tiêu :
1. Xác định tỷ lệ mắc một bệnh nào đó trong một quần thể nhất định và tỷ lệ những cá thể phơi nhiễm với các yếu tố liên quan, để có thể gợi ý nên những vấn đề nghiên cứu khác.
2. Phác thảo ra được một giả thuyết nhân quả về mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ nghi ngờ với bệnh, làm tiền đề cho những nghiên cứu phân tích tiếp theo.
II. NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU MƠ TẢ
Để tiến hành một nghiên cứu mô tả, người ta phải xác định trước mục tiêu: Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra trong quần thể nào; bệnh nghiên cứu phải được định nghĩa chính xác, cụ thể; chọn các biến nghiên cứu cụ thể, sau đó mới tiến hành quan sát và mô tả.
1. Xác định quần thể nghiên cứu
32
là quần thể có nguy cơ nhưng được biểu hiện dưới nhiều mức độ khác nhau.
Chọn quần thể nào để tiến hành nghiên cứu là tùy thuộc vào mục đích và khả năng nghiên cứu, nhưng ở tất cả các trường hợp, việc xác định quần thể là tiền đề rất quan trọng, nó là mẫu số quyết định các tỷ lệ quan sát. Người ta thường chọn quần thể dựa trên các nghiên cứu cơ bản có sẵn về tỷ lệ chết, tỷ lệ mắc chung hoặc riêng cho từng bệnh, và dựa trên mức độ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, vào tỷ lệ bị đe dọa và các yếu tố liên quan khác.
2. Định nghĩa bệnh nghiên cứu
Một bệnh, hay nói chung, một hiện tượng sức khỏe nào đó sẽ mơ tả, đều phải được định nghĩa rõ ràng, chính xác, cụ thể. Tốt nhất là, định nghĩa đó phải sát hợp để có thể so sánh được với những định nghĩa chuẩn quốc gia, quốc tế.
3. Mô tả yếu tố nguy cơ
Nếu chỉ mô tả về bệnh hoặc một hiện tượng sức khỏe nhất định nào đó, có thể có tác dụng nhiều cho y học, nhưng ít giúp ích cho cộng đồng. Cho nên, muốn giúp ích nhiều cho cộng đồng, và nhất là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ban đầu, những người làm cơng tác dịch tễ bao giờ cũng mô tả một hiện tượng sức khỏe nhất định với một (hoặc nhiều) yếu tố nguy cơ (hoặc yếu tố dự phòng) của hiện tượng sức khỏe đó, mới có thể đạt được mục tiêu của dịch tễ học mơ tả là hình thành được giả thuyết nhân quả.
III. PHƯƠNG PHÁP MÔ TẢ CÁC HIỆN TƯỢNG SỨC KHỎE VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỐ NGUY CƠ
Trong dịch tễ học mô tả, chỉ đếm các trường hợp mắc, trường hợp chết là chưa đủ, điều quan trọng là phải mô tả theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, các giai đoạn phát triển tự nhiên của bệnh, ngồi việc xác định số người mắc, khơng mắc, cịn phải chia số đó ra theo những đặc trưng liên quan tới con người, thời gian, không gian.
Việc mô tả nhằm trả lời 3 câu hỏi sau đây:
(1) Hiện tượng sức khỏe hàng lọat đó xảy ra ở những ai? (2) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra ở đâu?
(3) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra khi nào?
1. Hiện tượng sức khỏe xảy ra ở những ai?
Để trả lời câu hỏi này, phải mô tả theo các đặc trưng về chủ thể con người.
Các đặc trưng về chủ thể con người bao gồm một tập hợp đa dạng về các tính chất giải phẩu, sinh lý, xã hội, văn hóa... dựa trên những yếu tố nội sinh và ngoại sinh khác nhau. Nhiệm vụ của người làm công tác dịch tễ không chỉ là sắp xếp các cá thể vào trong những lọat đặc tính khác nhau đó một cách chính xác, mà cịn phải giải thích các cơ chế tương ứng về sinh học, về xã hội học có liên quan tới bệnh nghiên cứu một cách logic.
1.1. Các đặc trưng về dân số học
1.1.1. Tuổi đời
Tuổi đời là đặc trưng quan trọng của một cá thể. Có rất nhiều chỉ số sinh học liên quan chặt chẽ với tuổi, biến thiên theo tuổi như chiều cao, cân nặng, huyết áp... Tuổi
33
cũng biểu hiện các giai đọan khác nhau của sự phơi nhiễm đương nhiên của các cá thể với những yếu tố nguy cơ mang tính xã hội (như tuổi mẫu giáo, tuổi đi học, tuổi đi làm, tuổi nghĩa vụ quân sự...) hoặc với những nguy cơ sinh học.
1.1.2. Giới tính
Với nhiều bệnh, tỷ lệ mắc không khác nhau nhiều lắm giữa nam và nữ, nhưng các tỷ lệ đó khơng ln ln bằng nhau trong một quần thể, nhất là ở lứa tuổi thấp và lứa tuổi cao, vì số nam sinh ra nhiều nhưng số nữ lại có tuổi thọ cao hơn.
Một số bệnh, tỷ lệ mắc có khác nhau giữa nam và nữ, nói chung là có liên quan đến: + Di truyền (Hemophilie).
+ Do tính chất sinh học của giới tính K vú, K cổ tử cung). + Do hoạt động nghề nghiệp (Tai nạn, ngộ độc, nghiện).
+ Do cấu trúc hình thái, sinh lý và sự điều chỉnh của cơ thể khác nhau trước các tác động của các yếu tố bên ngoài.
1.1.3. Chủng tộc
Chủng tộc biểu thị cho một tập hợp các tính chất di truyền sinh học chung về
hình thái, tâm thần, bệnh lý... Nhưng rất khó khai thác một bệnh nào đó là có liên quan chặt chẽ với chủng tộc (da trắng, da đen, da đỏ, da vàng) khi các điều kiện ngoại cảnh còn rất khác nhau (trình độ văn hóa giáo dục, mức kinh tế xã hội, vệ sinh cá nhân...).
1.1.4. Dân tộc
Một nhóm dân tộc là một nhóm cá thể cùng chung những liên hệ về tiếng nói, phong