Mỗi kế hoạch nghiên cứu thực nghiệm trong lâm sàng cũng như trong y tế cơng cộng đều nhằm mục đích là giảm tối đa các sai số. Các kế hoạch đề ra đều chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
- Một kế hoạch lý tưởng khơng có sai số;
- Ý thức tự nguyện của các đối tượng tham gia chương trình thực nghiệm; - Sự điều hịa các yếu tố tác động ngồi ý muốn;
- Sự tuân thủ theo đúng chương trình đề ra;
- Những yêu cầu về đạo lý khi thực nghiệm trên người.
Để thực hiện một nghiên cứu thực nghiệm trên người, có nhiều cách so sánh khác nhau: (1) Phân phối ngẫu nhiên các đối tượng nghiên cứu vào các nhóm:
- Nhóm chịu sự can thiệp;
- Nhóm chứng: khơng chịu sự can thiệp.
(2) Phân phối không ngẫu nhiên các đối tượng nghiên cứu vào các nhóm:
73 nhau sau khi đã chuẩn hóa.
- So sánh kế tiếp nhau: Giữa các nhóm được can thiệp bằng phương pháp mới với các nhóm đã được can thiệp bằng các phương pháp khác, hoặc so sánh giữa các nhóm chịu sự can thiệp chéo nhau.
III. THỰC NGHIỆM NGẪU NHIÊN
Để loại trừ tối đa các sai số, trong quá trình nghiên cứu, tốt nhất là tiến hành thực nghiệm ngẫu nhiên, các bước tiến hành như sau: Xem bảng 9.1.
Kế hoạch thực nghiệm ngẫu nhiên nói trên chỉ thực hiện được khi các đối tượng tham gia đồng ý cho chọn ngẫu nhiên, điều này không phải lúc nào cũng đạt được. Các đối tượng có thể thích được ở nhóm này, có thể thích được ở nhóm kia.
Để khắc phục điều đó, Zelen đã đề nghị chọn ngẫu nhiên trước khi các đối tượng thỏa thuận, và những người từ chối vào nhóm thực nghiệm sẽ được xếp vào nhóm chứng.
75
IV. ĐẶC ĐIỂM CỦA THỰC NGHIỆM TRONG QUẦN THỂ
Để đạt được kết quả mong muốn, khi tiến hành thực nghiệm trên quần thể ngoài bệnh viện một thực nghiệm nào đó, là áp dụng một chương trình y tế nhất định..., cần phải xét tới một số vấn đề như sau:
1. Điều kiện chung
Sau khi đã đạt được các kết quả mong muốn ở phịng thí nghiệm (trên súc vật), và trên người tình nguyện, bước tiếp theo mới thực hiện trên quần thể.
- Tiến hành thực nghiệm trên quần thể có nguy cơ mắc cao, trong khoảng thời gian dự đốn sẽ có tỷ lệ mới mắc cao.
- Cộng đồng phải chấp nhận hợp tác.
- Y tế cơ sở, chính quyền địa phương chấp nhận ủng hộ.
- Căn bệnh đã được phân tích chi tiết trước khi chương trình thực nghiệm được thiết lập, ít nhất từ 5 đến 10 năm.
- Những người tham gia chương trình phải được thơng báo về thực nghiệm (tổ chức tiến hành và nguy cơ).
- Phải có đầy đủ nhân sự, phương tiện, có sự hợp tác giữa nhà dịch tễ học và nhà thống kê học ngay từ giai đoạn đầu, lúc lập kế họach của chương trình.
2. Đặc điểm chung
- Tiến hành thực nghiệm trên những người có bề ngồi khỏe mạnh, cho nên họ chưa sẵn sàng hợp tác.
- Quần thể ln ln biến động (tăng, giảm) nên có nhiều khó khăn khi ghi nhận và đánh giá kết quả.
Không chỉ đánh giá kết quả về dịch tễ học, mà phải đánh giá về mặt tổ chức thực hiện chương trình, và về mặt lợi ích kinh tế tịan diện.
3. Tính chất về phương pháp
(1) Khi lập kế họach nghiên cứu, cần phải dự đoán trước các yếu tố nhiễu, sự tương tác hợp lực hoặc lọai trừ nhau của đồng thời nhiều yếu tố.
(2) Các chương trình y tế khơng chỉ dựa trên một sự can thiệp duy nhất, mà phải xét tới nhiều sự phối hợp. Ví dụ: Theo dõi vai trò dự phòng bệnh mạch vành của một loại thuốc, trong các lần kiểm tra định kỳ phải theo dõi cả những thay đổi của hoạt động thể lực, chế độ dinh dưỡng, gánh nặng công việc...
(3) Không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được việc chọn ngẫu nhiên, các đối tượng có thể thay đổi thái độ trong quá trình thực hiện chương trình.
(4) Trong thử vaccin, các kế hoạch nghiên cứu khác nhau sẽ dẫn đến cách đánh giá khác nhau (Miễn dịch tập thể, miễn dịch cá thể).
(5) Điều tra trên thực địa: Phải nhận biết được các yếu tố nhiễu, và phải biết cách trung hịa nó; phải biết được sự hợp lực, sự loại trừ nhau của các yếu tố; phải biết cách ước lượng tỷ lệ quy kết của sự can thiệp.
76
đang có mặt, đang lan truyền trong quần thể, và tác nhân đó đang gây nên những biểu hiện rõ ràng. Ví du: Thử một loại vaccin mới trên quần thể vào thời điểm mà ngay sau khi tiêm chủng vaccin gây miễn dịch tiếp theo là thời kỳ được dự đoán là tỷ lệ mới mắc sẽ cao.
V. ĐÁNH GIÁ HIỆU LỰC CỦA MỘT CHƯƠNG TRÌNH
Ước lượng hiệu lực của một chương trình can thiệp được dựa trên khái niệm đo lường nhân quả, đo lường tỷ lệ quy kết, như cách tính các số đo trong các nghiên cứu phân tích bằng quan sát. Ví dụ: Thử một lọai vaccin: Nhóm được tiêm chủng vaccin sẽ có tỷ lệ mới mắc thấp hơn so với nhóm chứng (nhóm khơng được tiêm chủng vaccin - nhóm placebo). Hiệu lực bảo vệ của vaccin được tính theo cơng thức:
HLBV = Tni − Ti
×100
Tni
Trong đó: - Tni: là tỷ lệ tấn cơng ở nhóm chứng;
- Ti: là tỷ lệ tấn cơng ở nhóm được tiêm chủng vaccin.
Giả sử, tỷ lệ mới mắc cúm ở nhóm chứng là 90%; tỷ lệ đó của nhóm được tiêm chủng vaccin (cúm) là 18%; thì hiệu lực bảo vệ của vaccin cúm là:
90% − 18%
×100 = 80% 90%
Như vậy: Khả năng bảo vệ của vaccin cúm là 80%. C. HÌNH THỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP DẠY – HỌC
a. Nội dung:
Trình chiếu Powerpoint
Đặt vấn đề, trao đổi
b. Sau khi học xong lý thuyết sv vận dụng trả lời câu hỏi lượng giá để hệ thống hóa lại kiến thức bài.
D. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Sơn, Dịch tễ học, 2010, Bộ Y tế, NXB Giáo dục Việt Nam. 2. Giáo trình dịch tễ học cơ sở, 2009, Đại học Y Dược Huế, Nxb Giáo dục. 3. Phương pháp nghiên cứu sức khỏe cộng đồng, 2011, Nxb Đại học Huế.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Số giai đoạn trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là: A. 4
B. 5 C. 6 D. 8
Câu 2: Giai đoạn 1 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
77 B. Chọn đối tượng nghiên cứu;
C. Nhận các đối tượng tham gia; D. Phân phối làm 2 nhóm;
Câu 3: Giai đoạn 2 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A. Xác định quần thể;
B. Chọn đối tượng nghiên cứu; C. Nhận các đối tượng tham gia; D. Phân phối làm 2 nhóm;
Câu 4: Giai đoạn 3 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A. Nhận các đối tượng tham gia; B. Phân phối làm 2 nhóm;
C. Thực nghiệm; D. Đọc kết quả;
Câu 5: Giai đoạn 4 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A. Chọn đối tượng nghiên cứu; B. Nhận các đối tượng tham gia; C. Phân phối làm 2 nhóm; D. Thực nghiệm;
Câu 6: Giai đoạn 5 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A. Nhận các đối tượng tham gia; B. Phân phối làm 2 nhóm;
C. Thực nghiệm; D. Đọc kết quả;
Câu 7: Giai đoạn 6 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A. Nhận các đối tượng tham gia; B. Phân phối làm 2 nhóm;
C. Thực nghiệm; D. Đọc kết quả;
Câu 8: Giai đoạn 7 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A. Nhận các đối tượng tham gia; B. Thực nghiệm;
C. Đọc kết quả;
D. Điều hịa các yếu tố của những đối tượng khơng chấp nhận;
Câu 9: Giai đoạn 8 trong "Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
ngẫu nhiên" là:
A.; Phân tích kết quả. B. Phân phối làm 2 nhóm; C. Thực nghiệm;
D. Đọc kết quả;
Câu 10: Nghiên cứu thực nghiệm đồng nghĩa với:
78 B. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc;
C. Nghiên cứu hồi cứu; D. Nghiên cứu theo dõi;
79
Bài 10: DỊCH TỄ HỌC BỆNH NHIỄM TRÙNG
A. MỤC TIÊU HỌC TẬP:
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được các khái niệm về bệnh nhiễm trùng. 2. Phân loại các loại nhiễm trùng truyền nhiễm.
B. NỘI DUNG
Những tiến bộ to lớn của y học đã giúp chẩn đoán và điều trị cũng như đề phòng được nhiều bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm vị trí quan trọng ngay cả ở những nước công nghiệp phát triển. Đặc biệt ở các nước đang phát triển bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật, tử vong và cho đến nay, chỉ có bệnh đậu mùa là bệnh duy nhất bị tiêu diệt trên trái đất. Thêm vào đó, xuất hiện những bệnh nhiễm trùng mới, nguy hiểm, tính chất lây lan rộng rãi đưa loài người vào những tình huống khó khăn khác. Bệnh nhiễm trùng ở các nước đang phát triển thường gắn liền với tình trạng suy dinh dưỡng, văn hóa thấp kém và các hành vi khác có liên quan đến xã hội.
I. QUÁ TRÌNH NHIỄM TRÙNG 1. Các khái niệm cơ bản
Quá trình nhiễm trùng (infection) là một quá trình tương tác sinh học giữa sinh vật
với cơ thể vật chủ trong những điều kiện nhất định của môi trường sống.
Trong mối quan hệ qua lại này vi sinh vật được gọi là tác nhân gây nhiễm trùng, hoặc trong trường hợp gây ra bệnh nhiễm trùng chúng được gọi là tác nhân gây bệnh. Cơ thể con người được gọi là cơ thể vật chủ hay cơ thể cảm nhiễm. Môi trường sống xung quanh có thể có vai trị tác động thúc đẩy hoặc kìm hãm tới những thuộc tính sinh học của cơ thể và vi sinh vật được gọi là môi sinh. Mối quan hệ giữa vi sinh vật với cơ thể người bao gồm những dạng tồn tại sau:
- Quan hệ cộng sinh (conimensalism) là mối quan hệ trong đó các loại vi sinh vật
cộng sinh cùng nhau tồn tại trên các phần cơ thể vật chủ, không hoặc chỉ phụ thuộc một phần vào các chất chuyển hóa của vật chủ và không lây bệnh cho cơ thể vật chủ. Ví dụ: nhiều loại tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn, nguyên sinh động vật có trên bề mặt của da, niêm mạc và lịng ống tiêu hóa.
- Quan hệ hỗ sinh (mutualism) là mối quan hệ trong đó các lồi ci sinh vật vào cơ thể
vật chủ cũng có lợi trong q trình song song tồn tại. Ví dụ: E.coli và nhiều loại trực khuẩn đường ruột chỉ có thể phát triển tối đa trong điều kiện lòng ruột của người đồng thời chúng cũng giúp cho việc tiêu hóa của cơ thể vật chủ thơng qua cơ chế các men tiêu hóa cellulose, glucid, lipid…và các loại vitamin nhóm B.
80
- Quan hệ ký sinh (parasilism) là hiện tượng các vi sinh vật phải sống phụ thuộc vào các chất chuyển hóa của cơ thể vật chủ. Tùy theo mức độ của sự phụ thuộc ta có các quan hệ ký sinh kỳ ngộ (trực khuẩn uốn ván) có thể sống ngồi tự do, có thể sống ký sinh trong ruột của người) hoặc ký sinh bắt buộc (virus sởi, cầu khuẩn, ký sinh trùng sốt rét nếu rời khỏi cơ thể sẽ chết ngay). Có một số lồi vi sinh vật có thể ký sinh cả ở cơ thể động vật và cơ thể người, song cũng co nhiều lồi chỉ có thể là ký sinh duy nhất trên cơ thể người, thậm chí chỉ sống được trên 1 – 2 loài tế bào chuyên biệt của người (virus bại liệt, ký sinh trùng số rét …), khi đó ta có hiện tượng ký sinh tuyệt đối.
Khả năng gây bệnh của vi sinh vật phụ thuộc vào các dạng tồn tại trên đây. Trong khi các vi sinh vật có quan hệ cộng sinh hay hỗ sinh khơng gây bệnh hoặc nếu có thì rất hạn hữu và trong những điều kiện cơ hội nhất định, thì các vi sinh vật ký sinh bắt buộc lại thường là các loài gây bệnh. Tuy nhiên tính chất gây bệnh của các vi sinh vật là một thuộc tính tương đối. Những vi sinh vật sống cộng sinh hoặc hỗ sinh cũng trở thành mần bệnh trong những điều kiện nhất định, ví dụ như sức đề kháng của cơ thể giảm do nhiều nguyên cớ hoặc khi có sự đột biến kiểu phenotyp hoặc genotuye làm tăng độc lực của các loài vi sinh vật. Trong những trường hợp này sẽ xuất hiện những nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infections) và tác nhân của chúng được gọi là các vi sinh vât gây bệnh có điều kiện.
Khái niệm nhiễm trùng ngoại sinh (exo – infection) để chỉ những trường hợp nhiễm trùng được gây ra do các mầm bệnh xâm nhập từ bên ngoài cơ thể. Trong khi các bệnh gây ra do các vi sinh vật thường xuyên có mặt trong cơ thể được gọi là nhiễm trùng nội sinh (endo – infection) hay tự nhiễm trùng (auto – infection).
2. Các thành phần của quá trình nhiễm trùng
Bất kỳ một quá trình nhiễm trùng nào cũng có sự có mặt của 3 thành phần chính:
- Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng: là các vi sinh vật bao gồm các loài thuộc họ
virus, vi khuẩn, Chlamydia, mycoplasma, rickettsia, đơn bào, nấm và các ký sinh vật đa bào. Thời gian tồn tại trên cơ thể dài hay ngắn khác nhau, tuy nhiên vào giai đoạn gây nhiễm trùng các vi sinh vật phải có mặt trên cơ thể vật chủ.
- Cơ thể vật chủ cảm nhiễm: là chủ thể quan trọng nhất của quá trình nhiễm trùng,
cơ thể của người chứa đựng tồn bộ các đặc tính sinh học cần có để có thể hồn tất q trình này: nhiệt độ cơ thể, độ ẩm, độ nhớt, độ kiềm toan của nội môi, thành phần chất dinh dưỡng, các men và chất chuyển hóa trung gian, các dạng năng lượng của tế bào chủ, các yếu tơ miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu. Ngồi ra các yếu tố có tính hướng đạo của hệ thần kinh, nội tiết cũng ảnh hưởng khơng nhỏ tới q trình nhiễm trùng.
- Những yếu tố của mơi sinh: bao gồm tồn bộ các yếu tố tự nhiên như khí hậu, thời
tiết, ẩm độ, thành phần khơng khí, các bức xạ thiên nhiên… bao quanh con người ln ảnh hưởng sâu sắc tới q trình tương tác giữa vi sinh vật và vật chủ. Ví dụ khí hậu ẩm
81
thấp làm tăng thêm các nhiễm trùng đường hơ hấp hay nhiệt độ khơng khí tương đối cao đã thúc đẩy thêm quá trình thực bào. Một số yếu tố xã hội cũng tác động gián tiếp lên q trình tương tác sinh học này. Ví dụ mật độ dân cư cao làm tăng đáng kể các quá trình nhiễm trùng đường ruột và đường thở trẻ em.
3. Biểu hiện của quá trình nhiễm trùng
Mối tương tác giữa vi sinh vật và cơ thể vật chủ là một mối quan hệ vô cùng phức tạp, kết quả của hàng nghìn hàng vạn năm tiến hóa song song của các lồi vi sinh vật đối với con người. Hậu quả của q trình nhiễm trùng khơng nhất thiết chỉ là bệnh quan sát được mà còn thể hiện các dạng sau:
3.1 Nhiễm trùng không triệu chứng
Là hiện tượng vi sinh vật tồn tại trong cơ thể vật chủ ở các vị trí cư trú sinh lý hoặc không sinh lý của chúng, song không xãy ra các đáp ứng bệnh lý (biểu hiện bằng các dấu hiệu lâm sàng) của cơ thể. Nhưng người nhiễm trùng khơng triệu chứng cịn được gọi là người mang trùng lành.
Thuộc về loại này là toàn bộ nhiễm trùng nguyên phát của các loài vi sinh vật cộng sinh hay hỗ sinh và khơng có cơ hội gây bệnh. Ngoài ra là các nhiễm trùng của các vi sinh vật ký sinh song cơ thể vật chủ đã có đáp ứng miễn dịch ở mức khơng thể phát thành bệnh. Trên thực tế đây là các thể nhiễm trùng nguyên phát, các thể tái nhiễm hoặc nhiễm