cấp cũng trái ngược nhau. Nghiên cứu của Oláh (Oláh 2002, 2007) cho thấy probiotics
có giảm tỷ lệ viêm phổi, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm tụy cấp tiên lượng tiến triển nặng. Việc tăng tổng hợp glutathione biosynthesis giúp phục hồi hàng rào máu-ruột, giảm stress oxy hóa đã được chứng minh ở chuột viêm tụy
hoại tử (Femke 2009). Kết quả nghiên cứu của Besselink (Besselink 2008) thì ngược
lại, nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp có bổ sung probiotics có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm
chứng. Trong nghiên cứu PROSAFE (Vankerckhoven 2008) nhận thấy Lactobacillus
kháng với oxytetracycline, erythromycin, streptomycin; Bifidobacterium kháng với
aminoglycozid (Ashraf 2011), nhưng khơng có phenotype chuyển khả năng kháng
thuốc sang vi khuẩn khác hay thế hệ sau và đây không phải là loại vi khuẩn gây bệnh,
nên không đặt thành vấn đề nguy hại. Trong 1 phân tích gộp từ 11.977 bài báo của
AHRQ (Southern California Evidence-based Practice Center 2011), kết quả cho thấy
probiotics không làm tăng nguy cơ bệnh lý khi sử dụng trong thời gian ngắn, RR=
1.00; 95% confidence interval là 0,93; 1,07, p=0,999. Kết quả nghiên cứu của Ramesh
(Ramesh 2006) cũng cho thấy Lactobacillus casei shirota an toàn ở trẻ em bệnh nặng.
Theo hướng dẫn của hiệp hội nuôi ăn tỉnh mạch và nuôi ăn qua sonde Hoa Kỳ 2009
(McClave 2009) ở bệnh nhân nặng, probiotics vẫn nằm trong danh sách chất nuôi
dưỡng bổ sung để nâng miễn dịch cho bệnh nhân (mức độ C). Việc nghiên cứu bổ sung
probiotics ở bệnh nhân nặng vẫn cần được tiến hành để góp phần khẳng định độ an
tồn của phương pháp trị liệu này (Jacobi 2011).
Như vậy việc xác định hiệu quả cải thiện dinh dưỡng, thay đổi lipid máu, tình trạng
dung nạp trong thời gian ni qua sonde ở bệnh nhân nặng có kém dung nạp lactose
được nuôi bằng sữa đậu nành bổ sung bổ sung 10% và 15% sữa bột nguyên kem và
probiotics cần được nghiên cứu để mở ra 1 hướng nuôi dưỡng cho bệnh nhân nghèo
bằng thực phẩm giá rẽ có giá trị sinh học cao. Đây là sản phẩm có thành phần đạm
nguyên, chưa thủy phân (polymeric), chỉ phù hợp với người có chỉ số kém hấp thu ≤ 7
(Delegge 2001). Vì vậy người có tình trạng kém hấp thu > 7 sẽ khơng được đưa vào lơ
nghiên cứu.
Hiện tại trên thị trường có hai dạng probiotics, dạng đơng khơ sản xuất theo công nghệ
và dạng khuẩn sống. Probiotics dạng khuẩn sống đòi hỏi điều kiện bảo quản khắc khe,
ở điều kiện nhiệt độ từ 45-55°C nồng độ vi khuẩn sẽ giảm dần theo mỗi giờ (Doleyres
2005). Probiotics dạng đơng khơ có thể bền vững với nhiệt độ phịng trong 12 tháng.
Probiotics dạng khuẩn sống vào hệ tiêu hóa sẽ dễ bị tiêu hủy bởi acid dạ dày và khi đến
ruột già nồng độ đã giảm nhiều. Probiotics dạng đông khô được sản xuất bằng công nghệ bao nang giúp vi khuẩn ổn định trong khí hậu nhiệt đới và không bị phân hủy bởi dịch vị dạ dày, đến được ruột với toàn vẹn số lượng và phát huy tác dụng chủ yếu ở ruột già, điều này phù hợp với mục tiêu cải thiện tình trạng kém dung nạp lactose của
20
nghiên cứu vì probiotics khơng làm tăng hoạt động của men lactase tại ruột non mà chủ
yếu tiêu thụ các thành phẩm của lactose trong quá trình lên men tại ruột già (He 2006,
He 2008, Tuula 2000, Vonk 2003). Ngoài ra phối hợp nhiều chủng lợi khuẩn có vẻ tốt hơn 1 chủng do mỡi loại probiotics có một chức năng khác nhau và chúng sẽ có tác
dụng hiệp đồng khi đưa vào cơ thể cùng lượt (Bengmark 2005, Meie 2005). Vì vậy
chúng tơi sẽ chọn Probiotics dạng đơng khô được sản xuất bằng công nghệ bao nang,
gồm 3 chủng lợi khuẩn là Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum,
Streptococcus faecalis trong nghiên cứu này.
Kém dung nạp lactose có thể là nguyên phát hay thứ phát. Kém dung nạp lactose thứ phát có thể bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân như các bệnh đường ruột do nhiễm một số vi khuẩn như Helicobacter pylori, ký sinh trùng, do khối u, … Còn kém dung nạp lactose nguyên phát ln có ngun nhân di truyền. Gene mã hóa enzyme phân cắt
lactose – lactase-phlorizin hydrolase (LPH) - có kích thước khoảng 50 Kb, nằm trên
nhiễm sắc thể 2 (Perino 2009). Hai SNP (Single Nucleotide Polymorphism) là C/T-
13910 và G/A-22018 nằm khoảng 14 đến 22 Kb về phía thượng nguồn đầu 5’ của gene
LPH có liên quan với khả năng dung nạp lactose, đặc biệt là SNP-13910. Đối với SNP- 13910, allele T thể hiện tính dung nạp cao, cịn allele C thì ngược lại. Như vậy, những người có kiểu gene C/C-13910 có biểu hiện gene LPH thấp và hoạt tính LPH trong ruột thấp, trong khi các kiểu gene C/T và T/T thì có biểu hiện ngược lại. Cịn SNP-22018 được xem như có liên kết khơng cân bằng với SNP-13910. Các phát hiện trên đúng cho
nhiều quần thể dân cư trên thế giới, trừ vài trường hợp ngoại lệ (Mendoza 2010, Sun
2007). Nhiều cơng trình đã đề xuất sử dụng SNP-13910 như một biomarker đặc hiệu
cho tình trạng kém dung nạp lactose nguyên phát cho cả người lớn và trẻ em, bổ sung
cho những thử nghiệm hiện có (Gugatschka 2005, Bodlaj 2006, Lember 2006, Kuchay
2011).
Các biện pháp chẩn đoán tính dung nạp lactose bao gồm: xác định hoạt tính lactase từ sinh thiết ruột, test dung nạp lactose, test thử tính acid phân, test hơi thở (Perino 2009).
Thử nghiệm hoạt tính enzyme trong mẫu sinh thiết ruột qua nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng nhưng có tính xâm lấn cao, không phù hợp cho sàng lọc ban đầu. Thử
nghiệm dung nạp lactose (lactose tolerance test hay lactose tolerance blood test) thực
hiện bằng cách cho bệnh nhân uống 50g lactose, và xét nghiệm glucose máu 30 phút sau. Nếu nồng độ Glucose mao mạch sau uống lactose so với T0 tăng < 18 mg/dl
(Hammer 1996) người bệnh có kém dung nạp lactose. Tets thử tính acid phân (stool
acidity test) chỉ tiến hành trên bệnh nhi, với độ tin cậy không cao. Test hơi thở (hydrogen breath test) là test ít xâm lấn nhất, có ý nghĩa lâm sàng tốt nhưng hiện chưa có tại Việt nam. Ngồi ra, test này có thể cho kết quả âm tính giả do sử dụng kháng sinh ngay trước đó, thiếu quần thể vi khuẩn tạo H2, tăng sinh quá mức hệ vi sinh ruột non, … Thử nghiệm di truyền dễ thực hiện, rẻ tiền, nhanh và có giá trị chẩn đoán dương 100% và chẩn đoán âm là 98,4% so với thử nghiệm hoạt tính enzyme trong mẫu sinh thiết ruột qua nội soi (Rasinpera 2004), cho phép phân biệt sự kém dung nạp
lactose thứ cấp và nguyên phát (Gugatschka 2005). Tuy nhiên, hiện nay thử nghiệm
21
nguyên nhân sự kém dung nạp lactose nhưng kiểu gene C/T hay T/T 13910 cho phép loại trừ hoàn toàn nguyên nhân di truyền. Phương pháp phân tử được sử dụng chủ yếu
là PCR kết hợp với giải trình tự (Rasinpera 2004, Lember 2006, Torniainen 2009),
PCR kết hợp với RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) (Sun 2007,
Babu 2010, Mendoza 2010, Kuchay 2011) và real-time PCR (Bodlaj 2006). Thử nghiệm có thể tiến hành trên máu hoặc nước bọt. Lấy mẫu thử trên nước bọt sẽ ít xâm lấn và dễ được chấp nhận trong cộng đồng. Thế nhưng trong các thử nghiệm gen, việc thu thập DNA từ mẫu nước bọt khó hơn mẫu máu nhiều do nồng độ DNA trong mẫu nước bọt rất thấp. Vì vậy chúng tơi sẽ xây dựng quy trình thử nghiệm di truyền phát hiện kiểu gen C/C 13910 trong máu để xác định đối tượng kém dung nạp lactose bẩm sinh đưa vào lô nghiên cứu.
22
CHƯƠNG II