II. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4. Khảo sát sự an toàn củ a3 probiotics: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Streptococcus faecalis ở bệnh nhân nặng
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu:
Can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng. Cả bệnh nhân và bác sĩ điều trị chỉ được biết sẽ được nuôi /nuôi bằng 1 trong 3 loại sữa, nhưng không biết cụ thể là loại nào. Chai sữa hoàn toàn giống nhau, màu trắng và được đánh số theo nhóm. Chỉ có nhóm pha chế mới biết cơng thức pha, nhóm này khơng tiếp xúc với bệnh nhân và bác sĩ điều trị.
Nhóm thử nghiệm: gồm 2 nhóm
Nhóm 1: ni bằng sữa cơng thức 1. Nhóm 2: ni bằng sữa cơng thức 2.
Nhóm chứng: gồm 1 nhóm
Nhóm 3: ni bằng isocal.
2. Thời gian tiến hành: 1/4/2014 đến 30/7/2015 tại khoa Hồi Sức Tích Cực Chống
Độc bệnh viện Nhân Dân Gia Định 3. Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn nhận
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đạt tiêu chuẩn nhập ICU theo Task Force 1999 (Task
Force 1999) (Phụ lục 1) và APACHE II < 25 (Phụ lục 2) (Knaus 1985). Có kết quả
C/T-13910 thuộc nhóm khơng có men Lactase (CC). Có thể ni ăn hồn tồn bằng đường tiêu hóa với chỉ số kém hấp thu 7 (Delegge 2001) và bắt đầu ni ăn tiêu hóa trong vịng 48 giờ sau nhập ICU và có thể ni ăn được hơn 48 giờ. Đo được chiều dài nằm.
BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KÉM HẤP THU
Điểm 0 2 3 4
Tiêu chảy (300ml/ngày, > 4 lần/ngày) Hiếm ≥ 3 lần/tuần Mỗi ngày Dùng thuốc cầm tiêu chảy Khơng Có
Mất cân mặc dù nuôi đủ nhu cầu (25- 35kcal, 1g đạm/kg)
Khơng Có
Crohn, hội chứng ruột kích thích, hội chứng ruột ngắn, viêm tụy, AIDS ruột, gan
Khơng Có
Có điều trị trong vịng 6 tháng: xạ trị tiêu hóa, cắt ruột, cắt dạ dày
Khơng Có
Albumin/máu (g/dl) > 3 2,6-3 2,1-2,5 ≤ 2
Tiêu chuẩn loại
Có khả năng khơng nằm tại ICU > 24 giờ do tử vong, xuất viện hay chuyển trại. Có tiêu chảy trong vịng 24 giờ trước khi vào lơ nghiên cứu.
80
Chống chỉ định ni bằng đường tiêu hóa (huyết áp trung bình < 60 mm Hg, lactate > 2,5 mmol/l, kiềm dư > 2,5 mmol/l, nhịp tim > 120 lần/phút, đang dùng vận mạch liều adrenalin, noradrenalin>5 g/phút, dopamin > 10 g/kg/phút, vasopressin > 0,01 đơn
vị /phút, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, tắt ruột) Chấn thương sọ não nặng cần phẩu thuật.
Bệnh mãn tính như xơ gan Child C (Child 1964, Pugh 1973, Cash, 2010), suy thận mãn giai đoạn cuối (UK Guidelines 2005), HIV, suy tim mãn (New York Heart
Association 1994) (phụ lục 3), viêm tụy cấp hoại tử tiên lượng diễn tiến nặng, nhiễm
khuẩn huyết… Có thai.
Q suy dinh dưỡng BMI < 16 (vịng cánh tay < 20.5 cm) hay béo phì BMI > 30 (vịng cánh tay > 35,5 cm).
Có kết quả C/T-13910 thuộc nhóm có men Lactase (CT, TT). Không lấy được máu để thực hiện xét nghiệm lần 2 hay ngày 4.
Tiêu chuẩn thất bại
Sau ni ăn 3 giờ có tình trạng tiêu chảy được xác định bằng phương pháp Whelan và Taylor (Whelan 2004), với chỉ số đánh giá ≥ 15 (tổng số lần đi trong ngày).
Ngưng tiêu chảy khi ngưng nuôi ăn và chuyển sang chế độ ăn khác
Bảng tính điểm Whelan
Đặc tính phân Khối lượng phân (g)
< 100 100-200 > 200 Cứng, khuôn 1 2 3 Mềm, khuôn 2 3 4 Lỏng, mất khuôn 4 6 8 Nước 8 10 12 4. Cỡ mẫu
Cở mẫu được tính bằng t test (Warren SB 1988).
Tính mẫu cho mục tiêu “hiệu quả cải thiện dinh dưỡng”
Theo kết quả nghiên cứu trước (Joseph 2000), đạm giá trị sinh học cao giúp tăng 6% nồng độ albumin, nồng độ albumin của bệnh nhân trước khi nuôi đạm giá trị sinh học cao là 3,57 0,43 g/dl. Chúng tôi kỳ vọng sữa đậu nành bổ sung sữa bột nguyên kem và probiotic cũng làm tăng nồng độ albumin 6% hay 0,06. Effect size = 3,57 0,06 = 0,22; SD = 0,43. Standardized effect size = Effect size/ SD= 0,22/0,43 = 0,5. Với -
two-tailed = 0,05 và = 0,2. Tra bảng t ta có cỡ mẫu là 63 người cho mỗi nhóm.
81
Theo kết quả nghiên cứu trước (Agerhohm 2000), probiotics làm giảm 17% nồng độ LDL-Cholesterol, nồng độ LDL-Cholesterol của bệnh nhân trước khi bổ sung probiotics là 5,4 0,25 mmol/l, n=33. Chúng tôi kỳ vọng Probiotics cũng làm giảm
17% nồng độ LDL-Cholesterol nồng độ LDL-Cholesterol hay 0,17. Effect size = 5,4 0,17 = 0,91; SD = √33 x 0,25 = 1,4. Standardized effect size = Effect size/ SD= 0,91 /1,4 = 0,6. Với -two-tailed = 0,05 và = 0,2. Tra bảng t ta có cỡ mẫu là 44 người cho mỗi nhóm.
Như vậy, cỡ mẫu phù hợp cho cả 2 mục tiêu là 63 người cho mỗi nhóm. 5. Kỹ thuật chọn mẫu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm nghiên cứu bằng cách bốc thăm. Thùng phiếu là thùng kín, gồm có 189 phiếu. Trên phiếu có đánh số đại diện cho mỗi nhóm là nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3. Có 63 phiếu cho mỗi nhóm. Các phiếu được trộn đều. Nhóm nghiên cứu ở hồi sức cấp cứu sẽ hồn tồn khơng biết nội dung nuôi dưỡng của mỗi nhóm và sẽ báo chế độ nuôi dưỡng xuống khoa dinh dưỡng theo ―số‖ trên phiếu đã bắt được. Tại khoa dinh dưỡng chỉ có người pha chế được biết công thức pha cho từng nhóm.
Nhóm 1: Sữa cơng thức 1.
Nhóm 2: Sữa cơng thức 2
Nhóm 3: Isocal.
6. Nhu cầu nuôi dưỡng và phác đồ nuôi dưỡng qua ống
NHU CẦU NI DƯỠNG TRONG NGÀY
Đƣợc tính bằng cân nặng lý tƣởng theo cơng thức Robinson (Robinson, 1983)
Nam (kg) = 52 + [(1,9 {Chiều dài (cm) 0,39)-60}] Nữ (kg) = 49 + [(1,7 {Chiều dài (cm) 0,39)-60}]
Cách đo chiều dài nằm: bệnh nhân nằm ngữa, chiều dài nằm là đường nối của đỉnh đầu
và gót chân.
Nhu cầu dưỡng chất cụ thể đã trình bày trong nội dung nghiên cứu 1, mục II.3.a.
PHÁC ĐỒ NUÔI DƯỠNG (Hampshire Primary Care, 2010)
Lƣợng dịch nuôi: sẽ tăng dần và đạt năng lượng nhu cầu vào ngày 3
Nhóm nghiên cứu ở ICU sẽ tra bảng theo chiều dài nằm để xác định lượng sữa mỗi cử, lượng nước trong ngày có thể dùng cho bệnh nhân. Lượng sữa được tính theo 3 mức 50%, 75%, 100% nhu cầu về năng lượng và đạm tính theo cân nặng lý tưởng. Bác sĩ sẽ chọn mức nuôi sao cho đến ngày 3 bệnh nhân được nuôi đạt 100% (phụ lục 4).
Cách cho ăn
Nhỏ giọt qua dây nuôi ăn, tốc độ nhỏ giọt ngày1: 7-10 giọt/phút; ngày2: 10-15 giọt/phút; ngày3: 15-25 giọt/phút. Trong thời gian cho ăn nâng giường cao 30 độ, và
82
giữ nguyên vị trí 30 phút sau khi ăn xong. Trước mỗi cử ăn đều kiểm tra tồn lưu nếu cịn > 300ml phải xử trí tồn lưu. Tráng ống trước và sau ăn, trước và sau uống thuốc bằng 30 ml nước chín (nhỏ giọt qua dây ni ăn). Sau uống thuốc 30 phút mới cho ăn.
Xử trí tồn lƣu
Hút sạch thức ăn tồn lưu, ngưng cho ăn 2 giờ, giảm tốc độ nuôi ăn 10 ml/giờ. Theo Espen Guidelines, dùng Erythromycin 250 mg/6 giờ/2ngày do Ery kích thích vận động của ruột non do kích hoạt thụ thể Motilin. Và Metocloperamid 10mg/6 giờ/4ngày, do Metocloperamid ngăn tác dụng gây liệt ruột của Dopamin (Kreymann 2006). Nếu cịn tồn lưu, ngưng ni ăn qua sonde chuyển sang nuôi tỉnh mạch và đưa ra khỏi lơ nghiên cứu.
Kiểm tra lại tình trạng kém hấp thu nếu chỉ số kém hấp thu ≥ 7, chuyển sang đạm thủy phân và đưa ra khỏi lô nghiên cứu.
Pha chế hỗn hợp sữa
Quy trình pha chế và bảo quản để bảo đảm vệ sinh an tồn thực phẩm (Bộ y tế 2012)
Sữa cơng thức 1 và 2, cho nước và sữa đậu nành không đường vào gia nhiệt ở nhiệt độ 50C, sau đó trộn với sữa bột nguyên kem không đường và whey demin 40 và đạm sữa (milk protein) trong bồn trộn có cánh khuấy để khuấy đều các thành phần này rồi đun nóng ở nhiệt độ 60o
C với thời gian thực hiện là 20 phút cho đến khi hỗn dịch này được hoà tan hoàn toàn. Sữa chuẩn isocal, cho nước vào gia nhiệt ở nhiệt độ 50C, sau đó trộn với sữa bột isocal trong bồn trộn có cánh khuấy để khuấy đều các thành phần này rồi đun nóng ở nhiệt độ 60oC với thời gian thực hiện là 20 phút cho đến khi hỗn dịch này được hồ tan hồn tồn. Quy trình tiếp theo áp dụng cho cả 3 loại sữa gồm cho các dưỡng chất bổ sung cịn lại vào hỗn dịch để đồng hố bằng máy đồng hoá áp lực 200 bar rồi lấy hỗn hợp ra đem đi thanh trùng ở nhiệt độ 90-95C trong 5 phút bằng thiết bị trao đổi nhiệt dạng bảng mỏng hay ống lồng ống. Tiếp đến là làm nguội hỗn dịch ở nhiệt độ 22-24C rồi cho vào thiết bị trộn là bồn có cánh khuấy, sau đó cấy trực khuẩn có lợi (probiotics) vào dung dịch rồi khuấy trộn tiếp trong vòng từ 10-15 phút và làm lạnh dung dịch trong thiết bị trao đổi nhiệt dạng ống lồng ống để đưa hỗn hợp về nhiệt độ từ 5-8C, thu được hỗn hợp thực phẩm dạng nước. Sản phẩm được bảo quản bằng cách rót vào chai đã thanh trùng và đóng nắp, giữ ở nhiệt độ ≤ 6C.
Đóng nút chai ngay trước khi chuyển lên trại để tránh sự tiếp xúc của vi khuẩn và khơng khí (vi khẩn sẽ chết nhanh khi tiếp xúc ơ-xy).
Vô khuẩn dụng cụ (Bộ y tế 2012)
Dụng cụ pha sữa và chai đựng sữa phải được làm sạch theo quy trình như sau
o Tráng bình qua vịi nước sạch 1 lần
o Ngâm xà phịng 1% 20 phút (20 lít nước + 200 ml xà phòng
o Dùng cọ hoặc chùi xoong rửa sạch mặt trong và ngoài dụng cụ
o Rửa sạch dưới vòi nước sạch 1 lần
o Ngâm Presept 1 giờ (1 viên 5g pha 20 lít nước )
83
o Tráng sạch bằng nước máy đến khi hết bọt xà phịng
o Vơ khuẩn ở nhiệt độ 150C trong 20 phút
Thử nghiệm xác định độ an toàn sữa pha trong thời gian chờ nuôi ăn là 3 giờ
Để mẫu sữa trong 3 giờ ở nhiệt độ phòng
o Nhóm 1: sữa nước Ensure, n=5
o Nhóm 2: sữa pha cơng thức1, n=5
o Nhóm 3: sữa pha Isocal, n=5 Soi cấy tìm vi khuẩn trong mẫu sữa, 2 lần.
o Lần 1: ngay sau pha hay vừa khui.
o Lần 2: 3 giờ sau pha hay khui ở nhiệt độ phòng.
Kết quả chỉ mọc vi khuẩn dạng Lactobacillus của chai sữa nhóm 2, nhóm 1 và 3 đều
khơng mọc vi khuẩn. 7. Biến số thu thập