CHƢƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1 .Triệu chứng thần kinh (Frankel)
Triệu chứng lâm sàng thần kinh đƣợc đánh giá về vận động và cảm giác theo phân loại của Frankel (biểu đồ 4.7)
Biểu đồ 4.7. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel trƣớc phẫu thuật
Biểu đồ 4.7 cho thấy đa số các trƣờng hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi có tổn thƣơng thần kinh (có liệt 2 chi dƣới) chiếm tỉ lệ cao 75.64% (118/156) và ở nhiều mức độ khác nhau: Frankel A (mất vận động và cảm giác hoàn toàn) chiếm tỉ lệ cao nhất là 23.1% (36/156), kế đến là Frankel C 20.5% (32/156), Frankel D 17.3% (27/156), thấp nhất là Frankel 14.7% (23/156).
Các trƣờng hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có tổn thƣơng thần kinh chiếm tỉ lệ thấp hơn Frankel E là 24.3% (38/156).
Nhƣ vậy, tỉ lệ gãy cột sống có liệt chi chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều so với khơng liệt. Do đó, những trƣờng hợp này dễ có biến chứng do nằm lâu nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện làm tăng chi phí điều trị.
4.2.2. Tổn thƣơng phối hợp
Biểu đồ 4.8. Tổn thƣơng phối hợp
Biểu đồ 4.8 cho thấy trong 156 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng có 98 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần chiếm 62.82% và 58 trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp đi kèm chiếm 37.18%.
Sau đây là các loại tổn thƣơng phối hợp (bảng .4.5)
Bảng 4.5. Phân loại tổn thƣơng phối hợp
Số trƣờng hợp Phần trăm %
TTPH với tổn thƣơng đầu 10 12.7%
TTPH với tổn thƣơng ngực 27 34.2%
TTPH với tổn thƣơng bụng 11 13.9%
THPH với tổn thƣơng chi 20 25.3%
TTPH với tổn thƣơng cơ quan khác 11 13.9%
Tổng 79 100.0%
Các tổn thƣơng phối hợp gồm có: chấn thƣơng ngực (tràn máu màng phổi, dập phổi, gãy xƣơng sƣờn) chiếm tỉ lệ cao nhất 34.2%, kế đến là chấn thƣơng chi (gãy xƣơng chi) chiếm 25.3%, chấn thƣơng bụng (vỡ gan, vỡ lách, vỡ ruột) 13.9%, chấn thƣơng đầu (máu tụ nội sọ, vỡ sọ) 12.7%, chấn thƣơng cơ quan khác (chấn thƣơng thận, gãy xƣơng chậu, gãy cột sống cổ) 13.9%. Trong 58 trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp có đến 19 trƣờng hợp (32.8%) cần can thiệp phẫu thuật và 39 trƣờng hợp (67.2%) đƣợc điều trị bảo tồn (bảng 4.6).
Bảng 4.6. Phẫu thuật tổn thƣơng phối hợp
Số trƣờng hợp Phần trăm %
Thƣơng tổn khơng có phẫu thuật 39 67.2
Thƣơng tổn có phẫu thuật 19 32.8
Tổng 58 100.0
(Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Những tổn thƣơng phối hợp này có thể đe doạ tính mạng ngƣời bệnh ngay lập tức. Vì vậy việc khám tồn diện, chẩn đốn sớm, tránh bỏ sót tổn thƣơng phối hợp, hồi sức và điều trị các thƣơng tổn này là vấn đề cần ƣu tiên trƣớc nhằm cứu sống ngƣời bệnh. Việc phẫu thuật làm cứng cột sống nên trì hỗn và đƣợc thực hiện sau khi các tổn thƣơng phối hợp đã ổn định. Thƣờng thời điểm phẫu thuật là trễ (sau 72 giờ), sẽ kéo dài thời gian nằm viện .
Nhìn chung, những trƣờng hợp gãy cột sống có tổn thƣơng phối hợp thì chi phí điều trị là rất lớn, bao gồm chi phí điều trị bệnh chính là gãy cột sống (nẹp vít tốn kém), chi phí điều trị tổn thƣơng phối hợp (thời gian nằm viện kéo dài, chi phí phẫu thuật cơ quan tổn thƣơng phối hợp) và chi phí điều trị biến chứng (tổn thƣơng phối hợp thời nằm lâu, dễ có các biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da).
Bảng 4.7. Liên quan nguyên nhân chấn thƣơng và tổn thƣơng phối hợp Khơng có Khơng có thƣơng tổn phối hợp Có thƣơng tổn phối hơp Tổng số Tai nạn giao thông Số trƣờng hợp 27 20 47 % TTPH đi kèm 27.6% 34.5% 30.1% Tai nạn lao động Số trƣờng hợp 43 29 72 % TTPH đi kèm 43.9% 50.0% 46.2%
Tai nạn sinh hoạt Số trƣờng hợp 27 8 35
% TTPH đi kèm 27.6% 13.8% 22.4% Nguyên nhân khác Số trƣờng hợp 1 1 2 % TTPH đi kèm 1.0% 1.7% 1.3% Tổng Số trƣờng hợp 98 58 156 % TTPH đi kèm 100.0% 100.0% 100.0%
(Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Từ bảng 4.7 cho thấy trong 156 trƣờng hợp nghiên cứu có 58 trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp. Trong đó đa số nguyên nhân chấn thƣơng là tại nạn lao động chiếm 29 trƣờng hợp (50%), kế đến là tai nạn giao thông chiếm 20 trƣờng hợp (34.5%), tai nạn sinh hoạt chiếm 13.8%, nguyên nhân khác chiếm 1.7% (Đây là trƣờng hợp nhảy lầu, bệnh nhân bị bệnh tâm thần). Nhƣ vậy tai nạn lao động mà phần lớn do té giàn giáo xây dựng từ trên cao, cũng nhƣ tai nạn giao thông do lực chấn thƣơng rất mạnh nên bệnh nhân gãy cột sống ngực-thắt lƣng dễ bị tổn thƣơng phối hợp cơ quan khác hơn là nguyên nhân tai nạn sinh hoạt lực chấn thƣơng nhẹ hơn nên ít có tổn thƣơng phối hợp.
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐỐN THEO DENIS
Dựa vào hình ảnh XQuang và CTscan cột sống thắt lƣng để chẩn đoán theo phân loại của Denis (biểu đồ 4.9).
Biểu đồ 4.9. Đặc điểm hình ảnh học chẩn đốn
Biểu đồ 4.9 cho thấy chẩn đoán gãy cột sống ngực-thắt lƣng theo phân loại của Denis: loại gãy nhiều mảnh chiếm tỉ lệ cao nhất 53,21%, gãy trật chiếm tỉ lệ 31,41%, gãy dây đai 8,333 % và gãy lún chiếm tỉ lệ thấp nhất 7,051%. Nhƣ vậy, loại gãy không vững chiếm tỉ lệ khá cao (gãy nhiều mảnh, gãy trật, gãy dây đai) vì vậy dễ có tổn thƣơng thần kinh và gây liệt chi.
Nhìn chung, với chẩn đốn loại gãy lún hoặc gãy nhiều mảnh một đốt sống thƣờng bệnh nhân đƣợc bắt 4 vít. Nhƣng với chẩn đoán gãy trật hoặc gãy dây đai hoặc gãy nhiều đốt sống thì bệnh nhân đƣợc bắt từ 5 đến 8 vít nên làm tăng chi phí điều trị (sẽ nói rõ ở mục 4.4.4).
4.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.4.1 Thời điểm phẫu thuật
Gãy cột sống ngực-thắt lƣng có thể gây ra tổn thƣơng tàn phá cấu trúc chức năng của tuỷ và có liên quan đến biến chứng liệt, ảnh hƣởng đến khả năng làm việc và sinh hoạt của bệnh nhân. Vì vậy, thời điểm can thiệp phẫu thuật đóng vai trị quan trọng trong việc hồi phục chức năng tuỷ. Thời điểm can thiệp phẫu thuật sớm hay trễ tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (gãy cột sống đơn
thuần hay có kèm tổn thƣơng phối hợp), trang thiết bị của cơ sở y tế, kinh tế của bệnh nhân. Biểu đồ 4.10 bên dƣới cho biết thời điểm phẫu thuật sớm hay trễ.
Biểu đồ 4.10. Phân bố theo thời điểm phẫu thuật
Từ biểu đồ 4.10 cho thấy trong số 156 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đƣợc phẫu thuật, có 93 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật sớm(phẫu thuật cấp cứu) (trƣớc 72 giờ) chiếm 59.62%, các trƣờng hợp này đa số là gãy cột sống đơn thuần và đến bệnh viện sớm và 63 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật trễ (sau 72 giờ) chiếm 40.38%, đa số các trƣờng hợp này gãy cột sống có kèm tổn thƣơng phối hợp các cơ quan khác, hoặc bệnh nhân đƣợc đƣa vào bệnh viện Chợ Rẫy trễ.
Những trƣờng hợp phẫu thuật trễ dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài, dễ có biến chứng do nằm lâu (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da) làm tăng chi phí điều trị. Hơn nữa, việc điều trị các tổn thƣơng phối hợp cũng làm tăng chi phí.
4.4.2 Thời gian nằm viện (Số ngày nằm viện điều trị)
Số ngày điều trị tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, quan trọng nhất là yếu tố gãy cột sống có kèm tổn thƣơng phối hợp hay không. Biểu đồ 4.11 diễn tả số ngày nằm viện (thời gian nằm viện).
Biểu đồ 4.11. Phân bố số ngày nằm viện
Từ biểu đồ 4.11 cho thấy số ngày nằm viện trung bình của một bệnh nhân khoảng 7 ngày. Nằm viện ít nhất là 1 ngày (đối với các trƣờng hợp chỉ chấn thƣơng cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần), nằm lâu nhất là 29 ngày (những trƣờng hợp này thƣờng có kèm tổn thƣơng phối hợp hoặc có biến chứng). Những trƣờng hợp nằm viện lâu này bệnh nhân dễ có các biến chứng nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da do tì đè, sẽ dẫn đến phải điều trị thêm biến chứng. Vì vậy, vấn đề này sẽ làm tăng chi phí điều trị.
4.4.3 Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật
Biểu đồ 4.12 dƣới đây mổ tả kết quả lâm sàng thần kinh của bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật (theo phân loại Frankel).
Biểu đồ 4.12. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel sau phẫu thuật
Biểu đồ 4.12 thể hiện tổn thƣơng thần kinh dựa trên phân loại Frankel về vận động và cảm giác đƣợc so sánh trƣớc và sau mổ trên Biểu đồ 4.12 cho thấy tỉ lệ hồi phục thần kinh sau mổ khá cao. Nhất là tỉ lệ hồi phục hoàn toàn Frankel E (khơng có rối loạn vận động và cảm giác) chiếm tỉ lệ cao nhất 53,2% (so với 24,4% trƣớc phẫu thuật). Tổn thƣơng Frankel A mức độ nặng nhất (mất vận động, cảm giác hồn tồn) cho thấy có hồi phục (sau mổ là 5,1% so với trƣớc mổ là 23,1%).
4.4.4. Số Vít đƣợc sử dụng trong phẫu thuật
Số Vít sử dụng trong phẫu thuật đƣợc thể hiện trong bảng 4.7.
Bảng 4.7. Số Vít sử dụng trong phẫu thuật
Số trƣờng hợp Phần trăm % Bốn vít 76 48.7 Năm vít 7 4.5 Sáu vít 63 40.4 Bảy vít 4 2.6 Tám vít 6 3.8 Tổng 156 100.0
Bảng 4.7 cho thấy số lƣợng vít sử dụng để cố định cột sống trên một bệnh nhân ít nhất là 4 vít và 2 nẹp, gồm có 76 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất ( 48.7%). Đây thƣờng là các bệnh nhân có chẩn đốn gãy nhiều mảnh hoặc gãy lún một đốt sống đơn thuần theo phân loại của Denis. Sau đó sáu vít sử dụng trên một bệnh nhân. Có 63 bệnh nhân, chiếm 40.4% dùng đến 6 vít. Ngồi ra, cịn có những bệnh nhân phải dùng năm vít, bảy vít, tám vít với tỉ lệ thấp hơn: 5 vít (4.5%), 8 vít (3.8%), 7 vít (2.6%). Đây là các bệnh nhân có chẩn đốn gãy trật, gãy dây đai phức tạp hoặc là các trƣờng hợp gãy nhiều đốt sống, khả năng nắn chỉnh khó khăn nên phải dùng số lƣợng vít nhiều hơn để giúp nắn chỉnh tốt hơn. Vì vậy, số vít đƣợc sử dụng sẽ làm tăng chi phí sử dụng nẹp vít, làm tăng chi phí điều trị.
4.4.5. Biến chứng
Biểu đồ 4.13 thể hiện tỉ lệ các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu.
Biểu đồ 4.13. Phân bố biến chứng
Biểu đồ 4.13 cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 25.6%. Trong đó, biến chứng loét chiếm tỉ lệ cao nhất 12.2%, biến chứng viêm phổi và nhiễm trùng vết
này hay gặp ở những bệnh nhân gãy cột sống ngực-lƣng có kèm tổn thƣơng phối hợp hoặc có tổn thƣơng thần kinh trƣớc mổ ở mức độ nặng (Frankel A hoặc B) nên có thời gian nằm viện kéo dài dễ có biến chứng viêm phổi, loét tì đè hoặc nhiễm trùng tiểu sẽ làm tăng thêm chi phí điều trị. Do đó, cần đẩy mạnh vấn đề tập vật lý trị liệu và hƣớng dẫn cho thân nhân và bệnh nhân xoay trở nhằm hạn chế các biến chứng do nằm lâu góp phần làm giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí cho bệnh nhân.
4.5. KIỂM ĐỊNH GIẢ THIẾT
Chi phí trực tiếp thuộc y khoa trong điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng bao gồm: chi phí nằm viện, chi phí chẩn đốn, chi phí xét nghiệm trƣớc mổ, chi phí phịng mổ, chi phí dụng cụ cố định cột sống (nẹp vít), chi phí vật lý trị liệu, chi phí xét nghiệm chẩn đốn tổn thƣơng phối hợp nếu có và các chi phí khác.
Có nhiều yếu tố tác động lên chi phí điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhƣ thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), yếu tố chẩn đoán (Denis), yếu tố KTC (Số nẹp vít). Để kiểm định các yếu tố này, tác giả dùng các phép kiểm thích hợp sau.
4.5.1. Giả thiết H0 “Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đồng chiều đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột đồng chiều đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”
Giả thiết này đƣợc trả lời bởi các câu hỏi 9, 10, 11, 30 (tham khảo trong phần phụ lục 1)
Đây là một trong những yếu tố quan trọng góp phần làm tăng/giảm chi phí đáng kể cho bệnh nhân. Nếu thời điểm phẫu thuật đƣợc tiến hành sớm (trƣớc 72 giờ đầu kể từ khi chấn thƣơng) sẽ góp phần làm giảm một phần chi phí điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân vì khơng những rút ngắn số ngày nằm viện mà cịn giúp bệnh nhân có nhiều cơ hội hồi phục sớm chức năng thần kinh, tránh đƣợc các biến chứng do nằm lâu, sớm trở lại với cuộc sống bình thƣờng có thể đi làm để tạo ra thu nhập cho bản thân và gia đình, giảm gánh nặng chi phí cho gia đình và xã hội.
Trong mẫu nghiên cứu này đa số bệnh nhân đƣợc phẫu thuật sớm chiếm 59.62%. Các bệnh nhân này chủ yếu là gãy cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần, khơng có tổn thƣơng phối hợp. Nếu thời điểm phẫu thuật trễ (sau 72 giờ kể từ khi chấn thƣơng) sẽ kéo dài thời gian nằm viện, bệnh nhân dễ có biến chứng do nằm lâu nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét do tì đè, nhiễm trùng vết mổ, sẽ làm tăng chi phí nằm viện (ngày giƣờng). Trong mẫu nghiên cứu này số bệnh nhân đƣợc phẫu thuật trễ chiếm tỉ lệ thấp hơn (40.38%).Vì vậy, kết quả điều trị phẫu thuật sẽ mang lại hiệu quả thấp hơn, khả năng hồi phục thần kinh cũng giảm đi nhiều hơn so với phẫu thuật sớm, bệnh nhân cần nhiều thời gian hơn để bình phục. Điều này đƣợc thể hiện trong bảng kết quả kiểm định T-Test (bảng 4.8).
Bảng 4.8. Kiểm định giả thiết “thời điểm phẫu thuật tác động đồng chiều đến chi phí ngày giƣờng”
t-test for Equality of Means t df Sig. (2-tailed) CP Ngày
giƣờng
Equal variances assumed -3.836 154 .000
Equal variances not assumed -3.859 135.906 .000
Mức ý nghĩa: giải thích 95% sự khác biệt giữa hai nhóm (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.8 cho thấy giá trị p <0.05 chấp nhận giả thiết H0 nghĩa là thời điểm phẫu thuật có tác động đồng chiều đến chi phí ngày giƣờng của ngƣời bệnh trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng.
Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nhóm “phẫu thuật sớm” (M = 729107.53, SD = 587175.56) và nhóm “phẫu thuật trễ” (M = 1092325.40, SD = 569720.75) với điều kiện t(154) = -3.84, p < 0.05.
Giá trị trung bình trên cho thấy nhóm “phẫu thuật trễ” tác động đến chi phí ngày giƣờng nhiều hơn nhóm “phẫu thuật sớm”, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4.9. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “thời điểm phẫu thuật” và “chi phí ngày giƣờng”
Thời điểm phẫu thuật CP Ngày giƣờng
Thời điểm phẫu thuật Pearson Correlation 1 .295** Sig. (2-tailed)(p) .000 N 156 156 CP Ngày giƣờng Pearson Correlation .295** 1 Sig. (2-tailed)(p) .000 N 156 156
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.9 cho thấy “thời điểm phẫu thuật” và “chi phí ngày giƣờng” có tƣơng quan mạnh mẽ - tƣơng quan theo chiều hƣớng tăng chi phí khi thời điểm phẫu thuật trễ, r(154) = 0.3, p < 0.01.
4.5.2. Giả thiết H0 “Bảo hiểm y tế có liên quan nghịch chiều đến chi phí thanh toán ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật” thanh toán ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật”
Giả thiết này đƣợc trả lời bởi các câu hỏi 14, 15, 37 (phụ lục 1)
BHYT là một phần trách nhiệm mà ngƣời bệnh đóng góp để khi có bệnh tật xảy ra thì xã hội có nghĩa vụ thanh tốn một phần lớn chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Bảng 4.10. Kiểm định giả thiết “Bảo hiểm y tế có liên quan nghịch chiều đến chi phí thanh tốn ra viện”
t-test for Equality of Means t df Sig. (2-tailed)
Bệnh nhân thanh toán
Equal variances assumed 15.700 154 .000
Equal variances not assumed 16.180 127.808 .000
Bảng 4.10 cho thấy giá trị p < 0.05 chấp nhận giả thiết H0 nghĩa là bảo hiểm y tế có liên quan nghịch chiều đến chi phí thanh tốn ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật.
Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nhóm “khơng tham gia bảo hiểm” (M = 8301836, SD = 9062654.58) và nhóm “tham gia bảo hiểm” (M = 7838910.98, SD = 8104322.98) với điều kiện t(154) = 15.7, p < 0,05.
Giá trị trung bình trên cho thấy nhóm “Có tham gia bảo hiểm” góp phần
làm giảm chi phí thanh tốn ra viện nhiều hơn nhóm “khơng tham gia bảo hiểm” - phải thanh tốn một khoản chi phí rất cao. Nhƣ vậy, BHYT có giá trị thanh tốn
và tác động rất lớn đến việc bệnh nhân phải chi trả một khoản viện phí nhiều