CHƢƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.5. KIỂM ĐỊNH GIẢ THIẾT
4.5.4. Giả thiết H0 “Yếu tố tổn thƣơng phối hợp tác động đồng chiều đến ch
chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”
Giả thiết này đƣợc trả lời bởi các câu hỏi 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 36 (phụ lục 1).
Đối với các trƣờng hợp chấn thƣơng đơn thuần chỉ gãy cột sống ngực-thắt lƣng thì thƣờng có thời điểm phẫu thuật sớm (trƣớc 72 giờ) giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân rất lớn vì thời gian nằm viện ngắn, giảm các biến chứng do nằm lâu nhƣ nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, loét, nhiễm trùng vết mổ. Kết quả kiểm định của bảng 4.17 khẳng định: gãy cột sống ngực-thắt lƣng có tổn thƣơng phối hợp
đi kèm sẽ làm cho tổng chi phí thay đổi tăng một cách đáng kể tùy thuộc vào loại tổn thƣơng phối hợp đi kèm với mức độ nặng hay nhẹ.
Bảng 4.17. Kiểm định giả thiết “Tổn thƣơng phối hợp tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”
t-test for Equality of Means
t df Sig. (2-tailed)
Tổng chi phí
Equal variances assumed -3.575 154 .000
Equal variances not
assumed -3.144 80.155 .002
Mức ý nghĩa: giải thích 95% sự khác biệt (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.17 cho thấy giá trị p < 0.05 chấp nhận giả thiết H0 nghĩa là tổn thƣơng phối hợp tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng.
33940021.45, SD = 11359364.44) với điều kiện t(154) = -3.58, p < 0.05. Mối tƣơng quan giữa hai biến này kiểm định trong bảng 4.18.
Bảng 4.18. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Tổn thƣơng phối hợp” và “Chi phí điều trị phẫu thuật”
TTPH đi kèm Tổng chi phí TTPH đi kèm Pearson Correlation 1 .277** Sig. (2-tailed) .000 N 156 156 Tổng chi phí Pearson Correlation .277** 1 Sig. (2-tailed) .000 N 156 156
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.18 cho thấy giữa “Tổn thƣơng phối hợp” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” có tƣơng quan đồng chiều mạnh mẽ, r(154) = 0.28, p < 0.01.
Vậy tổn thƣơng phối hợp đi kèm thƣờng làm cho chi phí điều trị tăng thêm. 4.5.5. Giả thiết H0 “Yếu tố chẩn đoán (Denis) tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”
Giả thiết này đƣợc trả lời bởi các câu hỏi 26, 36 (phụ lục 1)
Chẩn đoán gãy cột sống ngực-thắt lƣng theo phân loại của Denis: Loại gãy nhiều mảnh chiếm tỉ lệ cao nhất 53.21%, gãy trật chiếm tỉ lệ 31.41%, gãy dây đai 8.33 % và gãy lún chiếm tỉ lệ thấp nhất 7.05%. Nhƣ vậy, loại gãy không vững chiếm tỉ lệ khá cao (gãy nhiều mảnh, gãy trật, gãy dây đai) vì vậy dễ có tổn thƣơng thần kinh và gây liệt chi. Đặc biệt là gãy dây đai (tổn thƣơng cả 3 cột theo Denis, thƣờng có tổn thƣơng thần kinh nặng nề nhất).
Trong bảng 4.19, phụ lục 2 cho thấy có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giá trị trung bình của các nhóm đƣợc xác định bởi One-Way ANOVA (F(2,152) = 19.92, p = 0.00).
Kiểm định Homogeneity (phụ lục 2, bảng 4.21) có sự khác biệt về phƣơng sai của ba nhóm nên ta tiếp tục phân tích sự khác biệt giữa các giá trị trung bình.
Kiểm định Post Hoc cho thấy chi phí trung bình cho các trƣờng hợp gãy lún (M = 32308389.91, SD = 7810863.33), gãy nhiều mảnh (M = 29317213.95, SD = 8291368.62), gãy trật (M = 28604989.33, SD = 5424744.79) và gãy dây đai (M = 46230846.08, SD = 10568971.42) khác nhau một cách đáng kể. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê đối với các nhóm gãy cột sống ngực-thắt lƣng theo phân loại Denis với nhau (p < 0.05) (phụ lục 2, bảng 4.20, 4.22).
Trong gãy cột sống ngực-thắt lƣng, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán gãy dây đai trên phim XQuang, CTscan là một trong những trƣờng hợp nặng có tổn thƣơng thần kinh nặng nề, khó hồi phục, thƣờng có các biến chứng đi kèm nhƣ loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, chi phí điều trị cho những trƣờng hợp này thƣờng rất tốn kém. Vậy, giả thiết 4.5.5 đƣợc kiểm định nối tƣơng quan giữa hai yếu tố liên quan thể hiện trong bảng 4.23
Bảng 4.23. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Yếu tố chẩn đốn (Denis)” và “Chi phí điều trị phẫu thuật”
Denis (XQuang, CTScan cột sống) Tổng chi phí Denis (XQuang, CTScan cột sống) Pearson Correlation 1 .273** Sig. (2-tailed) .001 N 156 156 Tổng chi phí Pearson Correlation .273** 1 Sig. (2-tailed) .001 N 156 156
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.23 cho thấy giữa “Yếu tố chẩn đốn (Denis)” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” có tƣơng quan đồng chiều với nhau, r(154) = 0.27, p=0.01<0.05.
4.5.6. Giả thiết H0 “Yếu tố kỹ thuật cao (số vít) tác động đồng chiều đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng” chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng”
Giả thiết này đƣợc trả lời bởi các câu hỏi 16, 31, 36 (phụ lục 1)
Số lƣợng vít sử dụng để cố định cột sống trên một bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ít nhất là 4 vít, gồm có 76 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất (48.7%). Đây thƣờng là các bệnh nhân có chẩn đốn gãy nhiều mảnh hoặc gãy lún một đốt sống đơn thuần theo phân loại của Denis.
Kế đến là sáu vít sử dụng trên một bệnh nhân. Có 63 bệnh nhân, chiếm 40.4% dùng đến 6 vít. Ngồi ra cịn có những bệnh nhân phải dùng năm vít, bảy vít, tám vít với tỉ lệ thấp hơn: 5 vít (4.5%), 8 vít (3.8%), 7 vít (2.6%). Đây là các bệnh nhân có chẩn đốn gãy trật, gãy dây đai phức tạp, có độ di lệch nhiều hoặc là các trƣờng hợp gãy nhiều đốt sống, khả năng nắn chỉnh khó khăn nên phải dùng số lƣợng vít nhiều hơn để giúp nắn chỉnh tốt hơn. Vì vậy sẽ làm tăng chi phí sử dụng nẹp vít, làm tăng chi phí điều trị.
Trong bảng 4.24, phụ lục 2 cho thấy có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giá trị trung bình của hai nhóm đƣợc xác định bởi One-Way ANOVA (F(4,151) = 29.17, p = 0.00).
Kiểm định Homogeneity (phụ lục 2, bảng 4.25) có sự khác biệt về phƣơng sai của bốn nhóm nên ta tiếp tục phân tích sự khác biệt giữa các giá trị trung bình. Kiểm định Post Hoc cho thấy chi phí trung bình cho các trƣờng hợp bốn vít (M = 26278997.99, SD = 6765561.61), năm vít (M = 26899320.86, SD =1213089.79), sáu vít (M= 33953445.81, SD= 7103911.02), bảy vít (M = 36753867.75, SD = 5729205.38) và tám vít (M = 53297478.83, SD = 9002446.97) khác nhau một cách đáng kể. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm vít với nhau (p < 0.05) (phụ lục 2, bảng 4.26, 4.27).
Việc tăng/giảm số lƣợng vít trong một ca phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng/giảm đáng kể chi phí điều trị phẫu thuật của bệnh nhân.
Mối tƣơng quan giữa “Yếu tố kỹ thuật cao” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” đƣợc xem xét trong bảng kiểm định sau (Bảng 4.28)
Bảng 4.28. Kiểm định mối tƣơng quan giữa “Yếu tố kỹ thuật cao” và “Chi phí điều trị phẫu thuật”
Số VIT Tổng chi phí Số VIT Pearson Correlation 1 .617** Sig. (2-tailed) .000 N 156 156 Tổng chi phí Pearson Correlation .617** 1 Sig. (2-tailed) .000 N 156 156
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.28 cho thấy giữa “Yếu tố kỹ thuật cao (số vít)” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” có tƣơng quan đồng chiều với nhau, r(154) = 0,62, p < 0.01.
TÓM TẮT CHƢƠNG 4
Qua nghiên cứu 156 trƣờng hợp cho thấy gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng đa số gặp ở nam giới (69.2%), tuổi trung bình là 37 tuổi, tập trung nhiều nhất ở tuổi lao động 19 đến 40 tuổi chiếm 61.5%. Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm hàng thứ nhất (46.16%) kế đến là tai nạn giao thông chiếm 30.13%.
Đa số bệnh nhân là những ngƣời lao động có thu nhập thấp có nghề nghiệp là cơng nhân, nơng dân, thợ xây chiếm đa số. Do đó đây cũng là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Đa số các trƣờng hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi có tổn thƣơng thần kinh (có liệt 2 chi dƣới) chiếm tỉ lệ 75.64%, thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày.
Thời điểm phẫu thuật: Tỉ lệ phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật sớm) trƣớc 72h chiếm đa số 59.62%, Nhƣ vậy phẫu thuật trễ sẽ làm tăng chi phí. Tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế còn thấp 36.54%. Yếu tố tổn thƣơng phối hợp: tỉ lệ gãy cột sống có kèm tổn thƣơng phối hợp (chấn thƣơng đầu, ngực, bụng, tứ chi) chiếm 37.18%. Yếu tố chẩn đoán: Đa số gãy cột sống ngực-thắt lƣng có chẩn đốn gãy trật và gãy nhiều mảnh theo Denis. Các yếu tố tác động lên chi phí điều trị gãy cột sống ngực- thắt lƣng nhƣ: thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), yếu tố chẩn đốn (Denis), Yếu tố KTC (Số nẹp vít) đƣợc phân tích bằng các phép kiểm thích hợp.
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
5.1. KẾT LUẬN
5.1.1. Các kết luận đánh giá chung về mức độ trả lời từng câu hỏi nghiên cứu đã đặt ra ở phần mở đầu cứu đã đặt ra ở phần mở đầu
5.1.1.1. Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery) tác động đến chi phí ngày giƣờng trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng.
Kiểm định T-test, kiểm định mối tƣơng quan giữa biến độc lập và biến phụ thuộc đƣợc sử dụng để kiểm chứng phát biểu 5.1.1.1. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nhóm “phẫu thuật sớm” (M = 729107.53, SD = 587175.56) và nhóm “phẫu thuật trễ” (M = 1092325.40, SD = 569720.75) với điều kiện t(154) = -3.84, p < 0.05. “Thời điểm phẫu thuật (timing of surgery)” và “chi phí ngày giƣờng” có tƣơng quan mạnh mẽ - tƣơng quan theo chiều hƣớng tăng chi phí khi thời điểm phẫu thuật trễ, r(154) = 0.3, p < 0.01.
5.1.1.2. Yếu tố tổn thƣơng phối hợp (associated injuries) tác động đến chi phí phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng.
Kiểm định T-test, kiểm định mối tƣơng quan giữa biến độc lập và biến phụ thuộc “tổn thƣơng phối hợp” và “chi phí điều trị” đƣợc thực hiện để kiểm chứng cho phát biểu 5.1.1.2. Kết quả cho thấy gãy cột sống ngực-thắt lƣng có tổn thƣơng phối hợp đi kèm sẽ làm cho tổng chi phí thay đổi tăng một cách đáng kể tùy thuộc vào loại tổn thƣơng phối hợp đi kèm với mức độ nặng hay nhẹ. Hai nhóm “Khơng có thƣơng tổn phối hợp” (M = 28804543.66, SD = 6597611.92) và nhóm “có thƣơng tổn phối hợp” (M = 33940021.45, SD = 11359364.44) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với điều kiện t(154) = -3.58, p < 0.05. “Yếu tố tổn thƣơng phối hợp” và “chi phí điều trị” có tƣơng quan mạnh theo chiều hƣớng tăng chi phí r(154) = 0.28, p < 0.01.
5.1.1.3. Yếu tố bảo hiểm y tế (health insurance) có liên quan đến chi phí thanh tốn ra viện khi bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực- thắt lƣng do chấn thƣơng.
Kiểm định T-test, kiểm định mối tƣơng quan giữa biến độc lập “Bảo hiểm y tế” và biến phụ thuộc “chi phí thanh tốn ra viện” đƣợc thực hiện để kiểm chứng cho phát biểu 5.1.1.3. Kết quả khẳng định có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nhóm “không tham gia bảo hiểm” (M = 8301836, SD = 9062654.58) và nhóm “tham gia bảo hiểm” (M = 7838910.98, SD = 8104322.98) với điều kiện t(154) = 15.7, p < 0,05. “Yếu tố bảo hiểm” và “Chi phí thanh tốn khi ra viện” có tƣơng quan mạnh mẽ với nhau, r(154) = -0,76, p < 0.01.
Kiểm định Anova “Bảo hiểm y tế - KTC” và “chi phí thanh tốn ra viện”, trong bảng 4.12 thể hiện có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giá trị trung bình của hai nhóm đƣợc xác định bởi One-Way ANOVA ( F(2,53) = 122.87, p = 0.00). Hai yếu tố này cũng có tƣơng quan chặt chẽ với nhau, r(54) = -0.89, p < 0.01.
Nhƣ vây, nếu có tham gia BHYT và đủ thời gian đƣợc hƣởng BHYT-kỹ thuật cao thì chi phí bệnh nhân phải thanh tốn sẽ rất thấp.
5.1.1.4. Yếu tố chẩn đoán (Denis) tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng.
Câu hỏi nghiên cứu này đƣợc kiểm định bằng phƣơng pháp kiểm định ANOVA và kiểm định mối tƣơng quan. Kết quả kiểm định trong bảng 4.19, phụ lục 2 cho thấy có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giá trị trung bình của các nhóm đƣợc xác định bởi One-Way ANOVA (F(2,152) = 19.92, p = 0.00). “Yếu tố chẩn đốn
(Denis)” và “Chi phí điều trị phẫu thuật” có tƣơng quan đồng chiều với nhau, r(154) = 0.27, p=0.01<0.05.
5.1.2. Các kết luận từ mẫu nghiên cứu
Qua nghiên cứu 156 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng đƣợc phẫu thuật, chúng tôi đƣa ra một số kết luận sau:
Gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng đa số gặp ở nam giới (69.23%), tuổi trung bình là 37 tuổi, tập trung nhiều nhất ở tuổi lao động 19 đến 40 tuổi chiếm 61.5%.
Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm hàng thứ nhất (46.16%) kế đến là tai nạn giao thông chiếm 30.13%.
Đa số bệnh nhân là những ngƣời lao động có thu nhập thấp có nghề nghiệp là công nhân, nông dân, thợ xây chiếm đa số. Do đó đây cũng là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Đa số các trƣờng hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi có tổn thƣơng thần kinh (có liệt 2 chi dƣới) chiếm tỉ lệ 75.64%. Sau mổ tỉ lệ hồi phục thần kinh khá cao. Trong đó hồi phục hồn toàn Frankel E chiếm 53.2 % (so với 24.4% trƣớc phẫu thuật) và tỉ lệ mất vận động và cảm giác hồn tồn cịn 5.1% (so với 23.1% trƣớc phẫu thuật).
Thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày. Nằm ít nhất là 1 ngày, lâu nhất là 29 ngày. Đây chủ yếu là các trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp hoặc các trƣờng hợp có lâm sàng nặng (Frankel A và B).
5.1.3. Kết luận từ kiểm định các yếu tố ảnh hƣởng đến chi phí điều trị Thời điểm phẫu thuật: Tỉ lệ phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật sớm) trƣớc 72h Thời điểm phẫu thuật: Tỉ lệ phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật sớm) trƣớc 72h
chiếm đa số 59.62%, giúp hồi phục sớm chức năng thần kinh, giảm biến chứng do nằm lâu nhƣ viêm phổi, loét cùng cụt, nhiễm trùng tiểu, rút ngắn thời gian nằm viện nên góp phần làm giảm chi phí. . Giá trị Sig.=0.000<0.05 trong bảng t-test for Equality of Means cho thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm nhóm “phẫu thuật sớm”, “phẫu thuật trễ” của biến “thời điểm phẫu thuật” tác động lên biến “chi phí ngày giƣờng” có ý nghĩa thống kê. Giá trị Mean trong bảng Group statistic cho thấy nhóm “phẫu thuật trễ” tác động đến chi phí ngày giƣờng nhiều hơn nhóm “phẫu thuật sớm”. Nhƣ vậy, phẫu thuật trễ sẽ làm tăng chi phí.
Yếu tố bảo hiểm y tế: Tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế còn thấp 36.54%. Những
trƣờng hợp này BHYT thanh tốn phần lớn chi phí. Trong đó có 4.5% khơng đƣợc hƣởng kỹ thuật cao do chƣa đủ điều kiện tham gia bảo hiểm trên 150 ngày. Tỉ lệ không tham gia bảo hiểm y tế chiếm tỉ lệ cao hơn 63.46%. Những trƣờng hợp này ngƣời bệnh phải thanh tốn tồn bộ viện phí. Trong khi đa số ngƣời bệnh gãy cột sống là ngƣời lao động, có thu nhập thấp. Kiểm định T-test cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nhóm “khơng tham gia bảo hiểm” (M = 8301836, SD = 9062654.58) và nhóm “tham gia bảo hiểm” (M = 7838910.98, SD = 8104322.98) với điều kiện t(154) = 15.7, p < 0,05.
Giá trị trung bình trên cho thấy nhóm “Có tham gia bảo hiểm” góp phần
làm giảm chi phí thanh tốn ra viện nhiều hơn nhóm “khơng tham gia bảo hiểm” phải thanh tốn một khoản chi phí rất cao.
Kiểm định Post Hoc chỉ ra rằng chi phí trung bình bảo hiểm thanh tốn cho chi phí kỹ thuật cao ở các mức 0% (M = 26548173.50, SD = 4465833.3), 80% (M = 7064558.66, SD=4303263.76), 95% (M = 1869968.25, SD = 968016.13) khác nhau một cách đáng kể. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê đối với các nhóm mức BHYT KTC với nhau (p<0.05).
Nếu thay đổi mức phí bảo hiểm kỹ thuật cao tăng/giảm thì sẽ làm thay đổi tăng/giảm chi phí thanh tốn viện phí của bệnh nhân điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng.
Vì vậy yếu tố BHYT ảnh hƣởng nhiều đến khả năng thanh tốn chi phí của ngƣời bệnh.
Yếu tố tổn thƣơng phối hợp: tỉ lệ gãy cột sống có kèm tổn thƣơng phối hợp (chấn thƣơng đầu, ngực, bụng, tứ chi) chiếm 37.18%. Các tổn thƣơng phối hợp này có thể đe dọa tính mạng ngƣời bệnh nên phải ƣu tiên điều trị các thƣơng tổn phối hợp trƣớc nhằm cứu sống ngƣời bệnh, sau đó mới phẫu thuật cột sống. Vì vậy, dẫn đến phẫu thuật trễ sau 72 h, làm kéo dài thời gian điều trị, làm tăng thêm