Chương trình bảo hiểm sức khỏe Minimum Coverage HSP sử dụng hệ thống nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
PureCare HSP để cung cấp các quyền lợi và dịch vụ được đài thọ. PureCare HSP được cung cấp thông qua Covered California tại các quận Kern, Los Angeles, Orange, và San Diego, và một phần thuộc các quận Riverside và San Bernardino.
BẢNG NÀY DÙNG ĐỂ GIÚP QUÝ VỊ SO SÁNH CÁC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM VÀ CHỈ LÀ TÀI LIỆU TÓM LƯỢC MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT MÀ THÔI. QUÝ VỊ NÊN THAM KHẢO HỢP ĐỒNG CHƯƠNG TRÌNH VÀ CHỨNG TỪ BẢO HIỂM (VIẾT TẮT TRONG TIẾNG ANH LÀ EOC) ĐỂ BIẾT CHI TIẾT VỀ CÁC QUYỀN LỢI VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM.
Số tiền đồng trả trình bày dưới đây là lệ phí quý vị phải trả cho các dịch vụ được đài thọ quý vị được cung cấp. Tiền đồng trả có thể là một số tiền nhất định hay là phần trăm chi phí của Health Net đối với dịch vụ hoặc vật liệu và số tiền này được Health Net và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng thỏa thuận trước với nhau. Hội viên phải trả số tiền đồng trả nhất định ngay lúc dịch vụ được cung cấp. Tiền đồng trả tính bằng phần trăm của chi phí thường được tính vào hóa đơn sau khi dịch vụ được cung cấp.
Mô tả quyền lợi Trách nhiệm của (các) hội viên1,2
Mức tối đa trọn đời không giới hạn. Các quyền lợi chịu một khoản khấu trừ, trừ khi được ghi chú.
Các mức tối đa của chương trình
Tiền khấu trừ trong năm tính theo lịch (cũng áp dụng cho thuốc theo toa)3 $7,900 cá nhân / $15,800 gia đình
Chi phí tự trả tối đa (Bao gồm tiền khấu trừ trong năm tính theo lịch. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ và vật liệu không được đài thọ bởi chương trình này sẽ không được áp dụng chi phí tự trả tối đa của năm tính theo lịch này).
$7,900 cá nhân / $15,800 gia đình
Các dịch vụ chuyên môn
Tiền đồng trả khám tại văn phòng bác sĩ4 Buổi khám 1–3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 /
Buổi khám thứ 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)
Khám với bác sĩ chuyên khoa4 0%
Khám tại văn phòng của bác sĩ khác (gồm cả châm cứu cần thiết về mặt y tế)6 Buổi khám 1–3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 /
Buổi khám thứ 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)
Các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa bệnh4,7 $0 (miễn tiền khấu trừ)
Chụp X-quang và chụp hình chẩn đoán 0%
Xét nghiệm tại phòng thí nghiệm 0%
Chụp hình (chụp ảnh CT, PET, MRI) 0%
Các dịch vụ cải thiện và phục hồi chức năng 0%
Dịch vụ ngoại chẩn
Giải phẫu ngoại chẩn (bao gồm lệ phí cơ sở y tế và lệ phí bác sĩ/bác sĩ giải phẫu) 0%
Dịch vụ bệnh viện
Dịch vụ nằm viện nội trú (gồm cả dịch vụ thai sản) 0%
Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn 0%
Dịch vụ cấp cứu
Dịch vụ tại phòng cấp cứu (tiền đồng trả được miễn nếu nhập viện) 0% cơ sở y tế / $0 bác sĩ (tiền khấu trừ được miễn)
Chăm sóc khẩn cấp Buổi khám 1–3: 0% (tiền khấu trừ được miễn)5 /
Buổi khám thứ 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)
Dịch vụ xe cứu thương (đường bộ và đường hàng không) 0%
Dịch vụ chăm sóc rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy8
Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (nội trú) 0%
Rối loạn sức khỏe tâm thần/hành vi / sử dụng rượu/ma túy (ngoại chẩn) Khám tại văn phòng bác sĩ buổi 1 đến 3: 0% (tiền khấu
trừ được miễn)5 /
Khám tại văn phòng bác sĩ buổi 4 trở đi: 0% (áp dụng tiền khấu trừ)
Khám tại địa điểm khác ngoài văn phòng: 0%
Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia (100 buổi khám mỗi năm tính theo lịch) 0%
Các dịch vụ khác
Dụng cụ y khoa lâu bền 0%
Dịch vụ chăm sóc giai đoạn cuối đời 0%
Thuốc tự tiêm9 (ngoài insulin) 0%
Quyền lợi bảo hiểm thuốc theo toa10,11,12,13
(lượng thuốc đủ dùng trong tối đa 30 ngày nhận qua một nhà thuốc có tham gia chương trình)
Tiền khấu trừ thuốc theo toa trong năm tính theo lịch Được tổng hợp với tiền khấu trừ y tế
Bậc 1 (đa số thuốc gốc và biệt dược ưu tiên chi phí thấp) 0%
Bậc 2 (thuốc gốc không ưu tiên và biệt dược ưu tiên) 0%
Mô tả quyền lợi Trách nhiệm của (các) hội viên1,2
Bậc 4 Thuốc chuyên khoa14 0%
Nha khoa trẻ em15 Dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa $0 (miễn tiền khấu trừ)
Nhãn khoa trẻ em16 Khám mắt định kỳ $0 (miễn tiền khấu trừ)
Kính mắt (áp dụng giới hạn) 1 cặp mỗi năm – $0
Đây là bản tóm lược các quyền lợi. Không bao gồm tất cả các dịch vụ, các trường hợp giới hạn hay loại trừ. Vui lòng tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết các điều khoản và điều kiện về quyền lợi bảo hiểm.
1 Theo Đạo luật chăm sóc y tế vừa khả năng, người Mỹ gốc bản xứ và người Alaska bản địa, được xác định đủ tiêu chuẩn bởi Exchange và bất kể thu nhập Alaska bản địa, được xác định đủ tiêu chuẩn bởi Exchange và bất kể thu nhập bao nhiêu, không có nghĩa vụ chi trả khoản đồng thanh toán theo Hợp đồng bảo hiểm này đối với các vật dụng hoặc dịch vụ là Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết nếu các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có tham gia chương trình mà đồng thời là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Dịch vụ y tế dành cho người Mỹ bản địa (viết tắt trong tiếng Anh là IHS), Bộ lạc người Mỹ bản địa, Tổ chức Bộ lạc hoặc Tổ chức người Mỹ bản địa đô thị, hoặc thông qua giới thiệu theo các dịch vụ y tế trong hợp đồng, theo quy định của luật liên bang. Khoản đồng thanh toán có nghĩa là các khoản tiền đồng trả, bao gồm tiền đồng bảo hiểm và tiền khấu trừ. Ngoài ra, một Người mỹ gốc bản xứ hoặc người Alaska bản địa ghi danh vào một biến thể của chương trình không phải trả khoản đồng thanh toán (vì thu nhập dự kiến của quý vị đã được Exchange coi là bằng hoặc dưới 300% Mức nghèo của liên bang), không có nghĩa vụ trả khoản đồng thanh toán đối với Quyền lợi chăm sóc sức khỏe căn bản và cần thiết khi các vật dụng hoặc dịch vụ được cung cấp bởi bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chăm sóc sức khoẻ nào có tham gia chương trình.
2 Một số dịch vụ yêu cầu phải có chứng nhận trước từ Health Net. Nếu không có chứng nhận trước, một khoản phí thêm $250 sẽ được áp dụng. Vui lòng có chứng nhận trước, một khoản phí thêm $250 sẽ được áp dụng. Vui lòng tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết thêm chi tiết.