Health Net thì sao?
Các hội viên có thể nộp đơn khiếu nại hoặc kháng kiện nếu không hài lòng với chất lượng chăm sóc nhận được hoặc cho rằng họ bị từ chối dịch vụ hoặc yêu cầu thanh toán do lỗi, hay phải chịu hoặc nhận được quyết định quyền lợi bất lợi. Quyết định quyền lợi bất lợi bao gồm: (a) bãi bỏ quyền lợi bảo hiểm, ngay cả khi quyền lợi bảo hiểm đó không có ảnh hưởng xấu đến một quyền lợi cụ thể tại thời điểm đó; (b) quyết định về tính hội đủ tiêu chuẩn của cá nhân để tham gia vào chương trình Health Net này; (c) quyết định rằng một quyền lợi không được đài thọ; (d) loại trừ hoặc giới hạn một quyền lợi được đài thọ khác dựa trên trường hợp loại trừ bệnh trạng có từ trước hoặc loại trừ nguồn gốc chấn thương; hoặc (e) quyết định rằng một quyền lợi chỉ mang tính chất thử nghiệm, nghiên cứu hoặc không cần thiết về mặt y tế hay không phù hợp. Ngoài ra, các hội viên chương trình có thể xin Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe một buổi Duyệt xét y khoa độc lập về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tranh chấp nếu họ tin rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đủ tiêu chuẩn được nhận quyền lợi bảo hiểm và việc trả tiền theo chương trình Health Net đã bị Health Net hoặc một trong các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng với Health Net từ chối, sửa đổi hoặc trì hoãn một cách bất hợp lý.
Ngoài ra, nếu Health Net từ chối kháng kiện của hội viên đối với quyết định từ chối do không có sự cần thiết về mặt y tế, hoặc từ chối hoặc trì hoãn bảo hiểm cho biện pháp điều trị được yêu cầu liên quan tới các loại thuốc, dịch vụ, thủ thuật hoặc biện pháp trị liệu mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm, các hội viên có thể xin Cơ quan Quản trị Chăm sóc Sức khỏe một buổi Duyệt xét y khoa độc lập về quyết định của Health Net nếu hội viên đáp ứng tiêu chí tính hội đủ tiêu chuẩn quy định trong
Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm. Các hội viên không hài lòng với kết quả của thủ tục kháng kiện có thể đưa vấn đề đó ra phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý. Health Net sử dụng dịch vụ phân xử qua trọng tài có giá trị pháp lý để giải quyết các tranh chấp, bao gồm trường hợp sai sót về y tế. Là một điều kiện ghi danh, các hội viên từ bỏ quyền đưa ra xét xử bởi bồi thẩm đoàn hoặc thẩm phán trước quan tòa để giải quyết các tranh chấp đó.
Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe California chịu trách nhiệm về quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu có khiếu nại đối với Health Net, trước hết quý vị nên gọi điện thoại cho Health Net theo số 1-877-609-8711
và dùng thủ tục khiếu nại của chúng tôi trước khi liên lạc với Bộ. Việc sử dụng thủ tục khiếu nại này không cấm bất kỳ quyền pháp lý hoặc biện pháp sửa chữa tiềm năng nào có thể có sẵn cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp giải quyết khiếu nại liên quan tới một trường hợp khẩn cấp, hoặc một khiếu nại không được Health Net giải quyết thỏa đáng, hoặc một khiếu nại vẫn chưa được giải quyết trong hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi cho Bộ để nhờ giúp đỡ. Quý vị cũng có thể đủ điều kiện được Duyệt xét y khoa độc lập (Independent Medical Review, IMR). Nếu quý vị đủ điều kiện được Duyệt xét y khoa độc lập (viết tắt trong tiếng Anh là IMR), thủ tục IMR sẽ cung cấp đánh giá khách quan về các quyết định y tế được chương trình bảo hiểm sức khỏe đưa ra liên quan đến sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc phương pháp điều trị được đề xuất, quyết định về quyền lợi bảo hiểm đối với các phương pháp điều trị có tính chất thí nghiệm hoặc mang tính nghiên cứu và các tranh chấp về thanh toán cho trường hợp cấp cứu hoặc dịch vụ y tế khẩn cấp.
Bộ cũng có số điện thoại miễn phí
(1-888-HMO-2219) và đường dây TDD
(1-877-688-9891) cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web trên Internet của Bộ, http://www.hmohelp.ca.gov, có mẫu than phiền, mẫu đơn IMR và hướng dẫn trực tuyến.