của chương trình thuốc theo toa
Những dịch vụ hoặc vật liệu không được đài thọ theo quy định quyền lợi nhà thuốc có thể được đài thọ theo phần quyền lợi y tế trong chương trình bảo hiểm của quý vị. Ngoài các trường hợp loại trừ và các giới hạn ghi dưới đây, các quyền lợi về thuốc theo toa cũng phải theo đúng các trường hợp loại trừ và giới hạn tổng quát của chương trình. Xin tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC để biết thêm thông tin chi tiết.
• Huyết thanh chống dị ứng được đài thọ theo quyền lợi y tế.
• Biệt dược có loại thuốc gốc tương đương không được đài thọ mà không có sự chấp thuận trước của Health Net.
• Quyền lợi bảo hiểm cho dụng cụ chỉ giới hạn cho dụng cụ ngừa thai qua đường âm đạo, dụng cụ đo lưu lượng hơi thở tối đa, ống hít có miếng đệm và vật liệu dùng cho bệnh tiểu đường. Không có dụng cụ nào khác được đài thọ ngay cả khi được bác sĩ có tham gia chương trình cho toa.
• Các loại thuốc theo toa để điều trị bệnh béo phì không được đài thọ, trừ khi cần thiết về mặt y tế để điều trị bệnh béo phì quá độ. • Các thuốc được kê toa để giảm thời gian mắc
bệnh cảm lạnh thông thường.
• Các thuốc thí nghiệm (các loại thuốc có ghi “Caution – Limited by Federal Law to investigational use only” (Chú ý – Luật pháp liên bang hạn chế, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu)). Nếu quý vị bị từ chối đài thọ cho một loại thuốc vì loại thuốc đó mang tính chất nghiên cứu hoặc thí nghiệm, quý vị có quyền yêu cầu được lập thủ tục Duyệt xét y khoa độc lập. Xin xem phần “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” trong tập thông tin này để biết thêm thông tin. • Các ống tiêm hoặc kim tiêm dưới da, ngoại
trừ kim tiêm, ống tiêm insulin và một số thương hiệu bút tiêm cụ thể.
• Các liều thuốc cá nhân được cung cấp dưới dạng các gói theo vỉ nhựa, đơn vị liều lượng, hoặc vỉ bạc, và dạng bào chế để thuận tiện cho việc sử dụng, theo quyết định của Health Net, chỉ được đài thọ khi cần thiết về mặt y tế hoặc khi thuốc chỉ có sẵn ở dạng đó.
• Thuốc đặt mua qua bưu điện sẽ được đài thọ đến lượng thuốc tối đa đủ dùng 90 ngày liên tiếp tính theo lịch. Loại thuốc duy trì sức khỏe cũng có thể mua tại nhà thuốc bán lẻ CVS qua chương trình mua thuốc theo toa qua đường bưu điện.
• Một số loại thuốc phải chịu các giới hạn về số lượng cho mỗi lần thanh toán tiền đồng trả dựa trên các khuyến nghị sử dụng theo hướng dẫn sử dụng của cơ quan FDA hoặc Health Net. Các loại thuốc được dùng theo hình thức “khi cần mới dùng” có thể có tiền đồng trả dựa trên số lượng quy định, gói, chai, lọ, ống thuốc tiêu chuẩn hoặc các đơn vị đo lường tiêu chuẩn khác. Trong trường hợp đó, lượng thuốc được cấp có thể ít hơn lượng thuốc đủ dùng trong tới 30 ngày liên tục tính theo lịch. Nếu cần thiết về mặt y tế, bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu Health Net cung cấp thuốc với số lượng nhiều hơn.
• Dụng cụ và vật liệu y khoa (gồm cả insulin), có được mà không cần toa sẽ được đài thọ khi bác sĩ cho toa để kiểm soát và điều trị bệnh tiểu đường, hoặc để phòng ngừa bệnh theo đề nghị A và B của Ủy ban Ðặc trách Dịch vụ Phòng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF A and B), bao gồm các loại thuốc giúp bỏ hút thuốc lá hoặc để ngừa thai cho phụ nữ theo sự chấp thuận của cơ quan FDA. Những loại thuốc không cần toa, dụng cụ hoặc vật liệu y khoa nào có thể mua không cần toa sẽ không được đài thọ, ngay cả khi được bác sĩ cho toa cho loại thuốc, dụng cụ hoặc vật liệu này. Tuy nhiên, nếu một loại thuốc theo toa hoặc thuốc mua không cần toa (viết tắt trong tiếng Anh là OTC) chỉ có dưới dạng liều lượng cao hơn loại thường và phải cần có toa, loại thuốc có liều lượng cao đó có thể được đài thọ nếu cần thiết về mặt y tế.
• Thuốc theo toa mua tại các nhà thuốc không thuộc hệ thống nhà thuốc của Health Net không được đài thọ ngoại trừ trong các trường hợp cấp cứu hoặc chăm sóc khẩn cấp.
• Thuốc theo toa được cho toa qua một bác sĩ không là bác sĩ của hội viên hoặc bác sĩ có tham gia chương trình hoặc một bác sĩ chuyên khoa được chấp thuận sẽ không được đài thọ, ngoại trừ các dịch vụ của bác sĩ này đã được chấp thuận, hoặc vì tình trạng cấp cứu y tế, bị bệnh hoặc chấn thương, để điều trị cần thiết khẩn cấp hoặc theo quy định cụ thể.
• Thuốc thay cho thuốc bị mất, mất cắp hoặc bị hư hỏng.
• Lượng thuốc theo toa vượt quá chỉ định sử dụng của cơ quan FDA hoặc Health Net không được đài thọ trừ khi cần thiết về mặt y tế và có sự chấp thuận trước của Health Net. Các loại thuốc không được cơ quan FDA chấp thuận sẽ không được đài thọ, trừ khi những loại thuốc đó được coi là mang tính nghiên cứu hoặc thí nghiệm hoặc là một phần của phương pháp điều trị trong một thí nghiệm lâm sàng. Để được hướng dẫn thêm, hãy xem phần “Health Net có đài thọ cho chi phí tham gia các thí nghiệm lâm sàng không?” và “Nếu tôi không đồng ý với Health Net thì sao?” ở phần trước của hướng dẫn này.
• Các loại thuốc được kê toa để điều trị một căn bệnh hoặc phương pháp điều trị không được chương trình này đài thọ cũng sẽ không được đài thọ. Tuy nhiên, chương trình đài thọ các loại thuốc cần thiết về mặt y tế để điều trị tình trạng y tế liên quan trực tiếp đến các dịch vụ không được đài thọ khi các biến chứng vượt quá dịch vụ chăm sóc theo dõi định kỳ (chẳng hạn như các biến chứng giải phẫu thẩm mỹ nguy hiểm đến tính mạng).
• Các loại thuốc (gồm cả thuốc tiêm), khi cần thiết về mặt y tế để điều trị tình trạng rối loạn chức năng tình dục, được giới hạn tối đa 8 liều trong bất kỳ khoảng thời gian 30 ngày.
Đây chỉ là bản tóm lược. Để biết danh sách đầy đủ, hãy xem Hợp đồng chương trình và Chứng từ bảo hiểm của chương trình bảo hiểm thuộc Exchange dành cho Cá nhân và gia đình của Health Net.