chương trình chăm sóc nha khoa trẻ em
Các dịch vụ hoặc vật liệu không được đài thọ theo chương trình chăm sóc nha khoa trẻ em có thể được đài thọ theo quyền lợi y tế trong chương trình bảo hiểm của quý vị. Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo Hợp đồng chương trình và EOC của Health Net để biết chương trình quyền lợi của quý vị.
• Bất kỳ thủ thuật nào theo ý kiến chuyên môn của nha sĩ điều trị: a) tiên lượng xấu cho kết quả thành công và tuổi thọ hợp lý dựa trên tình trạng của răng và/hoặc các cấu tạo xương xung quanh hoặc b) không phù hợp với các tiêu chuẩn thường được chấp nhận cho nha khoa. • Dịch vụ cấy ghép chỉ được coi là quyền lợi khi
các tình trạng y tế đặc biệt được ghi lại và sẽ được duyệt xét để xem tính cần thiết về y tế. • Điều trị giảm đau răng (cấp cứu), để điều trị đau răng, giới hạn một lần mỗi ngày, mỗi hội viên.
• Các cuộc gọi tới cơ sở chăm sóc tại gia/mở rộng, một lần cho mỗi hội viên mỗi ngày dịch vụ. • Gọi tới bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật
ngoại chẩn mỗi ngày cho mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với mỗi hội viên.
• Gây mê cho các hội viên dưới 19 tuổi, dịch vụ gây mê sâu hoặc gây mê toàn thân được đài thọ theo từng trường hợp cụ thể và khi được chấp thuận trước, ngoại trừ dịch vụ giải phẫu răng miệng. Đối với các dịch vụ giải phẫu răng miệng, gây mê sâu hoặc gây mê toàn thân không cần chấp thuận trước.
• Nẹp khớp cắn khi cần thiết về mặt y tế và được chấp thuận trước, dành cho các hội viên từ 12 đến 19 tuổi khi hội viên mọc răng vĩnh viễn.
• Các dịch vụ sau đây, nếu theo ý kiến của nha sĩ điều trị hoặc Health Net là không cần thiết về mặt y tế, sẽ không được đài thọ:
– Điều trị bệnh khớp thái dương hàm (viết tắt trong tiếng Anh là TMJ).
– Nha khoa tự chọn và nha khoa thẩm mỹ. – Phẫu thuật răng miệng yêu cầu ấn định gãy
hoặc trật khớp, phẫu thuật phục hình hàm và nhổ răng chỉ nhằm mục đích chỉnh hình răng (không áp dụng cho răng bị gãy hoặc bị trật (gãy)).
– Điều trị các khối u ác tính, u nang, ung thư hoặc dị tật bẩm sinh.
– Thuốc theo toa.
– Chi phí bệnh viện dưới mọi hình thức. – Toàn phần hoặc một phần răng giả bị mất
hoặc bị trộm.
– Bất kỳ thủ thuật cấy ghép nào. – Bất kỳ thủ thuật thí nghiệm nào. – Gây mê toàn thân hoặc thuốc an thần
truyền qua tĩnh mạch/tỉnh táo, trừ khi được trình bày rõ trong phần quyền lợi y tế. – Các dịch vụ không thể được thực hiện do
các giới hạn về thể chất hoặc hành vi của bệnh nhân.
– Lệ phí phát sinh do hủy hẹn hoặc lỡ hẹn (không có thông báo trong vòng 24 giờ) sẽ do hội viên chịu trách nhiệm chi trả. Tuy nhiên, tiền đồng trả cho các cuộc hẹn bị lỡ có thể không được áp dụng nếu: (1) hội viên đã hủy trước tối thiểu 24 giờ hoặc (2) hội viên đã lỡ cuộc hẹn vì tình huống khẩn cấp hoặc trường hợp nằm ngoài sự kiểm soát của hội viên.
– Bất kỳ thủ thuật nào được thực hiện cho mục đích sửa đường viền, phần tiếp xúc hoặc khớp cắn.
– Bất kỳ thủ thuật nào không được liệt kê cụ thể là một dịch vụ được đài thọ.
– Các dịch vụ được cung cấp miễn phí cho hội viên bởi chính phủ tiểu bang hoặc cơ quan thuộc chính phủ tiểu bang, hoặc bất kỳ cơ quan thành phố, quận hoặc các phân khu khác.
– Chi phí kim loại quý được sử dụng trong bất kỳ hình thức quyền lợi nha khoa nào. – Dịch vụ của nha sĩ nhi khoa/nha sĩ chuyên
khoa nhi, trừ khi hội viên không thể được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc nhóm của họ điều trị, hoặc việc điều trị bởi nha sĩ nhi khoa/nha sĩ chuyên khoa nhi là cần thiết về mặt y tế, hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thuộc chương trình của họ là nha sĩ nhi khoa/nha sĩ chuyên khoa nhi.
– Các dịch vụ nha khoa trẻ em được nhận trong hoàn cảnh chăm sóc cấp cứu với các điều kiện không phải là trường hợp cấp cứu nếu người ghi danh bảo hiểm có thể dự kiến một cách hợp lý rằng tình huống cấp cứu nha khoa không tồn tại.
Quyền lợi chỉnh hình răng
Chương trình bảo hiểm nha khoa này sẽ đài thọ cho các lợi quyền lợi chỉnh hình răng như được mô tả ở trên. Chăm sóc chỉnh hình răng được đài thọ khi cần thiết về mặt y tế để phòng ngừa bệnh tật và tăng cường sức khỏe răng miệng, phục hồi cấu trúc răng miệng để răng khỏe mạnh và hoạt động tốt, đồng thời điều trị các tình trạng cấp cứu. Điều trị chỉnh hình răng phải được nha sĩ có tham gia chương trình cung cấp.