Việt Nam và thế giới
Điều trị ung thư vú bằng liệu pháp miễn dịch có các chiến lược: sử dụng kháng thể chuyên biệt, thiết kế vaccine phòng và trị ung thư vú, dùng các tác nhân kích thích hệ miễn dịch hoạt động chống khối u hoặc khóa những tác nhân ức chế miễn dịch do khối u sản xuất ra. Vaccine trị ung thư vú có thể là DNA (DNA mã hóa cho một số kháng nguyên tinh sạch đơn lẻ hoặc các phân mảnh DNA tổng số của toàn tế bào) và tế bào tua [22].
Tế bào tua có tính ưu việt trong trình diện kháng nguyên, đặc biệt là kháng nguyên ung thư, kích hoạt được hệ thống miễn dịch đặc hiệu tiêu diệt tế bào ung thư. Nhưng trong điều kiện in vitro, tế bào tua có khả năng trình diện được kháng nguyên ung thư cho độc bào T và dẫn đến tiêu diệt tế bào ung thư. Các nhà khoa học cho rằng có thể sử dụng tế bào tua của cơ thể, biến đổi và cảm ứng trình diện kháng nguyên in vitro sau đó đưa vào cơ thể bệnh nhân, DC này trình diện kháng nguyên cho tế bào T CD4+ và CD8+ và dẫn đến tiêu diệt tế bào ung thư [18].
Trong nghiên cứu DC trị ung thư vú cần quan tâm đến: nguồn và cách chuẩn bị DC; hoạt tính của DC; nguồn kháng nguyên ung thư; kĩ thuật cảm ứng kháng nguyên và quy trình tiêm chủng DC [18].
Có ba nguồn DC từ bệnh nhân: DC trong máu ngoại vi (chọn lọc bằng gradient đẳng tỷ trọng hoặc miễn dịch đánh dấu điện từ, chỉ chiếm 1% nên ứng dụng rất hạn chế); tế bào miễn dịch đơn nhân-monocyte thu từ máu ngoại vi và tế bào tiền thân đơn nhân tủy xương nuôi cấy in vitro với cytokine GM-CSF và IL-4 tạo ra DC có chức năng như DC non trong máu; tế bào gốc tạo máu CD34+ cũng là nguồn DC được quan tâm trong nghiên cứu lâm sàng. Nguồn kháng nguyên ung thư có thể là: khối u/tế bào ung thư phân giải; epitop peptide và protein kháng nguyên chuyên biệt; nucleic acid xác định kháng nguyên ung thư tổng số; và dung hợp tế bào ung thư và DC [18].
Báo cáo đầu tiên sử dụng vaccine DC cho ung thư vú được tiến hành trên chuột được tiêm chủng dưới da với hỗn hợp DC chưa trưởng thành từ tủy xương và tế bào ung thư bị chiếu xạ. Kết quả cho thấy khối u giảm kích thước và có sự kích hoạt CTL (Conveney E và cộng sự, 1997). Chuột mô hình hóa người chủng NOD/SCID dị ghép tế bào ung thư người được tiêm chủng phối hợp DC và tế bào T. DC thu từ tủy xương này đã được nạp dịch phân giải khối u và đồng nuôi cấy với tế bào T. Khối u còn lại chủ yếu là mô nền có hiện diện tế bào T CD8+, CD4+; tế bào T nhớ CD45RO+ và tế bào T non nhớ CD45RA+ [25]. DC cần thiết cho hiệu quả của miễn dịch thích nghi của tế bào T. Hiệu quảđiều trị có thể tăng lên khi phối hợp DC với độc bào T hoặc tế bào T nhớ. Ứng dụng lâm sàng trên một bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IV, tiêm chủng Monocyte-DC đã nạp dịch khối u phân giải tự thân vào hạch u bạch huyết ác tính trên xương đòn cho thấy có hiệu quả giảm thế tích các hạch bạch huyết ở hai phía đối nhau trên xương đòn nhưng khối u không bị ảnh hưởng, kháng nguyên u quái (Carcinoembryonic antigen, CEA) và kháng nguyên ung thư Ag 15.3 trong huyết thanh vẫn tăng lên [39].
Ứng dụng khác của liệu pháp DC là sử dụng các kháng nguyên hay epitope peptide chuyên biệt cho việc trình diện kháng nguyên. HER2 có gây đáp ứng miễn dịch dịch thể đã được thử nghiệm làm vaccine dạng đơn hoặc kết hợp với Flt3 hay DC đến pha I/II. Chín bệnh nhân biểu hiện mức cao HER2, ở giai đoạn di căn được thử nghiệm tiêm chủng với DC được nạp đoạn peptide của HER2 mỗi ba tuần/lần cho thấy có hiệu quả điều trị nhất định. Một bệnh nhân ổn định được tình trạng di căn xương trong sáu tháng, ba bệnh nhân không tái phát bệnh trong vòng hai năm rưỡi nhưng những người khác vẫn tiếp diễn bệnh theo hướng xấu đi như bệnh nhân không điều trị [47]. Các kháng nguyên ung thư vú khác như MUC1 và CEA được dùng để cảm ứng DC và đã thử nghiệm trên một số bệnh nhân di căn giai đoạn IV, tuy nhiên hầu hết bệnh nhân không có đáp ứng miễn dịch rõ ràng (IFNγ và chất độc bào tăng trong máu bệnh nhân nhưng độc tính với tế bào ung thư lại không hiện diện) với khối u và bệnh vẫn tiếp diễn [12].
Adenovirus (virus DNA) chứa cDNA kháng nguyên ung thư xâm nhiễm vào DC sẽ tạo ra kháng nguyên ung thư bên trong DC và được trình diện qua MHC I của DC nhờ đó hạn chế được những giới hạn trong bắt, xử lý và trình diện kháng nguyên ung thư thuộc MHC II. DC được chuyển gen HER2+ và MUC1 đã được thử nghiệm đến pha II/I trên bệnh nhân nhưng hiệu quả còn thấp, một số bệnh nhân ổn định được bệnh trong 3 tháng, tăng IFN-γ của CTL chuyên biệt cho kháng nguyên ung thư nhưng số khác bệnh vẫn tiếp diễn [17, 54].
Dung hợp DC với tế bào ung thư vú bằng các tác nhân gây mất ổn định màng như hóa chất và dòng điện có lợi điểm là tế bào tua có thể trình diện toàn bộ kháng nguyên ung thư. Thử nghiệm cận lâm sàng trên chuột cho thấy DC dung hợp tế bào ung thư vú ngăn cản ung thư phát triển khi tiêm vào chuột mô hình biến đổi gen [16]. Thử nghiệm lâm sàng pha I đang tiến hành trên bệnh nhân có thể sẽ mang lại những kết quảđầy hứa hẹn [9].
Một số loại thuốc trị ung thư có thể hoạt hóa miễn dịch bẩm sinh khi điều trị ở liều thấp và phối hợp với tế bào miễn dịch. Khi phối hợp tế bào tua với liều thấp
vinblastine cho kết quả : tăng sản xuất các tiền kháng interleukine ; điều hòa làm tăng biểu hiện CD40, phức hợp MHC II và các phân tửđồng kích thích [68].
Hiệu quả của tế bào tua trị bệnh ung thư vú trong thử nghiệm lâm sàng vẫn còn giới hạn có thể do các tế bào tua hoạt hóa ex vivo chưa đủ tác động khi chúng phải đối mặt với khả năng ức chế miễn dịch mạnh của khối u in vivo, hoặc do tương tác phức tạp giữa nhiều loại tế bào in vivo nên khi đưa vào thử nghiệm các tế bào miễn dịch không đáp ứng chính xác giống như in vitro. Sự hiểu biết về các tương tác tự nhiên phức tạp này vẫn chưa hoàn thiện, nhưng hiện nay cytokine trong vi môi trường ung thư có thể là chìa khóa để tiêu diệt hay thúc đẩy ung thư. Có thể IL-12 là chìa khóa quan trọng trong việc cảm ứng ức chế khối u. IL-12 do tế bào tua và đại thực bào tiết ra hoạt hóa tế bào giết tự nhiên và sự biệt hóa của tế bào T giúp đỡ [20, 33]. Cả tế bào giết tự nhiên và Th1 sản xuất lượng lớn IFN-γđáp trả feedback (phản hồi) là tăng cường miễn dịch bẩm sinh. Sự hoạt hóa tế bào NK nhờ sự biểu hiện vượt mức IL-12 gây ức chế mạnh sự phát triển của ung thư da [21]. IL-12 còn có vai trò kháng sự hình thành mạch máu ở khối u [3].
Nghiên cứu điều trị ung thư vú tại Việt Nam vẫn còn hạn chế, chủ yếu nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý, mô học, tế bào học, đặc tính di truyền của ung thư vú trong cộng đồng người Việt Nam. Một số bệnh viện và trung tâm khoa học bước đầu có những nghiên cứu chuyên sâu về việc điều trị ung thư vú bằng những phương thuốc mới (công nghệ nano cho thuốc trị ung thư vú tiến hành tại Viện Hóa học miền Nam; chiết xuất, tìm kiếm thành phần hóa học trị bệnh trong các bài thuốc dân gian), hoặc cải tiến kĩ thuật phẫu thuật, xạ trị, hóa trị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và phù hợp hơn với người Việt Nam.
Tuy nhiên, nghiên cứu điều trị ung thư vú bằng liệu pháp hiện đại như sử dụng tế bào tua, mới bắt đầu được triển khai từ năm 2010. Các nghiên cứu này tập trung vào hướng tạo nguồn tế bào tua từ các nguồn khác nhau như máu cuống rốn, máu ngoại vi, tủy xương và cả máu kinh nguyệt. Nhóm nghiên cứu tại PTN. Tế bào gốc chứng minh nguồn tế bào thu từ máu kinh nguyệt biệt hóa, trưởng thành in vitro
HLA-DR, HLA-ABC, có khả năng kích thích tế bào T và sản xuất IL-12 in vitro
[57]. Bước đầu đã có những thử nghiệm cận lâm sàng trên mô hình chuột ung thư vú dị ghép sử dụng tế bào tua thu từ tủy xương và cảm ứng với kháng nguyên tế bào gốc ung thư vú CD44+/CD24-/low cho hiệu quả khả quan (khối u biến mất sau 15-60 ngày) [56]. Từ những kết quả ban đầu có thểđưa đến những tiềm năng thử nghiệm lâm sàng trong tương lai cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn cuối tại bệnh viện Ung bướu Tp. HCM.
2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. VẬT LIỆU
2.1.1. Mẫu vật
2.1.1.1. Nguồn tế bào
Mẫu khối u vú âm tính với HIV, HBV, HCV thu từ mẫu khối u loại bỏ sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư vú người Việt Nam do bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh cung cấp. Tất cả các mẫu khối u đều có thông tin bệnh nhân (giai đoạn ung thư, độ tuổi, tình trạng sức khỏe và tiền sử trị liệu) và được mã hóa để lưu trữ dữ liệu.
Dòng tế bào VNBC-GFP là dòng tế bào ung thư vú người Việt Nam biểu hiện mức cao marker CD44+, có tính kháng thuốc mạnh và có tỷ lệ tế bào gốc ung thư vú CD44+/CD24- cao. Dòng tế bào này được tạo dòng từ nguồn tế bào phát triển trong nuôi cấy sơ cấp mảnh mô ung thư vú người Việt Nam. Sau đó dòng tế bào này được chuyển gen GFP bằng lentivirus tạo thành dòng tế bào chuyển gen GFP bền vững, biểu hiện mạnh GFP, dễ dàng phát hiện được bằng kính hiển vi huỳnh quang.
2.1.1.2. Động vật thí nghiệm
Chuột nhắt trắng Mus Musculus var. Albino sạch bệnh, được nuôi ở điều kiện chuẩn (nước, chuồng nuôi, thức ăn và vật liệu lót chuồng đều được khử trùng sạch bằng nhiệt hoặc chiếu xạ) do Viện Pastuer Thành phố Hồ Chí Minh cung cấp.
Chuột cái khỏe mạnh, từ 10–12 tuần tuổi, cân nặng 25–30 gram được dùng trong thí nghiệm tạo mô hình chuột ung thư vú.
Chuột đực khỏe mạnh, từ 6–8 tuần tuổi, cân nặng 18–20 gram được dùng trong thí nghiệm thu nhận tủy xương để thu tế bào tua.
2.1.2. Hóa chất