Các nguyên nhân dẫn đến hành vi trục lợi bảo hiểm có thể chia thành 2 nhóm chính:
1.1.6.1. Nguyên nhân chủ quan
- Thiếu sự phối hợp chặt chẽ, hợp tác có hiệu quả giữa các cơ quan chức
năng, cơ quan bảo vệ pháp luật... trong việc điều tra, truy tố, xét xử trước pháp luật các hành vi trục lợi. Do đó, hiệu quả của các chế tài còn hạn chế.
- Sự thiếu trách nhiệm của một bộ phận các cơ quan chức năng cũng tiếp tay cho tình trạng trục lợi gia tăng (ví dụ cấp các giấy chứng tử giả mạo, giấy chứng nhận thương tật không đúng với tình trạng thương tật, xử lý không nghiêm các trường hợp có dấu hiệu trục lợi, lừa đảo...).
gian lận với những người có liên quan như: y, bác sỹ; những người làm chứng trong các vụ tổn thất...
- Giữa các DNBH cũng chưa có cơ chế hợp tác, chia sẻ thông tin hoặc phát động các chiến dịch tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân và tranh thủ sự ủng hộ của công luận. Hệ thống quản trị, điều hành, thiết kế, bán sản phẩm, bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm chưa tốt;
- Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm: Họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm nên đã không đánh giá đúng được mức độ trầm trọng của rủi ro. Cũng có thể nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng để lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, thủ tục giám định, bồi thường nhằm trục lợi.
- Hạn chế trong công tác trao đổi thông tin thị trường: Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp luôn giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm là rất hạn chế. Vì vậy, một tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm và khi tổn thất xảy ra họ đã nhận được tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm.
1.1.6.2. Nguyên nhân khách quan
- Trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm giữa các khâu đều có độ trễ, trong nhiều trường hợp các doanh nghiệp đã không có đủ quỹ thời gian cần thiết để điều tra đầy đủ về những vụ có dấu hiệu trục lợi hoặc có cơ sở để nghi ngờ trước khi quyết định việc trả tiền bảo hiểm.
- Mức độ răn đe của cơ chế và xã hội chưa đủ mạnh đối với các hành vi trục lợi. Dưới góc độ đạo đức và dư luận xã hội, thái độ thiếu cương quyết
của công luận trong việc lên án các hành vi trục lợi bảo hiểm cũng tạo tâm lý bất lợi cho cuộc đấu tranh chống những hành vi phạm pháp này. Nhiều người đã không chút do dự khi kê khai khống mức độ thiệt hại tài sản hay chi phí điều trị y tế với ý nghĩ giản đơn là đã đóng bảo hiểm là phải được nhận tiền bồi thường. Thậm chí nhiều cơ sở y tế sẵn sàng ghi hoá đơn viện phí cao hơn thực tế hoặc kéo dài thời gian điều trị không cần thiết để người bảo hiểm và cơ sở y tế được hưởng lợi bất chính từ việc đòi bồi thường từ các DNBH v.v. Thực tế cho thấy, đây chính là mảnh đất tốt để nuôi dưỡng tình trạng trục lợi bất chính trong bảo hiểm, đồng thời là trở ngại lớn nhất cần vượt qua để đảm bảo thành công của cuộc chiến chống trục lợi trong bảo hiểm.
- Nhận thức của một số người có ý đồ trục lợi còn nhiều yếu kém. Nhiều người còn nhận thức rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm cũng giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận được quyền lợi bảo hiểm...
- Khó khăn về không gian địa lý cũng là nguyên nhân phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những vụ tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (trong bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền.) việc giữ nguyên hiện trường là rất khó do vậy sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm dễ xảy ra.
- Về phía DNBH, công tác tuyển dụng, đào tạo, quản lý đại lý còn bị buông lỏng; quy trình kiểm tra, kiểm soát nội bộ chưa chặt chẽ, khiến cho những lỗ hổng dễ bị kẻ xấu lợi dụng. Một số đại lý, cán bộ thiếu đạo đức nghề nghiệp hoặc do yếu kém về năng lực chuyên môn khi khai thác hợp đồng bảo hiểm và giải quyết bồi thường bảo hiểm.