1.2.2.1. Kinh nghiệm của Úc
Vào giữa những năm 1980 nhiều công ty bảo hiểm lớn của Úc đã nhận thức được nhu cầu cần có một đơn vị của công ty mình chuyên về các yêu cầu đòi bồi thường để phục vụ công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm. Nhân viên của những đơn vị này thường là các chuyên gia có kinh nghiệm về giải quyết
bồi thường, đồng thời được đào tạo để có thêm những kỹ năng về điều tra phục vụ công tác phòng chống trục lợi. Nhiều trong số các nhân viên của đơn vị chuyên trách này là các cựu cảnh sát hay các nhà điều tra có kinh nghiệm khác. Những đơn vị này xây dựng các hồ sơ, hướng dẫn về phòng chống trục lợi bảo hiểm, nhằm hỗ trợ các nhân viên ở các chi nhánh công ty trong việc giải quyết các yêu cầu bồi thường. Nhân viên ở các chi nhánh có nhiệm vụ chuyển về đơn vị Trung ương những yêu cầu bồi thường có dấu hiệu trục lợi. Những yêu cầu này sẽ được đơn vị Trung ương này điều tra, sau đó mới đưa ra quyết định từ chối hay chấp nhận trả bảo hiểm. Ở giai đoạn này công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm vẫn chủ yếu tập trung vào việc phát hiện, điều tra hành vi trục lợi và từ chối những yêu cầu bị xác định là trục lợi.
Vào năm 1991, Dịch vụ Tham khảo Bảo hiểm (IRS) được thành lập, hiện nay do Tập đoàn Veda Advantage, một tập đoàn hàng đầu của Úc trong lĩnh vực cung cấp thông tin thương mại và tài chính, vận hành. Đây là một cơ sở dữ liệu mang tính toàn quốc về các yêu cầu thanh toán bảo hiểm. Hiện nay Dịch vụ này chuyên cung cấp dữ liệu cho ngành bảo hiểm, có 39 công ty bảo hiểm và gần 400 nhà phân bổ tổn thất (loss adjuster) đăng ký sử dụng dịch vụ này. IRS do chính các công ty b ảo hiểm thành viên lập nên với mục tiêu là gia tăng hiệu quả của hoạt động bảo hiểm, phòng chống trục lợi, và quản lý quá trình thanh toán bảo hiểm. Hoạt động hỗ trợ công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm. Dữ liệu do IRS cung cấp thường được sử dụng để theo dõi và đánh giá những yêu cầu đòi bồi thường bảo hiểm. Cơ sở dữ liệu của IRS bảo gồm hơn 22,7 triệu các ghi chép về yêu cầu bồi thường, chiếm khoảng 98% yêu cầu về bồi thường hay trả tiền của thị trường phi nhân thọ, ngoài ra còn dữ liệu về 11 triệu cá nhân, 700.000 tổ chức tham gia hoạt động bảo hiểm. Thời gian lưu giữ thông tin khoảng 10 năm. Những loại thông tin lưu giữ gồm: các thông tin khi hình thành hợp đồng bảo hiểm, phân loại bảo hiểm (nghiệp vụ,
đối tượng), các thông tin mới (yêu cầu bồi thường, trả tiền, gia hạn, báo giá, hợp đồng mới), giá trị tài chính, quan hệ với đối tượng được bảo hiểm, trị giá yêu cầu bồi thường/trả tiền bảo hiểm, loại hình yêu cầu bồi thường (tại nạn, cháy, lụt), trạng thái hiện tại (hủy hợp đồng, kết thúc hợp đồng, trục lợi, bị từ chối), những thông tin đánh giá về thiệt hại.
Từ khi IRS ra đời, công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm chuyển nhiều từ chống sang các hoạt động phòng trừ. Dựa trên IRS các công ty bảo hiểm bắt đầu có cơ sở để tránh ký kết hợp đồng bảo hiểm cho các đối tượng có rủi ro quá cao. Bất cứ khi nào có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, việc đầu tiên các công ty bảo hiểm làm thường là kiểm tra các thông tin trên dữ liệu của IRS. Thậm chí khi gia hạn hợp đồng bảo hiểm, các công ty bảo hiểm cũng sử dụng dữ liệu của IRS để đánh giá lại rủi ro của khách hàng.
Việc thành lập một cơ sở dữ liệu trung tâm của ngành bảo hiểm đã ngăn chặn được việc những người trục lợi bảo hiểm chuyển từ công ty bảo hiểm này sang công ty bảo hiểm khác như khi chưa có cơ sở dữ liệu chung và thiếu sự phối hợp giữa các công ty bảo hiểm.
Theo một nghiên cứu của Tập đoàn bảo hiểm Úc và Cơ quan tình báo kinh tế trong năm 2004 thì thiệt hại trực tiếp về trục lợi bảo hiểm tại Úc lên đến khoảng 2.1 tỷ đôla Úc mỗi năm. Nhận thức được mức độ nghiêm trọng của vấn đề trục lợi bảo hiểm các cơ quan có liên quan của Úc đã phát triển những cơ chế khác nhau để phòng chống hiện tượng này.
Bên cạnh đó ngành bảo hiểm cũng đưa các cơ chế khuyến khích việc cung cấp thông tin về hành vi trục lợi bảo hiểm. Cơ chế khuyến khích về tài chính có thể giúp ngăn chặn các hành vi trục lợi, hoặc cung cấp thêm thông tin hỗ trợ quá trình điều tra hành vi trục lợi, tất cả những điều này sẽ giúp công ty bảo hiểm tránh hoặc giảm bớt được thiệt hại do hành vi trục lợi gây ra. Cơ chế khuyến khích tài chính do Hội đồng bảo hiểm Úc (ICA), là tổ chức
hiệp hội với sự tham gia của 53 công ty bảo hiểm, kết hợp với các cơ quan cảnh sát, cho phép thưởng tới 25.000 đôla Úc cho những thông tin dẫn tới việc buộc tội hành vi trục lợi bảo hiểm.
Luật pháp Úc cũng xác định hành vi trục lợi bảo hiểm là một hành vi trộm cắp, do vậy cũng có hình phạt, tùy vào tính chất mức độ, bao gồm cả phạt tù và phạt tiền.
Về mặt tài chính, những người bị buộc tội trục lợi sẽ bị ảnh hưởng rất nhiều. Họ có thể rất khó để tiếp tục được bảo hiểm, có thể bị đánh tụt hạng tín nhiệm, có thể đối mặt với các cuộc kiểm tra trong tương lai. Ngoài ra còn có thể không được phép làm việc trong một số lĩnh vực.
Khi trục lợi bảo hiểm bị kết tội hình sự thì mức án tùy vào tính chất, mức độ phạm tội, và mỗi bang lại quy định khác nhau. Ví dụ: bang New South Wales mức án có thể lên đến 10 năm, bang Queensland mức án từ 5 đến 12 năm tù.
Khi một hành vi bị nghi là có tính trục lợi bảo hiểm, công ty bảo hiểm có quyền từ chối thanh toán bồi thường. Những tranh cãi nếu có tiếp theo có thể được giải quyết tại Dịch vụ thanh tra tranh chấp tài chính (Financial Ombudsman Service), cơ quan này là một ban gồm đại diện người tiêu dùng và đại diện các công ty kinh doanh trong lĩnh vực tài chính và các thanh tra viên nhằm giải quyết những tranh chấp giữa người tiêu dùng và các định chế tài chính.
1.2.2.2. Kinh nghiệm của Anh
Tại Anh ước tính những gian lận về tài chính đã gây ra thiệt hại khoảng 14 tỷ bảng/năm, tương đương với khoảng 231 bảng/người/năm. Tuy nhiên thiệt hại không chỉ dừng lại ở những con số tài chính, mà nó đã ảnh hưởng làm sói mòn lòng tin của người tiêu dùng, của các tổ chức cung cấp dịch vụ, cũng như của toàn nền kinh tế nói chung.
Riêng đối với lĩnh vực bảo hiểm thì trục lợi bảo hiểm, một hình thức của gian lận tài chính trong lĩnh vực bảo hiểm, cũng gây ra những thiệt hại tài chính đáng kể cho thị trường. Theo ước tính của Hiệp hội Bảo hiểm Anh (Association of British Insurers, ABI) thì riêng trong năm 2008, thiệt hại về trục lợi bảo hiểm phi nhân thọ là khoảng 2,08 tỷ bảng, thiệt hại về bảo hiểm nhân thọ và hưu trí chỉ khoảng 32 triệu bảng. Cũng theo ước tính của ABI, trong năm 2008 các công ty bảo hiểm đã phát hiện được những vụ việc có dấu hiệu trục lợi có tổng giá trị lên tới 730 triệu bảng, tăng 30% so với năm 2007. Trong đó khoảng gần 30 triệu bảng đã bị thanh toán cho các đối tượng trục lợi trước khi bị chính thức phát hiện, 700 triệu bảng đã được từ chối chi trả do phát hiện có vấn đề. Nhưng cũng có nhiều loại hình trục lợi chưa được phát hiện ra và hầu hết đều là trục lợi khi có cơ hội (những hành vi trục lợi mang tính bột phát của những người từ trước đến nay vẫn được coi là lương thiện, ví dụ những người có cơ hội thổi phồng những thiệt hại hay yêu cầu để có được mức trả tiền/bồi thường cao hơn). Để ước tính những thiệt hại do trục lợi cơ hội gây ra ABI đã tiến hành một điều tra khảo sát trong năm 2006 và 2008 đối với các công ty bảo hiểm, con số ước tính đối với thiệt hại do trục lợi cơ hội gây ra là khoảng 1,9 tỷ bảng trong năm 2008, tăng khoảng 24% so với năm 2006.
Trong những năm gần đây số lượng các loại hình trục lợi có tổ chức có xu
hướng tăng lên, các hình thức ngày càng tinh vi và thường tập trung vào một số
nghiệp vụ bảo hiểm nhất định. Trong năm 2011, ước tính của ABI và Văn phòng
về Trục lợi bảo hiểm (Insurance Fraud Bureau, IFB) cho thấy là trục lợi bảo hiểm trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ gây ra thiệt hại khoảng 2,1 tỷ bảng, trong đó 1,7 tỷ bảng gây ra do trục lợi không bị phát hiện, 350 triệu bảng là do trục lợi có tổ chức/trục lợi dưới hình thức dàn dựng tai nạn xe cơ giới, và 34 triệu
toán trước khi phát hiện là trục lợi). Trục lợi đối với hình thức bảo hiểm nhân thọ
và hưu trí được đánh giá là không đáng kể. Những con số về trục lợi kể trên là chưa tính đến trường hợp cung cấp sai hoặc thiếu thông tin để hưởng mức phí bảo hiểm thấp. Các vụ trục lợi bị phát hiện có giá trị tăng 15% từ mức 730 triệu
bảng năm 2008 lên mức 840 triệu bảng năm 2009. Số lượng và giá trị các vụ trục
lợi bị phát hiện gia tăng thể hiện khả năng phòng chống trục lợi của các công ty
bảo hiểm ngày càng tốt hơn.
Để đối phó với vấn đề trục lợi bảo hiểm, ở cấp độ doanh nghiệp các công ty bảo hiểm tiến hành những biện pháp phòng chống bảo hiểm như tăng cường quy trình nghiệp vụ, xây dựng những đơn vị riêng về phòng chống trục lợi, sử dụng điều tra tư nhân và điều tra dân sự, hợp tác với các cơ quan điều tra công quyền khác. Cơ sở dữ liệu thường được sử dụng trong công tác phòng chống trục lợi là cơ sở dữ liệu về trục lợi quốc gia (NFD) và cơ sở dữ liệu về trục lợi của nhân viên (SFD). Hai cơ sở dữ liệu này do CIFAS, một hiệp hội ngành nghề phi lợi nhuận với hơn 250 thành viên điều hành và quản lý. Với cơ chế chủ đạo là chia sẻ thông tin giữa các thành viên, mục tiêu chính của CIFAS là phòng chống tội phạm tài chính, bảo vệ quyền lợi của các bên có liên quan. Đối với nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, các công ty bảo hiểm thường chuyển thông tin của người bảo hiểm đến ba nơi như sau: (i) Dịch vụ đăng ký bảo hiểm, dịch vụ này do Công ty TNHH Dịch vụ dữ liệu bảo hiểm (IDS) cung cấp, (ii) Đồng thời cũng chuyển đến cơ sở dữ liệu HUNTER, do Công ty phần mềm MCL cung cấp, và (iii) Đăng ký bảo hiểm xe cơ giới chống trục lợi và chống mất cắp, do ABI vận hành. Thông qua ba đầu mối về cơ sở thông tin như trên các công ty bảo hiểm sẽ kiểm tra được độ xác thực của các thông tin về bảo hiểm cũng như yêu cầu về bồi thường, điều này có thể giúp ngăn chặn được phần nào các hành vi trục lợi.
thông qua ABI thống kê và đo lường mức độ trục lợi của cả ngành. Thứ hai, cung cấp thông tin dữ liệu cho IFB để cơ quan này có xây dựng cơ sở dữ liệu cho công tác phòng chống trục lợi. Các thành viên của IFB chia sẻ thông tin các vấn đề bảo hiểm thông qua trao đổi yêu cầu trả tiền, bồi thường và bảo hiểm (CUE). Thứ ba, xây dựng những chương trình giáo dục truyền thông về những hậu quả của hành vi trục lợi. Thứ tư, cải cách lại hệ thống đền bù bảo hiểm thương tật.
Ở cấp độ quốc gia, do tính chất của gian lận tài chính ngày càng trầm trọng, Chính phủ Anh đã thành lập Cơ quan Chiến lược Quốc gia về Gian lận (NFSA) vào năm 2008. NFSA đã xây dựng và ban hành Chiến lược quốc gia về chống gian lận tài chính năm 2009, trong đó bao gồm cả những vấn đề về phòng chống trục lợi bảo hiểm. Một trọng tâm của chiến lược quốc gia là phòng chống các vụ trục lợi bảo hiểm xe cơ giới dưới hình thức dàn dựng tai nạn. NFSA và ngành bảo hiểm cùng Bộ Tư pháp tiến hành các biện pháp giảm thiểu hành vi kể trên, rút giấy phép đối với những đối tượng có liên quan. Ngoài ra trong chiến lược cũng nhấn mạnh đến tầm quan trọng của vấn đề chia sẻ thông tin thông qua các đầu mối thông tin như CIFAS hay IFB.