- Tỉ lệ tăng Hcy
4.4.3.Nồng độ homocystein máu sau 4 tuần thận nhân tạo chu kỳ kết hợp với axit folic, vitamin B6 và vitamin B
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.4.3.Nồng độ homocystein máu sau 4 tuần thận nhân tạo chu kỳ kết hợp với axit folic, vitamin B6 và vitamin B
với axit folic, vitamin B6 và vitamin B12
Sau thời gian 4 tuần điều trị lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo kết hợp với axit folic 5mg, vitamin B6 100mg uống hằng ngày và tiêm bắp 1000g vitamin B12 sau mỗi lần lọc máu, kết quả trong bảng 3.35 cho thấy trước lọc máu nồng độ homocystein là 16,02 3,54 mol/L, thấp hơn có ý nghĩa so với khi bắt đầu điều trị là 28,25 10,06 mol/L (p < 0,0001) đồng thời nồng độ Folat tăng gấp năm lần (p < 0,0001) và nồng độ vitamin B12 tăng gấp mười lần (p<0,0001). Nồng độ homocystein trung bình giảm 12,23 8,94 mol/L và tỉ lệ giảm homocystein là 39,79 13,93% (bảng 3.36); trong đó có 45% bệnh nhân có nồng độ homocystein trong giới hạn bình thường với nồng độ trung bình là 11,79 1,54 mol/L và 55% bệnh nhân tăng nhẹ với nồng độ trung bình là 17,85 1,41 mol/L (bảng 3.37).
Điều trị kết hợp lọc máu chu kỳ và cung cấp sinh tố nhóm B có làm giảm đáng kể nồng độ homocystein so với nhóm điều trị bằng thận nhân tạo đơn thuần (bảng 3.38) nhưng vẫn còn cao hơn so với nhóm chứng (bảng 3.39).
Điều trị bằng axit folic với liều thấp hằng ngày từ 400-600g sẽ nhanh chóng giảm nồng độ homocystein toàn phần xuống 20-30% trong quần thể bình thường và có bệnh tim mạch [43],[105],[151]. Tuy điều trị bằng axit folic tuy không bình thường hóa nồng độ homocystein nhưng sẽ cải thiện một phần ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo ngay khi bệnh nhân có nồng độ folat huyết thanh hay trong hồng cầu bình thường [68],[70].
Uống folat và vitamin B6 hằng ngày ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ sẽ gia tăng nồng độ folat huyết thanh gần mức bình thường một cách có ý nghĩa và nồng độ homocystein toàn phần huyết tương cũng giảm vào lúc đầu, và ngay cả khi dùng axit folic liều cao hoặc axit folinic có hay không kết hợp vitamin B6 và vitamin B12 cũng không làm giảm hơn nồng độ homocystein toàn phần ở bệnh nhân đang được điều trị với vitamin nhóm B thường ngày [40],[85],[86].
Mặc dù hầu hết các nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ không có sự thiếu hụt đáng kể nồng độ Folat cũng như vitamin B12 [66],[67],[68] nhưng axit folic, vitamin B12 là các đồng yếu tố quan trọng trong chu trình tái Methyl hóa và vitamin B6 là đồng yếu tố trong phản ứng chuyển sulfur của homocystein nên nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp điều trị hổ trợ bằng các loại vitamin nhóm B và axit folic ở bệnh nhân lọc máu với nhiều phác đồ khác nhau.
Chúng tôi chọn liều axit folic 5mg uống hằng ngày vì theo tác giả Dierkes J, Domrose U cung cấp axit folic đơn thuần cho bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo theo hai phác đồ 2,5mg hoặc 5mg ba lần mỗi tuần sau lọc máu trong thời gian 4 tuần, kết quả cho thấy nồng độ homocystein cả hai nhóm đều giảm như nhau khoảng 35% [70] và theo các tác giả de Vecchi AF, Novembrino C cung cấp axit folic 10mg hoặc 15mg mỗi ngày cũng không thấy gia tăng hiệu quả giảm homocystein hơn liều 5mg mỗi ngày cho bệnh nhân lọc màng bụng trong thời gian 3 tháng [68].
Chúng tôi chọn liều vitamin B6 100mg uống hằng ngày vì tuy không định lượng được nồng độ vitamin B6 trong huyết thanh nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo tỉ lệ thiếu hụt vitamin B6 khá cao và sau mỗi lần lọc máu tỉ lệ giảm pyridoxal-5'-phosphate là 27,9
14,2% [66],[112].
Chúng tôi chọn liều vitamin B12 1000g tiêm bắp sau mỗi lần lọc máu vì Cyanocobalamin được sản xuất trong nước không có chỉ định tiêm tĩnh
nhân tạo chu kỳ axit folic 5mg kết hợp với vitamin B6 50mg và vitamin B12 0,7mg tiêm tĩnh mạch sau mỗi đợt chạy thận trong thời gian một tháng. Tác giả nhận thấy nồng độ homocystein toàn phần huyết tương giảm rõ rệt từ 26,1mol/L xuống 13,2mol/L vào tuần thứ 4 ở mức gần như bình thường, trong đó 72% bệnh nhân có nồng độ homocystein toàn phần < 15mol/L và sự thay đổi trung bình của homocystein là 13,4 mol/L so với mức cơ bản, thì kết quả của chúng tôi có thấp hơn với nồng độ homocystein trung bình giảm 12,23 8,94 mol/L trong đó có 45% bệnh nhân có nồng độ homocystein < 15 mol/L, có thể do chúng tôi chỉ cung cấp axit folic và vitamin B 6 bằng đường uống và vitamin B12 bằng đường tiêm bắp [134].
Các tác giả Hoffer LJ, Saboohi F cho bệnh nhân suy thận mạn đang uống Folat (<5mg), vitamin B6 (<5mg) và vitamin B12 (<10g) hằng ngày có nồng độ cơ bản trước điều trị của Folat là 20,02 ng/ml, vitamin B12 là 1742
146,38 pg/ml và nồng độ homocystein trung bình là 20mol/L, được chia thành ba nhóm truyền tĩnh mạch Cyanocobalamin 1000g sau mỗi 7 ngày, 14 ngày và 28 ngày trong thời gian 8 tuần. Kết quả cho thấy nồng độ vitamin B12 tăng từ 1,5-4 lần và nồng độ homocystein giảm nhiều nhất ở nhóm truyền tĩnh mạch Cyanocobalamin mỗi tuần trong 4 tuần đầu và sau đó không làm giảm thêm nồng độ homocystein [94].
Dierkes J, Schneede J trong một nghiên cứu cung cấp đơn thuần vitamin B12 1mg/tuần tiêm tĩnh mạch trong 4 tuần ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối có nồng độ cobalamin huyết thanh < 180pmol/L. Sau điều trị, homocystein toàn phần giảm 35%, methylmalonic acid giảm 48% nhưng cystathionin không thay đổi. Nồng độ cobalamin huyết thanh tăng đáng kể, ngược lại nồng độ cơ bản folat huyết thanh giảm 47%, trong khi đó nồng độ folat trong hồng cầu không thay đổi. Kết quả này cho thấy cung cấp vitamin B12 làm giảm cả homocystein và methylmalonic acid ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối có thiếu hụt B12 và chứng tỏ có mối tương quan trong chuyển hóa giữa vitamin B12 và folat [71].
Các tác giả Hoffer và Elian cung cấp Hydroxocobalamin với liều 1000g truyền tĩnh mạch mỗi hai tuần cho những bệnh nhân lọc máu có đầy đủ vitamin B12 đang được uống 5mg axit folic, 5mg vitamin B6 và 6g vitamin B12 mỗi ngày. Nồng độ cơ bản lúc đầu của homocystein là 29,7 8,7
mol/L, vitamin B12 là 775,28 304,96 pg/mL và nồng độ Folat huyết thanh là 460,75 132,92 ng/mL (tăng cao gấp 25 lần giá trị bình thường). Sau 4 tuần điều trị, nồng độ homocystein là 21,4 4,8 mol/L, Folat là 522,75
172,77 ng/mL và vitamin B12 là 8145,84 1951,15 pg/mL tăng hơn 10 lần và sau 8 tuần điều trị không thấy sự giảm hơn nồng độ homocystein (22,8
2,5 mol/L). Nồng độ homocystein toàn phần giảm khoảng 23% và các tác giả không ghi nhận tác dụng phụ nào [93].
So với kết quả của các tác giả Pöge U, Look M: tiêm tĩnh mạch 10mg axit folic và 100mg vitamin B6 sau mỗi lần chạy thận kết hợp tiêm tĩnh mạch 1000g vitamin B12 mỗi tuần trong 9 tuần, từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 18, tiêm tĩnh mạch 10mg axit folic và 100mg vitamin B6 sau mỗi tuần kết hợp tiêm tĩnh mạch 1000g vitamin B12 mỗi hai tháng cho thấy nồng độ homocystein toàn phần giảm tối đa vào tuần thứ 6 (- 47,5+/-3,3%) [141], kết quả của chúng tôi mặc dù chỉ cung cấp axit folic và vitamin B6 bằng đường uống hằng ngày rất tiện lợi cũng giảm được nồng độ Hcy toàn phần khoảng 39,79 13,93% là do axit folic và vitamin B6 được giải phóng nhanh ở dạ dày và hấp thu hầu hết chủ yếu ở đầu ruột non [24],[26].
So với kết quả nghiên cứu của Sanchez Alvarez JE cung cấp axit folic, vitamin B6, vitamin B12 bằng đường uống cho bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ theo hai phác đồ trong thời gian 12 tháng.
Phác đồ 1: axit folic (5mg) + vitamin B6 (10mg) + vitamin B12 (0,4 mg)/ngày Phác đồ 2: axit folic (15mg) + vitamin B6 (100mg) + vitamin B12 (1mg)/ngày Kết quả cho thấy cả hai phác đồ đều có kết quả giảm homocystein như nhau. Nồng độ homocystein toàn phần giảm 23,6% (p < 0,001) sau 1 tháng và giảm nhiều nhất sau 6 tháng (28,3%, 32,4±8,9mol/L so với 22,7± 6,4mol/L, p < 0,001) rồi giữ nguyên sau đó và không có tác dụng phụ nào xảy ra [148], thì kết quả của
vitamin B12 theo đường tiêm bắp nên sự hấp thu vitamin B12 hoàn toàn hơn và cũng không có tác dụng phụ nào xảy ra.
Cyanocobalamin được đào thải nhanh qua nước tiểu ở người có chức năng thận bình thường dưới dạng không liên kết, ngược lại ở bệnh nhân suy thận mạn có sự tích lũy nồng độ Cyanocobalamin nhất là khi được dùng truyền tĩnh mạch. Sự tích lũy này một phần sẽ cải thiện sự kháng trị của Cyanocobalamin trong môi trường urê máu cao, một phần sẽ gia tăng sự hoạt tính men tổng hợp methionin trong chuyển hóa homocystein được nhận thấy qua nuôi cấy tế bào [93].
Vấn đề đặt ra là có ngộ độc vitamin B12 hay không? Theo dược điển Quốc gia thì Cyanocobalamin và Hydroxocobalamin là 2 dạng của vitamin B12, trong cơ thể người, các cobalamin này tạo thành các coenzym họat động là methylcobalamin và 5-deoxyadenosylcobalamin. Methylcobalamin rất cần để tạo methionin và dẫn chất S- adenosylmethionin từ homocystein. Sau khi tiêm bắp, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 1 giờ. Sau khi hấp thu, vitamin B12 liên kết với transcobalamin II và loại nhanh khỏi huyết tương để phân bố ưu tiên dự trử vào nhu mô gan. Khoảng 3g cobalamin thải trừ vào mật mỗi ngày. Cyanocobalamin được dùng an toàn để diều trị tổn thương thần kinh với liều 1000g/ngày [25].
Theo các tác giả Hoffer LJ, Saboohi F, trên thế giới từ lâu đã dùng liều cao Hydroxocobalamin để điều trị ngộ độc cyanide cũng như trong điều trị rối loạn bẩm sinh chuyển hóa cobalamin một cách an toàn. Còn mỗi miligram Cyanocobalamin chứa 19g chất cyanide, như vậy mỗi tuần dùng 3mg Cyanocobalamin, theo lý thuyết thì chỉ giải phóng tối đa 8,1g cyanide mỗi ngày, thấp hơn nhiều so với lượng cyanide hấp thụ từ thức ăn hằng ngày trong khoảng 1mg và cho đến hiện nay chưa có bằng chứng nào cho rằng nồng độ cao Cyanocobalamin gây nhiễm độc mô hay hệ thống tế bào [94].
Qua kết quả các nghiên cứu trên cho thấy ngay cả khi dùng liều cao axit folic, vitamin B12, folinic axit, hoặc serin cũng không tăng hiệu quả giảm homocystein toàn phần ở bệnh nhân đang điều trị thường qui với axit folic và vitamin nhóm B. Điều này được giải thích là do sự thanh thải các chất chuyển hóa trung gian của homocystein bị giảm rất nhiều trong suy thận và chỉ được
phục hồi một phần bởi điều trị. Folic acid làm gia tăng 34% phản ứng tái methyl hóa của homocystein cũng như tăng 22% phản ứng chuyển methyl của methionin tương đương với nhóm chứng. Tuy nhiên, sự thanh thải các chất chuyển hóa trung gian cũng như phản ứng chuyển sulfur vẫn không thay đổi ở cả nhóm suy thận mạn và nhóm chứng [153].
Theo tác giả Ziad A. Massy sự đề kháng tương đối với tác dụng của folat ở bệnh nhân suy thận mạn giải thích phần nào sự duy trì nồng độ cao homocystein máu. Thật vậy, khi cung cấp axit folic dưới 1mg mỗi ngày, khác với những hiệu quả trông thấy trong quần thể bình thường, ở bệnh nhân suy thận mạn không thấy tác dụng lên nồng độ homocystein toàn phần dù rằng có gia tăng nồng độ folat huyết thanh hơn mức bình thường. Uống axit folic liều cao ( 15mg/ngày) sẽ tăng gấp 20 đến 50 lần nồng độ Folat huyết tương, nhưng chỉ giảm một phần nồng độ homocystein toàn phần. Sự đề kháng tương đối với tác dụng giảm homocystein của folat không phải do giảm sút hấp thu hay do tổn thương phản ứng chuyển hóa axit folic thành dạng họat động tham gia vào chuyển hóa 5- Methyltetrahydroflate (vì khi cung cấp dạng họat động của axit folic cũng không làm giảm hơn nồng độ homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn) mà do axit folic không có tác dụng gia tăng độ thanh thải homocystein đã bị suy giảm ở bệnh nhân suy thận mạn mặc dù có làm giảm homocystein toàn phần do gia tăng phản ứng tái methyl hóa ở mô và giảm sự phóng thích homocystein vào huyết tương nhưng cũng không đủ khả năng biến đổi sự suy giảm tiên phát trong chuyển hóa homocystein [170].
Qua kết quả nhiều nghiên cứu nêu trên cũng như nghiên cứu của chúng tôi đều thống nhất là cung cấp axit folic và vitamin B tuy không bình thường hóa nhưng cũng giảm đáng kể nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ. Phác đồ điều trị của chúng tôi chỉ cung cấp axit folic và vitamin B6 bằng đường uống hằng ngày bên cạnh tiêm bắp vitamin B12 sau mỗi lần lọc máu là phác đồ đơn giản, rẻ tiền và dễ áp dụng cũng mang lại kết quả tương tự trong việc giảm nồng độ homocystein.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ và 40 chứng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});