- Tỉ lệ tăng Hcy
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.4.1. Nồng độ homocystein máu sau một lần lọc máu bằng thận nhân tạo
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tăng homocystein là yếu tố nguy cơ độc lập bệnh tim mạch và tử vong tim mạch và lọc máu bằng thận nhân tạo là phương pháp chủ yếu trong điều trị suy thận mạn giai đọan cuối hiện nay ở nước ta cũng như trên thế giới. Chính vì vậy nhiều tác giả muốn đánh giá hiệu quả lọc máu bằng thận nhân tạo đối với nồng độ homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối.
Kết quả của chúng tôi trong bảng 3.28 cho thấy sau thời gian lọc máu bằng thận nhân tạo 4 giờ với màng lọc chuẩn, hiệu suất lọc urê: PRU = 0,69 và hệ số thanh thải từng phần của urê Kt/V = 1,21 chứng tỏ cuộc lọc máu đạt hiệu quả.
Nồng độ homocystein sau lọc máu là 21,09 10,06 mol/L thấp hơn có ý nghĩa so với trước lọc máu là 28,44 12,23 mol/L (p < 0,0001) (bảng 3.29) nhưng vẫn cao hơn nhóm chứng 9,56 1,92 mol/L (p < 0,0001) (bảng 3.31) và trong một lần lọc máu nồng độ homocystein giảm được 7,35 3,93 mol/L, và hiệu suất giảm homocystein khoảng 25,81% (bảng 3.30).
Kết quả của chúng tôi có thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nair AP sau một lần lọc máu bằng thận nhân tạo 4 giờ với màng lọc chuẩn làm giảm nồng độ trung bình homocystein toàn phần từ 26,3 19,7 mol/L xuống 15,6 11,4mol/L, và một lần lọc máu nồng độ homocystein toàn phần giảm 10,3 10,2 mol/L (p < 0,001) [127].
So với Arnadottir M, Berg AL điều trị tăng homocystein bằng thận nhân tạo cho thấy, trước lọc máu nồng độ homocystein toàn phần là 21,8 14,4 mol/L, sau lọc máu có giảm 28% và giữ nguyên 8 giờ sau điều trị. Số lượng homocystein được lọc ra là 63mol (12-158mol) kết quả của chúng tôi cũng tương tự [42].
Qua các kết quả nghiên cứu trên cho thấy màng lọc chuẩn sử dụng trong thận nhân tạo chỉ lọc được những chất có trọng lượng phân tử nhỏ trong quá trình lọc máu, còn homocystein tuy trọng lượng phân tử khoảng 135 Dalton nhưng trong huyết tương tồn tại dưới dạng tự do chỉ chiếm từ 20 - 30% nên có thể lọc được, phần còn lại ở dạng kết hợp với protein chiếm khoảng 70 - 80% nên không lọc được qua màng bán thấm.
Vì vậy, nên nhiều tác giả muốn đánh giá hiệu quả làm giảm nồng độ homocystein qua biện pháp lọc máu với nhiều loại màng lọc có tính thấm khác nhau ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Màng lọc FX có độ thanh lọc lớn với các chất có trọng lượng phân tử trung bình như các cytokin và TNF nhưng không cho albumin lọt qua, được dùng trong nghiên cứu so sánh với màng lọc chuẩn. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc giảm nồng độ homocystein toàn phần, cystathionine và dimethylglycine, có lẽ do cả hai loại màng lọc chỉ lọc được phần homocystein tự do, còn lại khoảng 80% nồng độ homocystein toàn phần
Lovcic V, Kes P điều trị tăng homocystein toàn phần bằng axit folic, vitamin B12 với các loại màng lọc có tính siêu lọc cao và siêu lọc thấp ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo thời gian trung bình 4,7 năm. Kết quả sau điều trị 4 tuần, nồng độ homocystein toàn phần trước lọc máu đều giảm ở cả hai nhóm, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phần trăm giảm homocystein toàn phần trước lọc máu giữa hai nhóm [118].
An S. De Vriese, Michel Langlois nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng homocystein toàn phần trên bệnh nhân lọc máu được cung cấp đẩy đủ vitamin nhóm B với các loại màng lọc có tính siêu lọc thấp, siêu lọc cao và siêu lọc rất cao trong thời gian 4 tuần. Kết quả cho thấy sau 4 tuần điều trị, nồng độ homocystein toàn phần trước lọc máu ở nhóm dùng màng siêu lọc rất cao giảm có ý nghĩa (-14,6 ± 2,8%), trong khi đó vẫn không thay đổi ở nhóm dùng màng siêu lọc cao (+0,5 ± 2,4%) và nhóm dùng màng siêu lọc thấp (+1,7 ± 3,2%) so với mức cơ bản. Tuy nhiên, tỉ lệ giảm Hcy không có sự khác biệt giữa 3 loại màng lọc trên, và số lượng homocystein rút ra trong dịch lọc qua mỗi lần lọc máu cũng tương đương nhau.
Các tác giả cho rằng việc giảm nồng độ homocystein toàn phần khi sử dụng màng siêu lọc cực cao là do lọc được những độc tố có trọng lượng phân tử trung bình trong môi trường urê máu cao đã ức chế các men chuyển hóa homocystein hơn là lọc chính phân tử homocystein [39].
Homocystein phần lớn được gắn với protein nên các tác giả Galli F, Benedetti S sử dụng màng lọc tổng hợp có tính siêu lọc trung bình polymethylmethacrylate (PMMA) nhưng có khả năng mất những protein có trọng lượng phân tử thấp để điều trị tăng homocystein ở bệnh nhân đang lọc máu so với nhóm chứng vẫn dùng màng lọc chuẩn thời gian 6 tháng. Kết quả ở nhóm chứng nồng độ homocystein toàn phần trước lọc máu không khác biệt so với ban đầu (26,6 ± 5,0mol/L). Ở nhóm điều trị, nồng độ homocystein toàn phần trước lọc máu giảm có ý nghĩa từ 25,3 ± 5,9mol/L còn 21,5 ± 4,5mol/L sau 1tháng; 16,9 ± 4,0mol/L sau 3 tháng và 17,2 ± 4,2mol/L sau 6 tháng. Số lượng
homocystein mang bởi protein thoát qua màng lọc PMMA tăng 10 lần, nhưng hiệu suất lọc homocystein không khác biệt có ý nghĩa giữa màng PMMA và màng lọc chuẩn, đồng thời nồng độ protein và albumin huyết thanh chỉ bị ảnh hưởng nhẹ [79].
Điều đó cho thấy rằng việc giảm nồng độ homocystein toàn phần khi sử dụng màng lọc có tính siêu lọc cao và cho phép mất protein là do lọc được những độc tố có trọng lượng phân tử trung bình trong môi trường urê máu cao, đã ức chế các men chuyển hóa homocystein hơn là lọc chính phân tử homocystein.
Bảng 3.29 cho thấy nồng độ Folat sau lọc máu là 11,44 5,44 ng/ml có thấp hơn trước lọc máu là 12,68 7,04 ng/ml nhưng không khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) cũng như không có sự khác biệt đối với nồng độ vitamin B12 (p > 0,05).
Kết quả của chúng tôi có khác hơn so với các tác giả Leblanc M, Pichette V đã thực hiện quá trình lọc máu hiệu suất cao với màng lọc CT-190G (Baxter, IL) hay màng F-20 (Hospal, St-Leonard, Canada) với tốc độ bơm máu 371
40ml/phút và tốc độ dịch lọc khoảng 500ml/phút trong thời gian trung bình 4 giờ. Kết quả cho thấy nồng độ Folat huyết thanh sau lọc máu là 8,6 3,6 nmol/ml, nồng độ pyridoxal-5'-phosphate là 8,0 5,9 nmol/ml thấp hơn có ý nghĩa so với trước lọc máu là 12,4 6,1 nmol/ml và 11,1 7,5 nmol/ml theo thứ tự, hiệu suất lọc Folat là 26,3 16% và pyridoxal-5'-phosphate là 27,9 14,2% [112].
Điều đó có thể giải thích là vì trọng lượng phân tử của Folat là 440 Dalton, nên khi tác giả dùng loại màng lọc có tính thấm cao (CT-190G Baxter, IL) hay màng F-20 (Hospal, Canada) cũng như tốc độ bơm máu là 371 40ml/phút sẽ làm tăng thải Folat, còn chúng tôi dùng màng lọc chuẩn Polysulfone loại dòng thấp cũng như tốc độ bơm máu là 250-300ml/phút nên mất Folat không đáng kể.
Trước thận nhân tạo tỉ lệ tăng homocystein là 89,89% (bảng 3.25), sau thận nhân tạo tỉ lệ tăng homocystein 87,5%, trong đó tăng nhẹ homocystein chiếm 73,75%, tăng vừa homocystein chiếm 13,75% (bảng 3.32). Như vậy
sau một lần lọc máu bằng thận nhân tạo nồng độ homocystein giảm khoảng 25,81 8,72% (bảng 3.30), nhưng tỉ lệ tăng homocystein vẫn còn rất cao và vấn đề đặt ra là khi lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ đơn thuần 3 lần mỗi tuần có làm giảm nồng độ homocystein cũng như giảm tỉ lệ tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối hay không?