Nồng độ homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

- Tỉ lệ tăng Hcy

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.2.2. Nồng độ homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

thận nhân tạo chu kỳ

Kết quả trong bảng 3.15 cho thấy nồng độ homocystein ở nhóm suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ là 26,77  12,64 mol/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng 9,56  1,92mol/L (p < 0,0001). Nồng độ homocystein không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05) (bảng 3.17) và giữa nhóm viêm cầu thận mạn so với viêm thận bể thận mạn (p > 0,05) (bảng 3.21).

Phân tích theo nhóm tuổi và giới, bảng 3.19 và biểu đồ 3.10 cho thấy nồng độ trung bình homocystein chung cả nhóm bệnh tăng dần theo tuổi. Ở

giới nam nồng độ homocystein không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm tuổi (p > 0,05), ở giới nữ có sự khác biệt giữa nhóm tuổi  40 và nhóm tuổi > 40 (p < 0,05). Trong cùng một nhóm tuổi, nồng độ homocystein không khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (p > 0,05) nhưng khác biệt rất có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001) (bảng 3.19, biểu đồ 3.11).

Mặt khác, khi đánh giá nồng độ homocystein và tăng huyết áp, kết quả trong bảng 3.22 cho thấy nồng độ trung bình homocystein ở nhóm lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ không tăng huyết áp (18,04  8,47 mol/L) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tăng huyết áp (27,63  12,70 mol/L) (p < 0,01), nhưng vẫn cao hơn so với nhóm chứng (9,56  1,92 mol/L) (p < 0,01). Trong nhóm tăng huyết áp, có sự khác biệt nồng độ homocystein giữa tăng huyết áp độ I và độ II (p < 0,05) nhưng không khác biệt giữa nhóm tăng huyết áp độ II và độ III (p > 0,05) (bảng 3.23).

So với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Đan Thùy không có sự khác biệt nồng độ homocystein giữa nhóm có và không tăng huyết áp (p > 0,05) [32].

Trong nghiên cứu NHANES III, các tác giả Unhee Lim và Patricia A. Cassano khảo sát sự tương quan giữa nồng độ homocystein với huyết áp tâm thu và tâm trương ở 7103 người lớn trong cộng đồng dân cư cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp là 19,78% và nồng độ homocystein ở người lớn trung bình là 9,6  4,8 mol/L. Trị số huyết áp tâm trương trung bình gia tăng 3,7 mmHg và trị số huyết áp tâm thu trung bình gia tăng 9,3 mmHg khi so sánh giữa nhóm có nồng độ homocystein thấp nhất và nhóm cao nhất. Tăng 1 độ lệch chuẩn (5 mol/L) nồng độ homocystein liên quan với tăng 0,5 mmHg huyết áp tâm trương và tăng 0,7 mmHg huyết áp tâm thu ở giới nam cũng như tăng 0,7 mmHg huyết áp tâm trương và tăng 1,2 mmHg huyết áp tâm thu ở giới nữ. Khi sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính, các tác giả cũng nhận thấy khi tăng 1 độ lệch chuẩn nồng độ homocystein tương quan với tăng 50% nguy cơ tăng huyết áp chỉ có ở giới nữ (KTC 95%; 1,12-2,0). Khi không sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính, nguy cơ tăng huyết áp ở nữ cao gấp ba lần (KTC

95%; 1,7-5,4) và ở nam cao gấp hai lần (KTC 95%; 0,7-5,14) khi so sánh giữa nhóm có nồng độ homocystein cao nhất và thấp nhất [160].

Qua kết quả trên có thể nói rằng sự gia tăng nồng độ homocystein kết hợp với tăng huyết áp sẽ làm tăng cao nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm bệnh nhân này.

Đánh giá nồng độ homocystein ở bệnh nhân có biểu hiện suy tim, bảng 3.24 cho thấy nồng độ trung bình homocystein ở nhóm suy tim là 29,10 

13,36 mol/L cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim 23,78  11,12

mol/L (p < 0,05).

Theo các tác giả Moustapha A MD và Arabi Naso theo dõi bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối nhận thấy nồng độ homocystein trung bình tăng cao ở nhóm bệnh nhân có biến chứng tim mạch (43,4 ± 50,6 µmol/L) so với nhóm không biến chứng (27,4 ±14,9 µmol/L) (p = 0,03) và nhóm bệnh nhân có nồng độ homocystein cao nhất (> 33,6 µmol/L) có tỉ lệ biến chứng tim mạch là 45% và tử vong do bệnh tim mạch là 18% so với nhóm bệnh nhân có nồng độ homocystein thấp nhất là 29% (p = 0,06) và 4% (p = 0,01) theo thứ tự [126] kết quả của chúng tôi cũng tương tự.

Nhiều nghiên cứu ngày nay nhận thấy rằng có sự gia tăng đáng kể nồng độ homocystein ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Những dữ liệu lâm sàng cho thấy rằng có sự tương quan giữa tăng nồng độ homocystein với gia tăng tỉ lệ mắc bệnh cũng như độ nặng của suy tim. Thêm vào đó, nồng độ homocystein tương quan với nồng độ peptid lợi niệu (brain natriuretic peptide BNP), một chất chỉ điểm sinh học mới, được dùng để chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và đánh giá nguy cơ của suy tim. Thực nghiệm trên động vật, sự gia tăng homocystein dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương cũng như gia tăng phóng thích BNP từ cơ tim vào huyết tương độc lập với sự kích ứng thành cơ tim [91].

Cơ chế tác động giữa tăng homocystein và suy tim còn chưa rõ; tuy nhiên, kết quả sơ bộ cho thấy tăng homocystein gây xơ hóa khoảng kẽ và

quanh mạch máu dẫn đến giảm đàn hồi mạch máu và suy giảm chức năng co bóp của cơ tim [92].

Theo các tác giả Naruszewicz M, Jankowska EA khi nghiên cứu bệnh nhân suy tim mạn nhận thấy tỉ lệ tăng homocystein chiếm 35%. Qua phân tích đa biến có sự tương quan giữa nồng độ homocystein với phân độ suy tim theo NYHA (p < 0,0001), nồng độ của tiền chất peptid lợi niệu (proBNP) (p < 0,001) và gia tăng tỉ lệ tử vong với HR = 3,26 (KTC 95%; 1,78 – 5,98; p < 0,0001) và tỉ lệ sống sót trong ba năm là 37% ở nhóm tăng homocystein so với 73% ở nhóm không tăng homocystein [128].

Về tỉ lệ tăng homocystein ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, bảng 3.25 cho thấy tăng homocystein chiếm tỉ lệ 89,89% (nồng độ trung bình 28,45  12,23 mol/L), trong đó có 62,92% tăng nhẹ (nồng độ trung bình 22,16  3,95 mol/L) và 26,97% tăng vừa (nồng độ trung bình 43,12 

12,47 mol/L), không có bệnh nhân tăng nặng (> 100 mol/L). Tỉ lệ không tăng homocystein chiếm 10,11% (nồng độ trung bình 11,87  1,89% mol/L).

So với tác giả Lê Thị Đan Thùy khảo sát bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Nhân dân 115 thì nồng độ homocystein trung bình là 27,6  8,68mol/L, tỉ lệ tăng homocystein là 95,4% trong đó 55,2% tăng nhẹ và nồng độ homocystein tăng cao có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành và bị thuyên tắc huyết khối thông động - tĩnh mạch [32].

Tác giả Đào Bùi Quý Quyền nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy nồng độ trung bình homocystein là 24,1  11,7mol/L, tỉ lệ tăng homocystein là 84,2% trong đó 61,7% tăng nhẹ và tương quan nghịch với độ lọc cầu thận, kết quả của chúng tôi cũng tương tự [27].

Theo tác giả Wilcken, một trong những người sớm nhất ghi nhận sự rối loạn trong chuyển hóa methionin là yếu tố nguy cơ trong bệnh mạch vành sớm và nồng độ trung bình homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ từ 25 - 30 mol/L so với bình thường 12 - 15mol/L.

So với kết quả nghiên cứu của Nair AP nồng độ homocystein trung bình trước lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối là 26,3 ± 19,7mol/L, tác giả Arnadottir M, Berg AL nồng độ homocystein là 21,8  14,4 mol/L và các tác giả Lovcic V, Kes P tăng homocystein gặp ở 85% bệnh nhân với nồng độ trung bình 24,76  11,04 mol/L, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp [41],[118],[127].

Thận bình thường có vai trò chủ yếu trong việc chuyển hóa homocystein, nồng độ homocystein toàn phần tăng lên khi chức năng thận bị suy giảm và tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối và ở bệnh nhân lọc máu tăng homocystein từ nhẹ đến trung bình chiếm tỉ lệ trên 85%. Nghiên cứu động học trên bệnh nhân suy thận nặng đã chứng minh rằng sự gia tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận là do giảm đào thải khoảng 70% homocystein toàn phần hơn là sự gia tăng cung cấp vào huyết tương so với nhóm chứng. Điều này có thể do sự giảm số lượng đơn vị thận hoạt động và hoặc giảm thanh thải homocystein ngoài thận do những chất trong môi trường urê máu cao ngăn cản sự chuyển hóa homocystein [37].

Chauveau P, Chadefaux B nghiên cứu 118 bệnh nhân tăng urê máu, trong đó 79 người không lọc máu, với nhiều mức suy thận xác định bởi hệ số thanh thải creatinin, không điều trị với axit folic, vitamin B6 hay vitamin B12. Nồng độ homocystein trung bình 16,2  8,1mol/L ở bệnh nhân có HSTTcr: 30-75 ml/ph; 23,3  14,7 mol/L ở bệnh nhân có HSTTcr: 10-29,9ml/ph và 29,5 

14,4 mol/L ở bệnh nhân có HSTTcr < 10ml/ph so với nhóm chứng 8,2 

2,2mol/L (r = 0,49, P < 0,0001), chứng tỏ nồng độ homocystein tỉ lệ nghịch với độ lọc cầu thận [59].

Widiana IG nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ homocystein với HSTTcr, tuổi và đưa ra công thức dự đoán nồng độ homocystein toàn phần:

Homocystein (mol/L) = - 0,2 HSTTcr (ml/ phút) + 0,21 x tuổi (năm) + 12,8 [167] HSTTcr tính theo công thức Cockcroft – Gault.

Nhiều nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đã xác định sự gia tăng nồng độ homocystein máu là yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành, đái tháo đường, đột quị và bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, nên cần phải được quan tâm nghiên cứu điều trị.

Nguyễn Đức Hoàng, Hoàng Khánh, Huỳnh Đình Chiến: Nghiên cứu nồng độ homocystein máu, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tăng homocystein trên điểm cắt > 13,52mol/L của nhóm bệnh là 54,63% so với nhóm chứng là 9,26%, sự khác biệt nguy cơ là 45,37% (54,63%-9,26%), tỉ suất chênh là 11,8. Nồng độ homocystein trung bình trong nhóm nhồi máu não là 17,98 

8,3mol/L và nhóm chảy máu não là 16,58  5,9mol/L. Nồng độ homocystein tương quan thuận với tuổi và tăng huyết áp [7].

Tác giả Jacob Selhub phân tích một phần dữ liệu trong nghiên cứu tim Framingham trên quần thể 1041 người bao gồm 418 nam và 623 nữ từ 67 đến 96 tuổi. Kết quả cho thấy nồng độ homocystein trung bình chung cho cả nhóm nghiên cứu là 11,9 mol/L, giá trị trung vị là 11,6 mol/L, thay đổi từ 3,5 - 66,9 mol/L. Nồng độ homocystein toàn phần tỉ lệ nghịch với nồng độ folat, vitamin B6 và vitamin B12, ở nam cao hơn nữ và gia tăng theo tuổi. Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh tác giả nhận thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ homocystein và tuổi, còn sự khác biệt nồng độ giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê. Các tác giả nhận thấy tỉ lệ tăng homocystein máu chung cả nhóm nghiên cứu là 29,3% và tăng homocystein trên 40% ở nhóm lớn hơn 80 tuổi. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài hộp sọ từ 25% đến 43% ở nam và 34% ở nữ. Ở giới nam tỉ lệ hẹp từ 25-27% (KTC 95%;17-38%) ở nhóm có nồng độ homocystein thấp nhất và 58% ở nhóm có nồng độ homocystein cao nhất (KTC 95%; 49-67%) (p < 0,001). Ở giới nữ, sự tương quan không nổi bật như nam, tỉ lệ hẹp là 25 - 31% (KTC 95%; 21- 38%) ở nhóm có nồng độ homocystein thấp nhất và 39% ở nhóm có nồng độ

homocystein cao nhất (KTC 95%; 31- 47%) (p < 0,03). Tuy nhiên, khi khảo sát tương tác giữa giới và nồng độ homocystein về chiều hướng hẹp động mạch cảnh không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (p > 0,05). Cũng qua nghiên cứu nầy, trong thời gian theo dõi 9,9 năm có 165 người bị đột quị. Sau khi hiệu chỉnh tuổi, giới, huyết áp tâm thu, đái tháo đường, hút thuốc lá, tiền sử bị rung nhĩ và bệnh mạch vành, tác giả nhận thấy nguy cơ tương đối đột quị tương quan thuận với nồng độ homocystein máu (p < 0,001). Trong 10 năm theo dõi có 653 người tử vong trong đó 244 người tử vong do bệnh tim mạch. Qua phân tích đa biến, tác giả nhận thấy nguy cơ tương đối tử vong ở nhóm có nồng độ homocystein  14,26 mol/L so với nhóm < 14,26 mol/L là 2,18 (KTC 95%; 1,86-2,56) cho tử vong do mọi nguyên nhân và 2,17 (KTC 95%; 1,68-2,82) cho tử vong do bệnh tim mạch. Tác giả cho rằng tăng homocystein tương quan độc lập với tử vong do mọi nguyên nhân và do bệnh tim mạch [149].

Vincent và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thấy nồng độ homocystein liên quan với các biến chứng xơ vữa động mạch và huyết khối, độc lập với các nguy cơ truyền thống và thời gian lọc máu. Tỉ lệ tương quan giữa bệnh lý mạch máu và nồng độ homocystein là 2,9 (KTC 95%, 1,4- 5,8) [66].

Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 171 bệnh nhân gồm 107 nam và 64 nữ, tuổi trung bình 67  13 đang lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ với thời gian trung bình 52,7  44 tháng và chỉ số khối cơ thể 25,9  3,7 kg/m2. Có 50 bệnh nhân (29,2%) được chẩn đoán bị bệnh mạch vành trên lâm sàng, trong đó có 24 bệnh nhân được chụp mạch (48%) và 26 bệnh nhân được ghi hình bằng thalium phối hợp với dipyridamole. Các tác giả Soubassi LP, Papadakis ED, Theodoropoulos IK nhận thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh mạch vành với tuổi (p < 0,001), giới nam (RR = 8,56; p < 0,001); nồng độ Hb 

11g/dL (RR = 8,26; p < 0,0001);chỉ số khối cơ thể > 35 Kg/m2

( RR = 5,09; p < 0,005) và tăng nồng độ homocystein >15 mol/L (RR = 4,14; p < 0,0001) [156].

Manns BJ khảo sát 218 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ nhận thấy tần suất xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ 45,9% và nồng độ trung bình homocystein của cả nhóm là 26,7 mol/L. Nồng độ homocystein ở nhóm xơ vữa động mạch tăng cao có ý nghĩa so với nhóm không xơ vữa động mạch (p = 0,036). Tác giả kết luận có mối tương quan giữa gia tăng nồng độ homocystein và xơ vữa động mạch ở giới nam bị suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, nhưng không xảy ra ở giới nữ [121].

Trong nghiên cứu của Yu YM khảo sát sự tương quan giữa homocystein với bề dày lớp áo giữa và trong của động mạch cảnh, với sự thay đổi đường kính lòng mạch động mạch cánh tay do phản ứng xung huyết và tác dụng sau ngậm nitroglycerin của 195 bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối. Kết quả cho thấy nồng độ homocystein ở nhóm suy thận mạn (23,56  11,91mol/L) so với nhóm chứng (7,97  2,65mol/L), tỉ lệ mảng xơ vữa và bề dày lớp áo giữa và trong của động mạch cảnh gia tăng rõ cũng như giảm khả năng giãn mạch ở nhóm suy thận mạn so với nhóm chứng. Kết quả này cho thấy rằng tăng homocystein liên quan đến xơ vữa động mạch và rối lọan chức năng giãn mạch ở bệnh nhân suy thận mạn và sự gia tăng homocystein là yếu tố nguy cơ độc lập xơ vữa động mạch ở nhóm bệnh nhân này [169].

Theo Jungers P, Chauveau P, tăng homocystein là yếu tố nguy cơ độc lập trong tắc nghẽn sớm động mạch và thường gia tăng ở bệnh nhân tăng urê máu mạn. Nồng độ homocystein của nhóm có tắc nghẽn động mạch (20,7  1,6mol/L) tăng cao có ý nghĩa so với nhóm không tắc nghẽn động mạch (12,8  0,5 mol/L, p < 0,0001). Phân tích hồi qui cho thấy homocystein là yếu tố nguy cơ độc lập tắc nghẽn động mạch với tỉ suất chênh là 11,4 (KTC 95%; 3,5 - 37,7) [98].

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã báo cáo rằng sự gia tăng nồng độ homocystein là yếu tố nguy cơ mới của bệnh lý động mạch ngoại biên ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong một nghiên cứu của các tác giả Jaar BG, Plantinga LC, Astor BC khảo sát 922 bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ nhận thấy bệnh động mạch ngoại biên chiếm tỉ lệ khoảng 25%

bệnh nhân lọc máu. Tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên khoảng 34% ở nhóm có tăng Lipoprotein (a) và khoảng 19% ở nhóm có tăng homocystein. Như vậy, tỉ lệ bệnh động mạch ngoại biên gia tăng ở bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ và tương quan với nhiều nguy cơ cổ điển cũng như nguy cơ mới của bệnh tim mạch. Những nguy cơ mới như tăng Lipoprotein (a) và homocystein cần phải được điều trị nhằm giảm gánh nặng bệnh động mạch ngoại biên cho nhóm bệnh nhân này [96].