9. Kết cấu luận văn
1.1.5. Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
Để mọi người dân đều được hưởng quyền lợi về BHYT, Chính phủ đã ban hành Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 , trong đó BHYT HGĐ được xem là một trong những giải pháp quan trọng, đảm bảo mọi người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ bởi BHYT.
- Quyền lợi khi tham gia BHYT HGĐ
* Trường hợp KCB đúng tuyến hoặc trong trường hợp cấp cứu: khi đi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyển tuyến phù hợp theo quy định hoặc cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT
- Được hưởng 100% chi phí khi: + KCB tại tuyến xã, phường, thị trấn.
+ Chi phí KCB dưới 15% mức lương cơ sở hiện hành cho một lần KCB từ tuyến huyện trở lên.
- Được hưởng 80% chi phí (áp dụng tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) cho một lần KCB từ 15% mức lương cơ sở hiện hành trở lên, phần 20% còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
- Được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi trả trong năm làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm), trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
* Trường hợp KCB tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau:
Bảng 1.1. Mức thanh toán tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT Loại hình
khám, chữa bệnh Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa
bệnh (đồng) Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và
tương đương 60.000
Nội trú
Cơ sở y tế tuyến huyện và
tương đương 500.000 Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương
đương 1.200.000 Cơ sở y tế tuyến trung ương và
tương đương 3.600.000
( Nguồn : BHXH Huyện Chợ Gạo )
* Trường hợp người có thẻ đang điều trị tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn: Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.
* Trường hợp KCB không đúng tuyến (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT được hưởng quyền lợi ngay tại bệnh viện như sau:
Từ 01/01/2016 đến năm 2020: nếu khám bệnh ngoại trú hoặc điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi toàn tỉnh được hưởng 100% chi phí trong quy định; nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí trong quy định, tại bệnh viện Trung ương được hưởng 40% chi phí trong quy định.
Từ 01/01/2021 trở đi: nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được hưởng 100% chi phí trong quy định, tại bệnh viện Trung ương được hưởng 40% chi phí trong quy định.
* Ngoài ra được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH khi:
- KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. - KCB không đúng thủ tục KCB BHYT theo quy định (Người tham gia BHYT khi không xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân; không xuất
trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ; không xuất trình giấy chuyển tuyến KCB; không mang theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên …).
Mức thanh toán:
Cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT:
- Trường hợp cấp cứu: 80% chi phí thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT. - Không cấp cứu: thanh toán theo khung do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định. Không xuất trình đầy đủ thủ tục BHYT theo quy định khi đi KCB tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán như trường hợp đi KCB không đúng tuyến.
- Trách nhiệm khi tham gia BHYT HGĐ
Để được hưởng đầy đủ các quyền lợi theo quy định của pháp luật khi KCB bằng thẻ BHYT thì người tham gia BHYT cũng phải thực hiện các trách nhiệm của mình như: đóng phí mua thẻ trước khi hết hạn thẻ, khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế với giấy tờ (có ảnh) chứng minh về nhân thân của người đó, người mua BHYT cần kiểm tra tên, tuổi ghi trên thẻ BHYT khi nhận thẻ. Nếu thông tin không đúng thì báo ngay với đại lý thu phí mua thẻ BHYT để chỉnh sửa. Không được cho người khác mượn thẻ, phải giữ gìn thẻ khỏi bị mất, rách, hỏng. Khi làm rách, hỏng hoặc mất thẻ thì làm đơn đề nghị với nơi đóng phí mua thẻ để được đổi hoặc cấp lại.