9. Kết cấu luận văn
1.1.6. Nội dung phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.1.6.1. Mở rộng và phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
Mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT HGĐ là một quá trình từ ban hành và triển khai thực thi cơ chế chính sách về BHYT của nhà nước, thực hiện các giải pháp tạo động lực thúc đẩy người dân tham gia BHYT HGĐ.
Đối tượng tham gia BHYT HGĐ chính là người dân không thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ chi phí tham gia BHYT từ người sử dụng lao động, tổ chức BHXH hay Nhà nước thì sẽ tham gia BHYT HGĐ bằng cách tự đóng góp phí BHYT, và bắt buộc phải tham gia toàn bộ thành viên có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, trừ các thành viên đã tham gia theo đối tượng khác.
Dựa trên phạm vi hành chính quản lý, cơ quan BHXH cần xác định số lượng người thuộc diện chưa tham gia BHYT HGĐ. Để từ đó, tiếp cận tuyên truyền và hướng dẫn người dân thủ tục tham gia BHYT HGĐ theo quy định. Việc nắm bắt được số lượng người thuộc diện tham gia BHYT HGĐ sẽ giúp cho cơ quan BHXH chủ động trong việc quản lý, lên kế hoạch phát triển đối tượng và thu BHYT một cách khoa học, hiệu quả.
1.1.6.2. Quản lý về mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình
Một trong những mục tiêu của phát triển BHYT HGĐ là đạt được độ bao phủ 100% về số người tham gia BHYT, để đạt được mục tiêu này cần phải có được nguồn quỹ BHYT đáp ứng nhu cầu thanh toán ngày càng tăng. Như vậy việc gia tăng quỹ BHYT sẽ tạo ra nguồn tài chính để tăng gói quyền lợi về dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, mặt khác chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT ngày càng được nâng cao do có mức chi trả thích hợp
Những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển nguồn thu BHYT đó chính là mức đóng và phương thức đóng BHYT HGĐ
Theo quy định về quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam thì đối tượng tham gia BHYT theo hình thức HGĐ có mức đóng hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Cụ thể như sau:
Bảng 1.2. Mức đóng BHYT theo hộ gia đình qua các năm Thời điểm áp dụng Mức Lương áp dụng
(đồng)
Số tiền đóng của người đầu tiên trong 1 năm (đồng) Từ 01/05/2016 đến hết 30/06/2017 1.210.000 653.400 Từ 01/07/2017 đến hết 30/06/2018 1.300.000 702.000 Từ 01/07/2018 đến hết 30/06/2019 1.390.000 750.600 Từ 01/07/2019 trở đi 1.490.000 804.600
Để vận động toàn dân tham gia BHYT, Nhà nước đã áp dụng mức hỗ trợ kể từ 01/01/2016, mức đóng khi tham gia toàn bộ HGĐ được giảm trừ như sau: người thứ nhất đóng bằng mức quy định, bằng 4,5% mức lương cơ sở ở thời điểm hiện tại. Người thứ hai, người thứ ba, người thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Như vậy tính tại thời điểm 07/2019 ở mức đóng cao nhất và thấp nhất cho BHYT 12 tháng lần lượt là là 804.600 và 312.800 đồng. Vậy một người chỉ cần bỏ ra khoảng 900 đồng - 2.200 đồng mỗi ngày là đã có thể tham gia BHYT, bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình của mình.
Đối tượng tham gia BHYT theo hộ được lựa chọn phương thức đóng 3 tháng một lần, 6 tháng một lần hoặc 12 tháng một lần và đóng vào đầu chu kỳ, không được phép đóng lùi cho thời gian về trước.
1.1.6.3. Phát triển mạng lưới đại lý thu
Đại lý thu BHYT được cơ quan BHXH ký hợp đồng để thực hiện việc khai thác đối tượng tham gia BHYT HGĐ, thu phí BHYT HGĐ, chuyển thẻ BHYT HGĐ và các hoạt động khác trong khuôn khổ về quyền, trách nhiệm của đại lý thu BHYT được nêu trong hợp đồng thu BHYT, cũng như trong các quy định về BHYT.
Là người được uỷ quyền, đại lý thu BHYT không được phép nhân danh cơ quan BHXH để thực hiện các hoạt động khác ngoài những công việc được uỷ quyền, chẳng hạn tự ý thay đổi, sửa đổi điều khoản tham gia BHYT, thay đổi mức phí tham gia.
Công việc của đại lý thu BHYT HGĐ là công việc mang ý nghĩa cao cả, đại lý thu BHYT HGĐ luôn tự hào rằng không chỉ thực hiện công việc đơn thuần mang tính nghề nghiệp, các đại lý thu BHYT còn mang lại sự an tâm về mặt tinh thần, cuộc sống ổn định, tương lai được an toàn cho đối tượng tham gia BHYT HGĐ và góp phần vào phát triển kinh tế xã hội của đất nước.
- Được chính quyền địa phương cấp xã là đơn vị quản lý đối tượng BHYT HGĐ giới thiệu bằng văn bản với cơ quan BHXH.
- Nhiệt tình, trách nhiệm, trung thực và có khả năng tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia BHYT HGĐ.
- Có chứng chỉ đào tạo đại lý thu BHYT HGĐ do BHXH tỉnh cấp (điều kiện này được áp dụng sau khi cơ quan BHXH tổ chức đào tạo và kiểm tra).
- Phải có sức khỏe tốt có thể đáp ứng được công việc do phải đi lại nhiều. Để hoàn thành công việc được kết quả tốt, đại lý thu BHYT HGĐ cần phải có những kỹ năng và năng lực sau:
- Truyền đạt: Vì công việc mang tính tuyên truyền nên người làm đại lý phải giải thích, vận động cho đối tượng nên nhất thiết phải có kỹ năng truyền đạt.
- Biết lắng nghe ý kiến của người dân, hiểu và biết cách đặt câu hỏi.
- Có khả năng sử dụng máy tính: hiện nay tất cả các công việc quản lý đối tượng như lập danh sách, thu tiền và tính toán số liệu đều được thực hiện trên máy tính do vậy người đại lý phải biết cách sử dụng máy tính cơ bản.
Hiện nay, cơ quan BHXH Huyện Chợ Gạo tiến hành ký hợp đồng ủy quyền thu BHYT cho 2 đại lý thu hoạt động tại huyện. Bao gồm: đại lý thu UBND các xã, phường và đại lý thu Bưu điện huyện .
Nhiệm vụ của các nhân viên thuộc 2 đại lý thu này sẽ là: - Tuyên truyền, vận động mọi người tham gia BHYT HGĐ
- Thu nhập thông tin về người đang có nhu cầu tham gia mua mới BHYT HGĐ. Tìm kiếm mở rộng đối tượng tham gia BHYT HGĐ.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác các quy định,các chế độ của BHYT HGĐ cho đối tượng tham gia: điều kiện tham gia, mức phí và phương thức đóng, quyền lợi và trách nhiệm, thủ tục thanh toán chi phí KCB.…
- Lập danh sách đối tượng tham gia BHYT HGĐ khi có đủ điều kiện về số lượng người tham gia.
- Tính và thu phí BHYT HGĐ. Định kỳ không quá 5 ngày, đại lý thu BHYT phải nộp toàn bộ số tiền đã thu cùng danh sách đối tượng tham gia BHYT HGĐ cho cơ quan BHXH, báo cáo tổng hợp tiền thu và biên lai thu tiền đóng BHYT HGĐ.
- Duy trì mối quan hệ thường xuyên với người tham gia BHYT HGĐ. Quản lý thông tin đối tượng đang tham gia BHYT HGĐ. Tiến hành thủ tục gia hạn thẻ khi đối tượng có nhu cầu tiếp tục tham gia.
- Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người tham gia BHYT HGĐ về thực hiện chế độ BHYT để thông báo cho cơ quan BHXH kịp thời tháo gỡ vướng mắc.
- Tham dự các cuộc họp, hội thảo, chương trình liên quan đến chính sách BHYT.
- Hàng năm, xây dựng kế hoạch thực hiện phát triển đối tượng tham gia BHYT HGĐ và gửi cơ quan BHXH. Phản ánh kịp thời cho cơ quan BHXH những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện và ý kiến, kiến nghị của người tham gia.
Cơ quan BHXH sẽ chi trả tiền hoa hồng cho các đại lý thu mỗi tháng, hoa hồng được tính theo tỷ lệ phần trăm ghi trên hợp đồng thu BHYT HGĐ và trên số thực thu nộp cho cơ quan BHXH.
Hàng năm, cơ quan BHXH sẽ có kế hoạch tổ chức đào tạo, tập huấn các chế độ, chính sách về BHYT, quy trình thu cho các nhân viên đại lý mới nhằm kiểm tra trình độ, sự hiểu biết về BHYT để tuyên truyền, vận động người dân tham gia sau đó cấp phát thẻ đại lý cho những người đủ điều kiện.
1.1.6.4.Phát triển số lượng cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT là quá trình đưa các cơ sở KCB hiện chưa tham gia hệ thống KCB BHYT vào danh sách hệ thống cơ sở KCB BHYT đồng thời đầu tư xây dựng mới cơ sở KCB BHYT bao gồm cả cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa. Theo đó tạo ra một mạng lưới cơ sở KCB BHYT hoàn chỉnh, phân cấp theo yêu cầu chuyên môn và được phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới. Gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT sẽ tạo điều kiện cho người dân tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT thuận lợi hơn, về mặt địa lý sẽ rút ngắn khoảng cách giữa cơ sở KCB và nơi cư trú của người bệnh tham gia BHYT, người tham gia BHYT có nhiều lựa chọn hơn khi đăng ký nơi KCB ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu. Mặt khác, gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT sẽ làm
giảm tải đối với hệ thống cơ sở KCB tuyến tỉnh và trung ương nhằm đảm bảo việc KCB cho người dân.
Như vậy, gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT người dân sẽ thuận lợi hơn khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT với chất lượng tốt hơn, điều này sẽ thúc đẩy người dân chuyển từ nhu cầu KCB bằng dịch vụ y tế thông thường thành sử dụng dịch vụ y tế thông qua BHYT, làm tăng số lượng người tham gia BHYT.
Những điều kiện cơ bản để thực hiện gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT bao gồm:
- Cơ sở vật chất, kỹ thuật của hệ thống các cơ sở KCB hiện tại, trình độ chuyên môn và số lượng của đội ngũ y bác sĩ phải đáp ứng yêu cầu về KCB BHYT.
- Cơ chế khuyến khích hệ thống cơ sở KCB tư nhân tham gia KCB BHYT đồng thời phải kiểm soát giá dịch vụ KCB BHYT.
- Khi gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT thì việc giám sát từ cơ quan BHXH cũng phải tăng lên nhằm phối hợp trong quản lý KCB và thực hiện thu chi quỹ BHYT, do đó điều kiện để gia tăng cơ sở KCB BHYT phải đồng bộ với sự quản lý từ cơ quan BHXH.
1.2. Cơ sở lý luận về thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.1. Khái niệm và mức thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Thu BHYT HGĐ là một hình thức huy động tài chính cho quỹ BHYT, góp phần hình thành nguồn tài chính quan trọng cho sự hoạt động của các cơ sở y tế trong cơ chế thị trường đang ngày càng hoàn chỉnh.
Thu BHYT HGĐ với vai trò là nguồn thu bổ sung quan trọng cho quỹ BHYT ngoài nguồn thu từ các đối tượng tham gia BHYT khác. Do thu nhập bình quân đầu người tăng, tỷ lệ người nghèo giảm, dẫn đến sự hỗ trợ của Ngân sách nhà nước với các nhóm nghèo giảm, số phải tham gia BHYT tự đóng 100% theo HGĐ tăng, dẫn đến vị trí, vai trò của thu BHYT HGĐ ngày càng trở nên quan trọng so với thu BHYT các đối tượng khác.
Để hình thành quỹ tài chính BHYT thì phải có hoạt động tạo lập quỹ, đó là hoạt động thu bảo hiểm y tế, trong đó có thu BHYT HGĐ. BHXH tỉnh thực hiện thu BHYT HGĐ thông qua BHXH các huyện trực thuộc.
Quan hệ thu BHYT HGĐ, một bên chủ thể là Nhà nước mà cơ quan được nhà nước giao nhiệm vụ là cơ quan BHXH, một bên là HGĐ với các thành viên của nó. Thu BHYT HGĐ là quan hệ tài chính giữa Nhà nước với HGĐ.
Như vậy, xét theo góc độ tài chính của nhà nước thì thu BHYT HGĐ: là hoạt động tài chính của Nhà nước nhằm thực hiện thu nguồn đóng BHYT của các hộ để hình thành quỹ tài chính BHYT thống nhất do Nhà nước quản lý.
- Mức thu BHYT HGĐ năm 2019 ( Áp dựng từ 01/07/2019)
+ Mức đóng BHYT là 4,5% mức lương cơ sở do nhà nước quy định. Cụ thể là: 1.490.000 đồng x 4,5% x 12 tháng = 804.600 đồng
+ Khi tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì từ người thứ hai trở đi được giảm mức đóng tương ứng là 70%, 60%, 50% và 40% so với mức đóng của người thứ nhất. Cụ thể là:
Bảng 1.3. Mức giảm trừ BHYT hộ gia đình kể từ 01/07/2019 Số thành viên HGĐ Mức đóng
(đồng)
Số tiền phải (đồng) Người thứ nhất 4,5% lương cơ sở 804.600
Người thứ hai 70% người thứ nhất 563.200 Người thứ ba 60% người thứ nhất 482.800 Người thứ tư 50% người thứ nhất 402.300 Người thứ năm 40% người thứ nhất 321.800 Người thứ sáu 40% người thứ nhất 321.800
( Nguồn : BHXH Huyện Chợ Gạo )
1.2.2. Các tiêu chí đánh giá
- Tỷ lệ bao phủ về dân số tham gia BHYT trên tổng dân số
Tỷ lệ người tham gia BHYT trên tổng dân số là tiêu chí được theo dõi và đánh giá cụ thể theo từng nhóm đối tượng. Hiện tại số người tham gia BHYT được chia làm 5 nhóm:
+ Nhóm do quỹ BHXH đóng . + Nhóm do NSNN đóng .
+ Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng .
+ Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT: đây là nhóm có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, đối tượng chưa tham gia BHYT còn rất lớn, dựa vào đó cơ quan BHXH làm căn cứ xây kế hoạch phát triển các đối tượng tham gia BHYT hiệu quả.
- Số người tham gia BHYT HGĐ trên tổng số người tham gia BHYT - Số thu từ BHYT HGĐ trên tổng số thu từ BHYT
Hai tiêu chí này cho ta biết số này cho ta biết tỷ trọng thu của BHYT HGĐ trong tổng thu từ BHYT và tỷ trọng số người tham gia BHYT HGĐ trong tổng số người đang tham gia BHYT, từ đó cơ quan BHXH tiến hành tham mưu, đề xuất với các Cấp ủy, Chính quyền địa phương nhằm có những chính sách phù hợp để đẩy mạnh phát triển BHYT HGĐ.
- Số lượng nhân viên đại lý thu
Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của hệ thống đại lý thu BHYT tại các xã, phường, thị trấn. Thông qua các đại lý thu nơi mình sinh sống người dân có thể tham gia BHYT HGĐ một cách thuận tiện và đơn giản nhất.
Mạng lưới đại lý thu càng nhiều thì việc người dân càng dễ tiếp cận với tuyên truyền, vận động tham gia BHYT HGĐ đồng thời tránh trường hợp người dân có nhu cầu thực sự muốn mua BHYT cho bản thân và các thành viên trong gia đình mà không biết nên đến nơi nào để mua.
- Số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của mạng lưới cơ sở KCB BHYT và mức độ đáp ứng nhu cầu KCB theo phân cấp và phân tuyến phù hợp.
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi KCB ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới KCB. Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở Nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương.
Hoạt động tuyên truyền đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện chính