Chương 1 TỔNG QUAN
1.5. Chẩn đoỏn và điều trị giảm tiểucầu thai kỳ
1.5.1. Chẩn đoỏn xỏc định
Dựa vào triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng xuất hiện trong thời kỳ mang thai.
1.5.1.1. Triệu chứng lõm sàng[13]
Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy mỏu, hay gặp nhất ở da và niờm mạc. Bệnh cũng cú thể được phỏt hiện tỡnh cờ thụng qua khỏm bệnh định kỳ, làm xột nghiệm tổng phõn tớch mỏu ngoại vi thấy số lượng tiểu cầu giảm.
+ Hội chứng xuất huyết: xuất hiện trong thai kỳ
Xuất huyết dưới da đa hỡnh thỏi (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp), nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại cú những xuất huyết mới).
Xuất huyết niờm mạc và cỏc tạng: chảy mỏu chõn răng, chảy mỏu cam, chảy mỏu dạ dày.
+ Hội chứng thiếu mỏu: cú thể cú tựy thuộc vào mức độ xuất huyết.
1.5.1.2. Triệu chứng cận lõm sàng
Mỏu ngoại vi:
+ Số lượng tiểu cầu <150G/l [11].
+ Số lượng hồng cầu bỡnh thường hoặc giảm tựy mức độ chảy mỏu. + Số lượng bạch cầu bỡnh thường hoặc tăng nhẹ (do kớch thớch sinh tủy khi mất mỏu nặng).
Cỏc xột nghiệm khỏc:
+ Xột nghiệm miễn dịch: tăng immunoglobulin (thường là IgG, hay gặp nhất là IgG1 hoặc IgG2) trong giảm tiểu cầu miễn dịch.
+ Xột nghiệm tỡm khỏng thể khỏng tiểu cầu: dương tớnh. Cú thể dựng cỏc phương phỏp: phương phỏp tế bào dũng chảy, phương phỏp MAIPA, xột nghiệm miễn dịch tỡm khỏng nguyờn ELISA [1], [9], [13].
1.5.2. Chẩn đoỏn phõn biệt
1.5.2.1. Chẩn đoỏn phõn biệt giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn nội khoa [9, 13]
Giảm tiểu cầu thai nghộn cần chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc nguyờn nhõn nội khoa như: giảm tiểu cầu do cỏc căn nguyờn tại tủy xương (suy tủy, lơ-xờ- mi, đa u tủy xương, K di căn tủy xương, hội chứng rối loạn sinh tủy…); bệnh hệ thống (Lupus,...). Hơn nữa, số lượng tiểu cầu giảm cũng cú thể là biểu hiện chớnh của nhiễm vi-rỳt hoặc phản ứng cú hại của nhiều loại thuốc và chất bổ sung, cần được phõn biệt cẩn thận bằng cỏch hỏi tiền sử và kiểm tra kết quả xột nghiệm [14].
Việc chẩn đoỏn phõn biệt dựa vào triệu chứng lõm sàng và cõn lõm sàng: Cỏc triệu chứng lõm sàng:
+ Tiền sử khỏe mạnh: khụng cú tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu trước khi mang thai, khụng cú tiền sử mắc cỏc bệnh nội khoa hay nhiễm virỳt.
+ Khụng cú tiền sử dựng thuốc hay húa chất.
+ Khụng tỡm thấy nguyờn nhõn nội khoa gõy giảm tiểu cầu, vớ dụ: Gan, lỏch, hạch khụng to....; khụng cú ban hỡnh cỏnh bướm,…
Cỏc triệu chứng cận lõm sàng:
+ Sinh thiết tủy: Khụng cú hiện tượng xõm lấn tủy xương. + Xột nghiệm: bỡnh thường.
+ Sinh húa mỏu: bỡnh thường.
1.5.2.2. Giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn sản khoa
Giảm tiểu cầu trong thai kỳ được đặc trưng bởi: số lượng tiểu cầu giảm từ nhẹ → nặng tựy từng trường hợp. Nguyờn nhõn chớnh của giảm tiểu cầu trong thai kỳ cú thể được chia như sau: do thay đổi sinh lý trong thai kỳ gọi là giảm tiểu cầu thai nghộn (GT) (75%), thứ phỏt sau rối loạn tăng huyết ỏp (15- 20%), và rối loạn miễn dịch của thai kỳ (ITP) (3-4%)[5, 15]. Cỏc rối loạn như tiền sản giật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ cấp tớnh (AFLP), đụng mỏu nội mạch lan tỏa, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng urờ huyết tỏn cú thể được chẩn đoỏn dựa trờn những phỏt hiện bất thường về lõm sàng và xột nghiệm [14].
+ Tiền sản giật gõy ra khoảng 20% cỏc trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. Số lượng tiểu cầu giảm đụi khi là triệu chứng cận lõm sàng ban đầu duy nhất của tỡnh trạng này. Tiền sản giật điển hỡnh bao gồm cỏc triệu chứng: tăng huyết ỏp, phự, protein niệu [63].
+ Hội chứng HELLP (tan mỏu: cỏc mảnh vỡ hồng cầu trờn tiờu bản mỏu ngoại vi, LDH (lactate dehydrogenlase); men gan (GOT, GPT) tăng; số lượng tiểu cầu giảm). Hội chứng này xuất hiện trong 10-20% cỏc trường hợp tiền sản giật nặng nhưng cũng cú thể xuất hiện mà khụng cú protein niệu (25% trường hợp) hoặc tăng huyết ỏp (40% trường hợp) [3].
+ Gan nhiễm mỡ cấp tớnh thai kỳ (AFLP-Acute fatty liver of pregnancy): là một bệnh cảnh hiếm gặp (1:7000-1:20000 thai kỳ). Đõy là tỡnh trạng nghiờm trọng xuất hiện vào ba thỏng cuối thai kỳ. Biểu hiện lõm sàng: đau bụng, buồn nụn, nụn, chỏn ăn, kết hợp với một số thay đổi cận lõm sàng: hạ đường huyết nặng, tăng acid uric mỏu, suy thận với creatinin cao; huyết ỏp ở mức bỡnh thường. Đụi khi bệnh lý này đụi khi đi kốm với giảm số lượng tiểu cầu ở mức độ nghiờm trọng (số lượng tiểu cầu dưới 20G/l) [64, 65].
+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP-Thrombotic thrombocytopenic purpura) bao gồm cỏc triệu chứng: thiếu mỏu tỏn huyết vi mụ, số lượng tiểu cầu giảm, sốt, biểu hiện thần kinh, suy thận. Mức creatinin trong TTP khụng tăng và số lượng tiểu cầu trung bỡnh thường là 10-30G/l. Tuy nhiờn, TTP cú thể khụng đầy đủ cỏc triệu chứng trờn. Dấu hiệu thần kinh cú thể bao gồm vụ số cỏc dấu hiệu như: đau đầu, thay đổi tớnh cỏch, giảm nhận thức, cơn thiếu mỏu cục bộ thoỏng qua, mức độ thay đổi ý thức khỏc nhau như hụn mờ [66].
Tuy nhiờn, đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT, chỳng cú
thường vụ tỡnh bị nhầm lẫn trong thực hành lõm sàng[12].
1.5.2.3. Giảm tiểu cầu thai nghộn (GT) và giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)
Đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT thường vụ tỡnh bị nhầm lẫn trong thực hành lõm sàng. Bỏc sĩ huyết học và bỏc sĩ sản khoa phõn biệt ITP và GT chủ yếu dựa vào thời gian khởi phỏt và số lượng tiểu cầu [16].
GT là nguyờn nhõn phổ biến nhất gõy giảm tiểu cầu trong thai kỳ [67]. Cơ chế được đưa ra là do sự thay đổi sinh lý tăng thể tớch huyết tương trong thai kỳ dẫn đến pha lng mỏu, ngồi ra người ta cũn nghĩ tới nguyờn nhõn do tăng tớch tụ tiểu cầu ở lỏch và rau thai [68, 69]. GT khụng gõy ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoỏn chủ yếu là dựa vào loại trừ [4].
Lõm sàng:
+ Xuất hiện muộn (xảy ra trong ba thỏng cuối của thai kỳ) + Cú thể cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ
+ Khụng gõy ra biến chứng của mẹ (giảm tiểu cầu ở mức độ nhẹ nờn khụng gõy ra triệu chứng xuất huyết hay nguy cơ chảy mỏu trong và sau sinh).
Cận lõm sàng:
+ Cụng thức mỏu của thai phụ:
Trước sinh số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (theo cỏc bỏo cỏo số lượng tiểu cầu thường ở mức 80-150G/l) [24], [25].
Số lượng tiểu cầu trở về bỡnh thường sau sinh [27] trong vũng 1-2 thỏng [67].
+ Cụng thức mỏu sơ sinh: số lượng tiểu cầu >150G/l) [24]. + Khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu.
Ngược lại, ITP là một bệnh huyết học tự miễn đặc trưng bởi giảm số lượng tiểu cầu gõy ra bởi quỏ trỡnh phỏ hủy tiểu cầu nhanh và ức chế sản xuất tiểu cầu [12, 70]. ITP thường được nghĩ đến khi: :
Lõm sàng:
+ Cú thể xảy ra vào ba thỏng đầu hoặc ba thỏng giữa của thai kỳ
+ Cú thể cú biến chứng chảy mỏu ở cả bà mẹ và trẻ sơ sinh của họ [71, 72] như:
Triệu chứng xuất huyết của thai phụ ITP trước, trong khi sinh hoặc sau sinh (hội chứng xuất huyết, băng huyết trong và sau sinh).
Triệu chứng xuất huyết ở trẻ sơ sinh từ nhẹ → nặng [73].
Cận lõm sàng:
+ Cụng thức mỏu của thai phụ:
Số lượng tiểu cầu giảm dần khi thai kỳ tiến triển được nghĩ đến ITP Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ → nặng.
+ Cú thể tỡm được khỏng thể khỏng tiểu cầu.
+ Cụng thức mỏu của sơ sinh: cú thể giảm số lượng tiểu cầu nhẹ → nặng do kết quả của việc khỏng thể khỏng tiểu cầu IgG của mẹ đi qua hàng rào nhau thai [73].
+ Cú thể tỡm được khỏng thể khỏng tiểu cầu từ mẹ truyền sang con qua hàng rào rau thai.
Tuy nhiờn trong trường hợp thai phụ giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu giảm nhẹ, xuất hiện muộn (trong ba thỏng cuối của thai kỳ) và khụng ảnh hưởng đến sơ sinh cũng khụng loại trừ được ITP.
Túm lại: chẩn đoỏn ITP và GT là một chẩn đoỏn loại trừ [32]. Cho
đến nay vẫn chưa cú xột nghiệm nào được thiệt lập để phõn biệt GT và ITP. Việc tiến hành tỡm khỏng thể khỏng tiểu cầu trờn thai phụ giảm tiểu cầu thai kỳ hy vọng sẽ cú thờm phương tiện trong phõn biệt GT và ITP.
1.5.3. Điều trị
Giảm tiểu cầu do thai nghộn (GT)
Đối với giảm tiểu cầu do thai nghộn thường số lượng tiểu cầu trờn 80G/l nờn khụng cần phải điều trị [4].
Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)
Đối với ITP trờn thai phụ thường điều trị bằng corticoid và truyền tĩnh mạch immunoglobulin.
Mục tiờu của việc điều trị ITP ở thai phụ là ngăn ngừa chảy mỏu cũng như sự xuất hiện cỏc triệu chứng khỏc. Do đú, điều trị thường khụng bắt buộc ở những thai phụ cú số lượng tiểu cầu lớn hơn 30G/l khụng chảy mỏu. Trong số những thai phụ bị ITP, chỉ cần điều trị khoảng 30%. Tuy nhiờn, những thai phụ muốn gõy tờ ngoài màng cứng, cú thể làm tăng nguy cơ tụ mỏu ngoài màng cứng, đũi hỏi số lượng tiểu cầu cao hơn. Mặc dự khụng cú khuyến nghị dựa trờn bằng chứng tồn tại, cỏc hướng dẫn gần đõy khuyến nghị để đặt ống nội khớ quản an toàn số lượng tiểu cầu tối thiểu là 75G/l. Một số tỏc giả ủng hộ quan điểm duy trỡ số lượng tiểu cầu ớt nhất 50 G/l từ quý ba cho đến kết thỳc thai kỳ.
Núi chung, với số lượng tiểu cầu ớt hơn 10G/l cần phải được điều trị dự ở bất kỳ tuổi thai nào, số lượng tiểu cầu từ 10-30G/l trong quý ba của thai kỳ hoặc cú chảy mỏu kốm theo thỡ cần phải điều trị, số lượng tiểu cầu từ 30- 50G/l mà khụng cú chảy mỏu thỡ khụng cần phải điều trị [24], [30].
Điều trị đặc hiệu
+ Corticoid:
Nếu khụng cú dấu hiệu chảy mỏu đe dọa tớnh mạng thỡ dựng corticoid được xem như là giải phỏp đầu tiờn trong điều trị cho ITP ở những người khụng mang thai, cú hiệu quả tương đương ở thai phụ, với tỷ lệ đỏp ứng từ 70% đến 80%. Corticosteroid liều cao cú thể gõy ra một số độc tớnh cho thai kỳ, chẳng hạn như đỏi thỏo đường thai kỳ và tăng huyết ỏp thai kỳ loóng xương, tăng cõn và rối loạn tõm thần tuy nhiờn khụng phải lỳc nào cũng xảy ra [33]. Prednison được chuyển húa bởi rau thai nhưng liều cao cú liờn quan đến ức chế tuyến thượng thận của thai nhi và tăng nhẹ tỷ lệ sứt mụi, hở vũm hàm ở thai nhi. Vỡ những lý do này, corticosteroid nờn được sử dụng một cỏch hạn chế trong thai kỳ, với liều tối thiểu cú hiệu quả là được [24].
Corticoid được sử dụng với mục đớch nõng nhanh số lượng tiểu cầu lờn mức an toàn (>30G/l). Khi sử dụng corticoid cần chỳ ý cỏc tỏc dụng phụ của thuốc: tăng huyết ỏp, tiểu đường, loóng xương, mất ngủ, loột dạ dày.
+ Truyền immunoglobulin miễn dịch:
Do độc tớnh của corticosteroid nờn IVIg được coi là liệu phỏp đầu tiờn cho ITP liờn quan đến thai kỳ [24].
Điều trị gamma globulin được chỉ định trong trường hợp khụng đỏp ứng với điều trị bằng corticoid hoặc cú dấu hiệu đe dọa đến tớnh mạng và số lượng tiểu cầu dưới 10G/l [74].
Sau khi tiờm IgG số lượng tiểu cầu tăng trong một tuần và cú thể kộo dài ba tuần [29].
+ Cú thể dựng anti D liều tương tự IgG.
Anti-D tiờm tĩnh mạch cũng đó được sử dụng hiệu quả để điều trị ITP trong thai kỳ, mặc dự chỉ trong một số ớt trường hợp được bỏo cỏo [24].
Tỏc dụng của tiờm tĩnh mạch liều cao IgG là phong bế thụ thể Fc trờn bề mặt đại thực bào, hạn chế thực bào, đồng thời bảo vệ tiểu cầu khụng bị tấn cụng bởi khỏng thể đặc hiệu.
Tuy nhiờn, truyền tĩnh mạch immunoglobulin cú tỏc dụng ngắn và giỏ thành cao.
Việc dựng kết hợp liều cao corticoid với truyền tĩnh mạch immunoglo- bulin cú thể làm tăng số lượng tiểu cầu [29], [31].
+ Khụng dựng cỏc thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin A,cyclophosphamide...) vỡ cỏc thuốc này gõy độc tế bào, cú thể gõy dị dạng thai [29].
Điều trị hỗ trợ
+ Truyền khối tiểu cầu: được chỉ định trong trường hợp chảy mỏu nghiờm trọng hoặc số lượng tiểu cầu giảm quỏ thấp (dưới 20G/l hoặc để đề phũng chảy mỏu trong đẻ khi số lượng tiểu cầu dưới 30G/l). Nờn truyền tiểu cầu lấy từ một người cho, được chọn HLA phự hợp và được loại bỏ bạch cầu. Nờn truyền khối lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng cú thể tới 6-10 đơn vị/ngày để nhanh chúng giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho thai phụ [29].
+ Việc điều trị ở thai phụ khỏc với ở những người khụng mang thai vỡ những ảnh hưởng của thuốc lờn thai cũng như quỏ trỡnh thai nghộn. Do đú nờn cú sự phối hợp giữa cỏc nhà huyết học và cỏc nhà sản khoa.
Những nghiờn cứu trước đõy đó cho rằng, số lượng tiểu cầu giảm làm tăng nguy cơ xuất huyết nóo ở trẻ sơ sinh nờn nhiều người đó khuyến cỏo nờn mổ lấy thai cho tất cả cỏc thai phụ bị giảm tiểu cầu để trỏnh sang chấn cho thai nhi trong cuộc đẻ. Tuy nhiờn, khụng cú bằng chứng nào chứng minh mổ lấy thai là phương phỏp hữu hiệu để giảm xuất huyết nóo ở trẻ sơ sinh của những thai phụ bị giảm tiểu cầu. Hiện nay người ta khuyến cỏo rằng:
Với số lượng tiểu cầu trờn 50G/l cú thể chỉ định đẻ đường õm đạo [29]. Mổ lấy thai cú gõy tờ ngoài màng cứng hoặc gõy tờ tủy sống đũi hỏi số lượng tiểu cầu trờn 75G/l để trỏnh nguy cơ chảy mỏu, mỏu tụ ngoài màng cứng khi đặt catheter [32].
Nếu xỏc định được số lượng tiểu cầu của thai nhi thấp hơn 20G/l thỡ nờn mổ lấy thai [29].
Khỏng thể IgG, đặc biờt là IgG4 cú thể qua sữa mẹ. Vỡ vậy, mặc dự giảm tiểu cầu khụng phải là chống chỉ định cho con bỳ nhưng nếu số lượng tiểu cầu khụng trở về bỡnh thường trong vũng một tuần sau khi sinh thỡ nờn thử dừng cho con bỳ [11], [75].
1.6. Cỏc nghiờn cứu về giảm tiểu cầu trong thai kỳ trờn thế giới và tại Việt Nam
1.6.1. Nghiờn cứu trờn thế giới
Nghiờn cứu của Michal Parnasvà cộng sự khi nghiờn cứu trờn 199 thai phụ giảm tiểu cầu trong thời gian từ thỏng 1 năm 2003 đến thỏng 4 năm 2004 cho thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu thai nghộn chiếm tới 59,7%, ITP chiếm cú 11,05%. Tỷ lệ sinh non tăng lờn một cỏch đỏng kể ở nhúm số lượng tiểu cầu giảm từ vừa đến nặng, tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tăng lờn [76].
Ozkan.H và cộng sự nghiờn cứu trờn 29 thai phụ bị ITP từ năm 1998 đến năm 2008 cho thấy 16 thai phụ được chẩn đoỏn trước khi cú thai. Phần lớn cỏc thai phụ này đẻ đường õm đạo (72,5%) mà khụng cú biến chứng nào xảy ra đối với sơ sinh của họ. Số lượng tiểu cầu của trẻ sơ sinh dao động từ 20-336G/l. Cú 14 trẻ cú số lượng tiểu cầu giảm khi sinh, trong đú cú 3 trẻ bị giảm nhẹ, 4 trẻ giảm vừa và 7 trẻ cú số lượng tiểu cầu giảm nặng [77].
Năm 2018, Amihai Rottenstreich và cộng sự nghiờn cứu trờn 97 thai phụ cú số lượng tiểu cầu thấp hơn 100G/l, 66 trường hợp (68%) được chẩn đoỏn là GT và 31 trường hợp ITP (32%). Tỷ lệ phụ nữ cú khởi phỏt giảm tiểu cầu sớm trong thai kỳ (p=0,004) và số lượng tiểu cầu thấp hơn (p=0,01) ở nhúm ITP so với nhúm GT. Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh (<100G/l) giữa những người cú ITP và GT mới được chẩn đoỏn (16,1% so với 10,6%, p=0,51) [78].
Nghiờn cứu của Murali Subbaiahphõn tớch hồi cứu 26 thai phụ mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vụ căn được thực hiện tại một bệnh viện ở Ấn
Độ. Kết quả cho thấy: tuổi trung bỡnh của thai phụ mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vụ căn là 27,3 tuổi. Trong số 26 thai phụ mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vụ căn, cú 10 thai phụ cũn lại được chẩn đoỏn trong thai kỳ. Tỷ lệ xuất huyết trong giai đoạn tiền sản, mức độ giảm tiểu cầu nặng và biến chứng xuất huyết tại thời điểm sinh là 30%, 37% và 11,1%. Số lượng tiểu cầu giảm ở mức độ nặng tại thời điểm sinh thường gặp nhiều hơn ở những phụ nữ được chẩn đoỏn ITP khi mang thai so với những người được chẩn đoỏn ITP trước khi mang thai (p=0,04). 18.5% trẻ sơ sinh của những thai phụ này cú số lượng tiểu cầu giảm ở mức độ nặng và 1 trẻ sơ sinh bi xuất huyết nội sọ. Khụng cú trường hợp nào tử vong sau sinh và tử vong mẹ [79].