4.2.1. Tuổi thai lỳc phỏt hiện
Theo Jessica A. Reese và cộng sự năm 2018 [93] số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm từ ba thỏng đầu và tiếp tục trong suốt thai kỳ và tiếp tục xảy cho đến thời điểm sinh nở.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.2, tuổi thai lỳc phỏt hiện bệnh trung bỡnh là 30,2 ± 7,8 tuần, sớm nhất 08 tuần, muộn nhất là 41 tuần. Tỷ lệ cao nhất của tuổi thai lỳc chẩn đoỏn bệnh là từ 28 tuần trở lờn. Kết quả này đồng thuận với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trong nước [85] (tỷ lệ trờn 28 tuần: 96.6%) cũng như trờn thế giới (quý ba thai kỳ chiếm tỷ lệ 95,6%)[86].
Theo bảng 3.10, tỷ lệ phỏt hiện giảm tiếu cầu tăng dần theo tuổi thai (quý 1: 7.14%; quý 2: 16.07%; quý 3: 76.79%). Kết quả này trỏi ngược với kết quả nghiờn cứu của Saniya Sharma và cộng sự năm 2017 (35,1%; 46,8%; 18,1%) [94].
Điều này được giải thớch bởi cỏc lý do sau:
Số liệu được thu thập từ năm 2014 (trước khi cú “Hướng dẫn quốc gia về cỏc dịch vụ chăm súc sức khỏe sinh sản” năm 2016) nờn trong quỏ trỡnh mang thai, việc làm xột nghiệm cụng thức mỏu chưa thành thường quy từ ba thỏng đầu, chỉ đến quý ba của thai kỳ thai phụ mới được làm xột nghiệm cơ bản để làm hồ sơ đăng ký sinh. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.10) giảm tiểu cầu thai kỳ ở quý hai và quý ba được phỏt hiện do khỏm thai chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6% và 68,2%).
Do nhận thức của người dõn cũn hạn chế, nhiều thai phụ quan niệm siờu õm là khỏm thai nờn khụng đi khỏm và làm xột nghiệm cơ bản, chỉ đến lỳc chuyển dạ mới làm xột nghiệm phỏt hiện ra bệnh. Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu chỳng tụi thu được 8/58 thai phụ (13,8%) phỏt hiện bệnh khi chuyển dạ.
Vấn đề này sẽ được chỳng tụi phõn tớch sõu hơn ở phần lý do phỏt hiện bệnh.
Khú phõn biệt cỏc đặc điểm lõm sàng của GT với ITP trong thai kỳ [95]. Cơ sở dữ liệu để phõn tớch để xỏc định những phụ nữ mắc ITP hoặc GT là loại
trừ cỏc nguyờn nhõn cú thể gõy giảm tiểu cầu khỏc trong số những người đầu tiờn được ghi nhận cú số lượng tiểu cầu dưới 150G/l khi mang thai.
Giảm tiểu cầu thai kỳ cú đến 70-80% là giảm tiểu cầu do thai nghộn (GT) chỉ cú một tỷ lệ nhỏ là do giảm tiểu cầu tự mễn (ITP) [3, 96]. Theo Sumathy.D tất cả thai phụ giảm tiểu cầu thai nghộn (GT) đều giảm tiểu cầu ở mức trung bỡnh tại thời điểm phỏt hiện cũng như lỳc sinh. Bệnh thường xảy ra ở quý ba thai kỳ [86].
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.10), tỷ lệ phỏt hiện ở tuổi thai quý đầu là thấp nhất 8,6% bao gồm năm trường hợp, trong đú cú ba trường hợp do tỡnh cờ đi làm xột nghiệm sàng lọc trước sinh (60%), một trường hợp do cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ nờn đi làm xột nghiệm kiểm tra, chỉ cú một trường hợp phỏt hiện giảm tiểu cầu thai kỳ do chảy mỏu chõn răng lỳc 08 tuần.
4.2.2. Tuổi thai lỳc sinh
Nghiờn cứu của chỳng tụi cú kết quả hoàn toàn đồng thuận với cỏc tỏc giả trờn thế giới về tuổi thai trung bỡnh lỳc sinh [95].
Tại bảng 3.3 cho thấy tuổi thai trung bỡnh tuổi khi sinh là 38,9 tuần (non nhất 34 tuần, già nhất 41 tuần). Kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của Fujita và cộng sự (năm 2010) tuổi thai trung bỡnh lỳc sinh là 38 tuần (khoảng 33-41 tuần) [97] cũng như Vesna Elveđi-Gašparović và cộng sự năm 2016 [98].
Một nghiờn cứu khỏc của Manthan Sojitra và cộng sự (năm 2020) trờn 25 trường hợp cũng đưa ra kết luận tuổi thai trung bỡnh lỳc sinh là 38 tuần; cú 72% sinh con đủ thỏng (≥37 tuần), chỉ cú 28% cỏc trường hợp sinh non (<37 tuần) [96].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú hai trường hợp non thỏng (34 tuần và 35 tuần) vào viện vỡ chuyển dạ đẻ, khụng cú trường hợp nào phải đỡnh chỉ thai vỡ lý do bệnh lý nội khoa.
Điều này hoàn toàn phự hợp với kết luận của Ying-Hsuan Lin và cộng sự: “Những phụ nữ bị giảm tiểu cầu khi sinh nhưng khụng mắc bất kỳ bệnh lý nào khỏc cú kết quả chu sinh tương tự như những người cú số lượng tiểu cầu bỡnh thường” [99].
4.2.3. Cõn nặng sơ sinh
Theo bảng 3.4 nghiờn cứu của chỳng tụi trọng lượng trung bỡnh của sơ sinh 3140 ± 454g (1600-4100g) cõn nặng trung bỡnh (79,3%);cú 3 trẻ sinh ra nhẹ cõn (cõn nặng dưới 2500g: 5,2%) trong đú cú 2 trường hợp do non thỏng (bảng 3.5) chỉ cú 1 trường hợp (1,8%) con so thai 38 tuần ối vỡ sớm thai suy dinh dưỡng (con 2200g). Tất cả cỏc trường hợp non thỏng đều bị nhẹ cõn (cõn nặng dưới 2500g).
Theo Kiều Thị Thanh chủ yếu trẻ sơ sinh khi sinh ra cú cõn nặng trung bỡnh (85,2%), cú 3,3% trẻ nhẹ cõn và 11,5% trẻ cú cõn nặng trờn 3500g [84].
Theo Wang X và cộng sự năm 2017 trọng lượng trung bỡnh của trẻ khi sinh là 3135.3 ± 610.6g và 2966.5 ± 655.6g [90].
Theo cỏc tỏc giả trờn thế giới, giảm tiểu cầu thai kỳ khụng ảnh hưởng đến sự phỏt triển bỡnh thường của thai nhi mà chỉ cú thể gõy ra cỏc biến chứng của giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh [100]. Cỏc biến chứng phỏt sinh khi IgG khỏng tiểu cầu của mẹ, đi qua hàng rào rau thai, gõy ITP cho thai nhi. Khụng cú mối tương quan nhất quỏn và đỏng tin cậy giữa mức độ nghiờm trọng của giảm tiểu cầu ở mẹ hoặc nồng độ huyết thanh của khỏng thể khỏng tiểu cầu và số lượng tiểu cầu ở thai nhi. Trong khi sinh, nguy cơ chớnh đối với thai nhi, mặc dự hiếm gặp, là xuất huyết nội sọ, cú thể để lại di chứng thần kinh nặng, thậm chớ tử vong [101].
4.2.4. Tiền sử sản khoa
Theo biểu đồ 3.2 số thai phụ mang thai lần đầu và những lần sau chiếm tỷ lệ như nhau (50%). Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ con so của Kiều Thị Thanh: 40/91 thai phụ [84].
Tuy nhiờn theo tỏc giả Ying-Hsuan và cộng sự tỷ lệ con lần đầu của thai phụgiảm tiểu cầu là 41,4%-55,8% [99] tương đương với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Trong số những người mang thai con lần 2 trở lờn, tỷ lệ cú tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu ở những lần cú thai trước chiếm tới chỉ chiếm 6,9%: 4 thai phụ (bảng 3.11). Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiờn cứu của Vesna Elveđi- Gašparović và cộng sự năm 2016 (7,33%) [98]. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của Vesna Elveđi-Gašparović và cộng sự khụng cú tỷ lệ người sinh con lần đầu và từ 2 lần trở lờn → rất khú để khẳng định là nghiờn cứu của chỳng tụi gặp nhiều hơn.
Tỷ lệ này cao hơn cỏc nghiờn cứu khỏc cú thể do tỷ lệ con lần 2 trở lờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu trờn thế giới.
Tuy nhiờn, theo Vesna Elveđi-Gašparović tỷ lệ xuất hiện giảm tiểu cầu thai kỳ nặng cao hơn ở những thai phụ cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ trước đú [98].
4.2.5. Lý do phỏt hiện
Biểu đồ 3.3 cho thấy 78,9% bệnh do tỡnh cờ phỏt hiện. Kết quả này hoàn toàn phự hợp với nghiờn cứu của Sumathy D và cộng sự [86].
Theo nghiờn cứu của Ying-Hsuan Lin và cộng sự: nếu chỉ xột riờng thai phụ giảm tiểu cầu đơn thuần xảy ra trong thai kỳ khụng kốm theo bất kỳ bệnh lý gỡ khỏc thỡ nguyờn nhõn phổ biến nhất gõy giảm tiểu cầu ở thai phụ là giảm tiểu cầu thai kỳ. Thụng thường, giảm tiểu cầu thai kỳ bao gồm giảm tiểu cầu nhẹ khụng triệu chứng với số lượng tiểu cầu trờn 70G/l. Thai phụ núi chung
khụng cú tiền sử giảm tiểu cầu trước đú và tỡnh trạng bệnh sẽ tự khỏi sau khi sinh. Giảm tiểu cầu thai kỳ là một tỡnh trạng lành tớnh, thường được phỏt hiện tỡnh cờ trong quý ba của thai kỳ [99].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.10) cho thấy lý do phỏt hiện giảm tiểu cầu thai kỳ do triệu chứng xuất huyết chỉ chiếm 6,9% (4 thai phụ). Tỷ lệ này thấp hơn so với Care A và cộng sự năm 2018 (9/107) [102]. Tuy nhiờn Care A và cộng sự chỉ nghiờn cứu trờn thai phụ giảm tiểu cầu do ITP nờn tỷ lệ phỏt hiện giảm tiểu cầu thai kỳ do triệu chứng xuất huyết sẽ cao hơn (bốn bầm tớm; hai ban xuất huyết, ba chảy mỏu chõn răng).
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.10): trong năm thai phụ được phỏt hiện giảm tiểu cầu thai kỳ (8,6%_theo bảng 3.2) ở quý đầu của thai kỳ chủ yếu là do đi làm xột nghiệm sàng lọc, khỏm thai (60%): ba thai phụ do làm xột nghiệm (hai thai phụ xột nghiệm sàng lọc trước sinh; một thai phụ cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ nờn tự đi làm xột nghiệm mỏu); một thai phụ khỏm thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương được chỉ định làm xột nghiệm sàng lọc và cụng thức mỏu; một thai phụ bị chảy mỏu chõn răng lỳc 08 tuần đến làm xột nghiệm mỏu. Theo quy trỡnh khỏm thai tại quý đầu, thai phụ phải đi khỏm thai ớt nhất một lần, vậy vấn đề ở đõy đặt ra một cõu hỏi: những thai phụ này đa phần xuất hiện giảm tiểu cầu sau quý đầu (100%-8,6%=91,4%) hay cú xuất hiện bệnh sớm hơn nhưng bỏ sút (khụng làm cụng thức mỏu trong ba thỏng đầu) ?
Giảm tiểu cầu thai kỳ ở quý hai và quý ba được phỏt hiện do đi khỏm thai chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6% và 68,2%): chỉ cú một thai phụ đi khỏm vỡ chảy mỏu chõn răng lỳc 22 tuần và một thai phụ đi khỏm vỡ chảy mỏu chõn răng lỳc 31 tuần. Tuy nhiờn hai trường hợp này lỳc phỏt hiờn giảm tiểu cầu thỡ số lượng tiểu cầu đều ở mức giảm nặng (<50G/l). Cõu hỏi chỳng tụi đặt ra ở đõy cũng như cõu hỏi phớa trờn: cú phải bệnh đó bị bỏ sút trong quý đầu và được phỏt hiện muộn hay khụng?
4.2.6. Triệu chứng xuất huyết
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.7): trong số 58 đối tượng nghiờn cứu, chỉ cú 4 đối tượng (6,9%) cú triệu chứng xuất huyết ở mức độ trung bỡnh (chảy mỏu chõn răng, chảy mỏu cam); khụng cú trường hợpcú triệu chứng xuất huyết nặng; cũng khụng cú trường hợp nào xuất huyết nhẹ (xuất huyết dưới da). Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Tuyển năm 2016 (13,9%) [85] trong đú cú 65,2% xuất huyết dưới da, 34,8% xuất huyết dưới niờm mạc.
Trong chuyển dạ, chỳng tụi khụng gặp bất kỳ trường hợp nào bị xuất huyết mặc dự chỉ cú hai trong số bốn thai phụ phải điều trị giảm tiểu cầu bằng corticoid và truyền tiểu cầu, hai thai phụcũn lại chỉ theo dừi cụng thức mỏu theo tuyến tại bệnh viện tỉnh. Khỏc với nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Trọng Tuyển (2016), tại thời điểm chuyển dạ cú 9,6% thai phụ bị xuất huyết [85].
Theo nghiờn cứu của Webert Kathryn E. năm 2000 cú 65,5% thai phụ khụng cú biểu hiện xuất huyết; 12,9% cú biểu hiện xuất huyết dưới da; 18,1% cú biểu hiện xuất huyết niờm mạc và 3,5% cú biểu hiện xuất huyết nội tạng [103]. Tỷ lệ thai phụ cú triệu chứng xuất cao hơn sovới nghiờn cứu của chỳng tụi, tuy nhiờn điều này cú thể giải thớch do cỏch chọn đối tượng nghiờn cứu của tỏc giả này khỏc với chỳng tụi (Webert chỉ nghiờn cứu trờn thai phụ bị ITP).
Xột về mối liờn quan giữa triệu chứng xuất huyết và số lượng tiểu cầu: Trong một nghiờn cứu hồi cứu lớn của Friedmann AM và cộng sự năm 2002 đó khẳng định:“số lượng tiểu cầu của thai phụkhụng phải là yếu tố dự đoỏn xuất huyết” [104]. Tuy nhiờn cỏc tỏc giả cũng khẳng định rằng: “khi số lượng tiểu cầu dưới 20G/l thai phụ cú nguy cơ chảy mỏu tự phỏt và nguy cơ xuất huyết nội tạng sẽ tăng lờn nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 10G/l” [65].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.13) cho thấy: trong nhúm thai phụ cú triệu chứng xuất huyết tỷ lệ của hai nhúm giảm tiểu cầu nặng (<50G/l) và trung bỡnh (50-100G/l) là như nhau (50,0%), nhưng xột trong từng mức độ giảm tiểu cầu lại thấy tỷ lệ xuất huyết trong nhúm giảm tiểu cầu nặng (9,5%) cao hơn hẳn so với tỷ lệ này trong nhúm giảm tiểu cầu trung bỡnh (8,7%).
Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào ở nhúm giảm tiểu cầu nhẹ (số lượng tiểu cầu >100G/l: 0%). Kết quả này hoàn toàn phự hợp với nghiờn cứu của tỏc giả khỏc trờn thế giới [105].
Phõn tớch cụ thể theo từng ca bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bốn thai phụ cú triệu chứng xuất huyết thỡ hai thai phụ cú khỏng thể khỏng tiểu cầu và hai thai phụ khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu. Tuy nhiờn, trong quỏ trỡnh nghiờn cứu, khi kết thỳc thu nhập số liệu chỳng tụi đó gặp một trường hợp xuất huyết nặng sau sinh, vấn đề này chỳng tụi sẽ bàn luận sau tại phần khỏm lại sau sinh.
4.2.7. Số lượng tiểu cầu
* Lỳc phỏt hiện:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (biểu đồ 3.4 và bảng 3.8) số lượng tiểu cầu lỳc phỏt hiện trung bỡnh là 79,07 ± 33,74G/l (14–158G/l) với cỏc mức độ giảm tiểu cầu: nhẹ (21,4%), vừa (41,1%), nặng (37,5%). Tỷ lệ này tương đương với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả khỏc trong nước năm 2014 [85] (tỷ lệ số lượng tiểu cầu <50G/l: 24,7% + 14,5%=39,2%).
So với tỏc giả nước ngoài,Xiaoyue Wang và cộng sự năm 2017 [90] số lượng tiểu cầu lỳc phỏt hiện trung bỡnh là 59,6 ± 23,8G/l (10-98G/l) với cỏc mức độ giảm tiểu cầu: nhẹ (89.1%), vừa (7.6%), nặng (3.2%).
Cũng theo tỏc giả này, tất cả cỏc trường hợp giảm tiểu cầu thai nghộn (khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu) đều cú số lượng tiểu cầu nằm ở mức độ giảm nhẹ.
Cũn trong trường hợp cú khỏng thể khỏng tiểu cầu (ITP) tỷ lệ này tương ứng là 30%; 45% và 25%.
* Mối liờn quan giữa tuổi thai và số lượng tiểu cầu lỳc phỏt hiện:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.11) tỷ lệ phỏt hiện bệnh tăng dần theo tuổi thai (quý đầu: 7,14%; quý hai: 16,07%; quý ba: 76,79%).
Nhúm giảm tiểu cầu xuất hiện từ quý đầu của thai kỳ cú tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng là cao nhất so với hai nhúm cũn lại: trung bỡnh và nhẹ (75%; 0%; 25%). Điều này chỳng tụi sẽ đề cập ở phần sau, trong phần khỏng thể khỏng tiểu cầu.
Tuy nhiờn, ở nhúm phỏt hiện giảm tiểu cầu trong quý hai tỷ lệ cỏc mức độ giảm tiểu cầu trong nhúm này là tương đương nhau (33,33%; 33,33%; 33.33%).
Mặc dự vậy, do cỡ mẫu chưa đủ lớn nờn điều này cũng chưa đủ để đưa đến kết luận (p>0,05).
Ngược lại với kết quả của Saniya Sharma và cộng sự năm 2017 [94] trong quý đầu khụng cú trường hợp nào bị giảm tiểu cầu nặng (0,0%), chỉ cú giảm tiểu cầu trung bỡnh (9,1%) và nhẹ (90,9%). Trong đú đa phần là nhẹ (quý hai: giảm tiểu cầu nhẹ: 68,2%), chỉ ở quý ba mới cú giảm tiểu cầu nặng (11,8%) nhưng ở quý ba giảm tiểu cầu trung bỡnh chiếm đa số (47,1%). Mụ hỡnh bệnh tật của nghiờn cứu này khỏc với nghiờn cứu của chỳng tụi bởi giảm tiểu cầu thai kỳ trong nghiờn cứu của họ phỏt hiện sớm hơn chỳng tụi (quý 1: 35,1%; quý 2: 46,8%; quý 3: 18,1% ).
* Lỳc chuyển dạ đẻ:
Theo bảng 3.8 số lượng tiểu cầu lỳc sinh trung bỡnh là 65,7 ± 33,4G/l (2-125G/l). Kết quả này thấp hơn so với nghiờn cứu của Atsuko Fujita [97], số lượng tiểu cầu trung bỡnh lỳc sinh là 83G/l (20–261G/l). Chỉ cú 2/23 thai phụ số lượng tiểu cầu lỳc sinh dưới 50G/l.
Theo biểu đồ 3.5 và bảng 3.8 số lượng tiểu cầu của thai phụ lỳc sinh nằm trong mức giảm tiểu cầu trung bỡnh chiếm tỷ lệ cao nhất (số lượng tiểu cầu 50-100G/l: 46,6%); nhúm giảm tiểu cầu nặng (<50G/l) chiếm tỷ lệ thấp nhất (24,1%); cũn lại là nhúm giảm tiểu cầu nhẹ (29,3%).
Tại bảng 3.8 cho thấy tuy số lượng tiểu cầu trung bỡnh tại thời điểm chuyển dạ giảm hơn so với số lượng tiểu cầu trước sinh: 65,7 ± 33,4G/l (2- 125G/l) so với 79,07 ± 33,74G/l (14-158G/l). Nhưng xột về mặt tỷ lệ trong mỗi nhúm thỡ ngược lại: nhúm giảm tiểu cầu nặng (<50G/l) giảm đi (37,5% → 22,1%) trong khi nhúm giảm tiểu cầu nhẹ (21,4% → 29,3%) và trung bỡnh (41,1% → 46,6%) tăng lờn so với lỳc phỏt hiện. Điều này phải xột đến việc cú điều trị hay khụng, nếu được điều trị thỡ cú đỏp ứng hay khụng (chỳng tụi sẽ đề cập đến trong phần thỏi độ xử trớ ở phớa dưới).
So với cỏc tỏc giả trong nước, tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng của chỳng tụi (22,1%) cao hơn Kiều Thị Thanh năm 2008 (3,7% + 12,2%=15,9%) [84] và thấp hơn Nguyễn Trọng Tuyển năm 2016 (24,7% + 9%=33,7%)[85].
Trong nghiờn cứu của Saniya Sharma và cộng sự cú 67/94 (35,1%) trường hợp bị nhẹ giảm tiểu cầu, 44/94 (46,8%) là giảm tiểu cầu trung bỡnh, chỉ cú 17/94 (18,1% ) trường hợp giảm tiểu cầu nặng [94].
Khỏc với nghiờn cứu của Xiaoyue Wang và cộng sự (2017) [90], tất cả cỏc trường hợp giảm tiểu cầu thai nghộn (khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu) đều cú số lượng tiểu cầu nằm ở mức độ giảm nhẹ bởi trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú đến 82,25 nghĩ đến nguyờn nhõn miễn dịch (biểu đồ 3.5).
Theo Gisela Wegnelius và cộng sự (2015) [106] khi nghiờn cứu trờn đối tượng thai phụ giảm tiểu cầu do ITP tại thời điểm chuyển dạ, tỏc giả này ghi nhận tỷ lệ giảm tiểu cầu tương ứng với cỏc mức độ <100G/l; 100-50G/l; >50G/l lần lượt là: 7%; 40%; 45% (8% trường hợp mất dữ liệu). So với nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng của tỏc giả này cao hơn (45% và 22,4%) và giảm tiểu cầu nhẹ thấp hơn rừ rệt (7% và 31,0%).
Khi xột riờng mức độ giảm tiểu cầu do hai nguyờn nhõn: thai nghộn và miễn dịch cho thấy trong nghiờn cứu của chỳng tụi: trong nhúm thai nghộn,