Từ năm 1996, James N. George [72] khi quan sỏt những phụ nữ bị ITP bị giảm số lượng tiểu cầu trong thai kỳ ụng nhận thấy tương tự như những phụ nữ khụng cú ITP với giả thuyết “Cú thể nồng độ hemoglobin giảm trong thời kỳ mang thai do thể tớch huyết tương tăng lờn thỡ hemoglobin sẽ bị pha loóng”.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9) tỷ lệ thiếu mỏu sau sinh tăng lờn hơn hai lần so với trước sinh (100% - 79,3%=20,7% so với 100% - 51,0%=48,3%). Tỷ lệ này tăng lờn ở tất cả cỏc độ thiếu mỏu từ nhẹ → trung bỡnh (tương ứng là: 20,7% → 43,1%; 0% → 5,9%). Ở cả hai nhúm trước sinh và sau sinh cú tỷ lệ thiếu mỏu độ 2 cao hơn độ 1 nhưng khụng cú thai phụ nào bị thiếu mỏu độ 3.
Ở bảng 3.22 trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: nồng độ hemoglobin nhỡn chung giảm sau sinh (108,7 ± 18,3g/l) so với trước sinh (121,8 ± 13,7g/l) cũng như xột trong từng nhúm cú mức độ giảm tiểu cầu khỏc nhau (nhẹ, trung bỡnh, nặng). Nồng độ huyết sắc tố trước mổ và sau mổ đều thấp nhất ở nhúm giảm tiếu cầu nặng (<50G/l) 119,6 ± 12,2g/l và 100,2 ± 18,6g/l. Tuy nhiờn nồng độ huyết sắc tố sau sinh giảm ở cả ba nhúm nặng (<50G/l); trung bỡnh (50–<100G/l) và nhẹ (≥100G/l) tương ứng là: 119,8 ± 12,6g/l → 100,2 ± 18,0g/l; 123,9 ± 16,6g/l → 114,5 ± 18,8g/l và 120,4 ± 9,9g/l → 108,7 ± 18,3g/l.
Tỡnh trạng thiếu mỏu trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhẹ hơn so với Kiều Thị Thanh (2008) [84]. Tỷ lệ này của Kiều Thị Thanh theo cỏc nhúm khụng thiếu mỏu, nhẹ, trung bỡnh, nặng lần lượt cú tỷ lệ: trước sinh: 68,3%; 28,0%; 1,2%; 2,4% - sau sinh: 54,7%; 39,6%; 3,8%; 1,9%.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự như Nguyễn Trọng Tuyển (2016) [85] tỷ lệ này lỳc phỏt hiện là: 79,5%; 15,1%; 5,4%; 0%; lỳc chuyển dạ là: 77,1%; 15,1%; 7,8%; 0%.
Tỷ lệ này của chỳng tụi cao hơn so với Samira Muspah Saleh Altayri [114]: 62,9% thai phụ khụng thiếu mỏu; 26% thai phụ thiếu mỏu nhẹ và 8,8% thai phụ thiếu mỏu trung bỡnh và 1,8% thai phụ thiếu mỏu nặng. Tuy nhiờn trong đối tượng nghiờn cứu, tỏc giả này cũng như nhiều tỏc giả khỏc trờn thế giới khi chọn đối tượng nghiờn cứu họ chọn cả thai phụ giảm tiểu cầu do tiền sản giật nờn rất khú so sỏnh, đỏnh giỏ.
Xột chi tiết về mối liờn quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và thiếu mỏu ở thai phụ, chỳng tụi thu nhận được kết quả như sau:
Mối liờn quan giữa tiểu cầu lỳc sinh và độ thiếu mỏu (bảng 3.14):
Tại thời điểm sinh, giảm tiểu cầu mặc dự theo kiểm định thống kờ khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm nhưng tỷ lệ thiếu mỏu ở nhúm giảm tiểu cầu nặng là thấp nhất (15,3%) và nhúm giảm tiểu cầu nhẹ là cao nhất (24,5%). Tất cả đếu thiếu mỏu ở mức độ 1, khụng cú trường hợp nào thiếu mỏu độ 2 hay 3 → Chứng tỏ: khụng sự tương quan giữa mức độ giảm tiểu cầu và mức độ thiếu mỏu. Điều này hoàn toàn phự hợp với kết luận của Nabiha Khallouf và cộng sự năm 2018 [115]. Tỏc giả này cho rằng “khụng tỡm thấy mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và nồng độ hemoglobin trong mỏu; tuy nhiờn, trước đõy đó cú bỏo cỏo rằng 37% phụ nữ bị giảm tiểu cầu cú thiếu mỏu” [114].
So với lỳc trước sinh (bảng 3.22) cả ba nhúm giảm tiểu cầu nặng, trung bỡnh, nhẹ đều cú nồng độ huyết sắc tố sau sinh giảm, tuy nhiờn ở nhúm giảm tiểu cầu nhẹ (p=0,0019) và trung bỡnh (p=0,046) sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Phải chăng cú mối liờn quan giữa mức độ mất mỏu và số lượng tiểu cầu lỳc sinh. Chỳng tụi sẽ bàn luận sõu hơn ở phần thỏi độ xử trớ.
Xột riờng trong từng nhúm, chỳng tụi nhận thấy:
Đối với nhúm giảm tiểu cầu nặng (bảng 3.15) tỷ lệ thiếu mỏu sau sinh tăng cao sau sinh (14,3% → 64,3%) mà cụ thể là trước khi sinh chỉ cú thai phụ bị thiếu mỏu ở mức độ 1 (14,3%); Sau khi sinh: tỷ lệ thiếu mỏu độ 1 tăng cao so (42,9%) và xuất hiện thiếu mỏu độ 2 (14,3%). Tuy nhiờn, khụng xuất hiện thiếu mỏu độ 3 sau sinh (0,0%).
Đối với nhúm giảm tiểu cầu trung bỡnh (bảng 3.16), tỷ lệ thiếu mỏu sau sinh tăng (22,2% → 33,3%) với sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ mà cụ thể là trước khi sinh, nhúm giảm tiểu cầu trung bỡnh (50-100G/l) chỉ cú thai phụ bị thiếu mỏu đến mức độ 1 (22,2%); Sau khi sinh: tỷ lệ thiếu mỏu độ 1 tăng lờn (29,2%); xuất hiện thiếu mỏu độ 2 (4,2%). Cũng giống như nhúm giảm tiểu cầu nặng, khụng xuất hiện thiếu mỏu mức độ nặng sau sinh.
Đối với nhúm giảm tiểu cầu nhẹ, tỷ lệ thiếu mỏu sau sinh tăng cao sau sinh (23,5% → 69,2%) và đều ở mức thiếu mỏu độ 1 (bảng 3.17).
→ Từ những phõn tớch trờn đưa ra cho chỳng tụi gợi ý: phải chăng số lượng giảm tiểu cầu liờn quan đến mức độ mất mỏu trong chuyển dạ. Tuy nhiờn hầu hết cỏc kết quả trờn chưa cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05) nờn khụng thể khẳng định vấn đề này.
Tuy nhiờn, khi xem xột mối liờn quan giữa số lượng tiểu cầu và độ thiếu mỏu sau sinh (bảng 3.18) chỳng tụi nhận thấy:
Tại thời chuyển dạ, nhúm giảm tiểu cầu trung bỡnh tỷ lệ khụng thiếu mỏu (36,4% → 38,4%: 16/24) và thiếu mỏu độ 1 (58,3% → 31,8%) giảm xuống điều này cú thể giải thớch như sau: thứ nhất do mất mỏu trong chuyển dạ dẫn đến sự thay đổi về mức độ thiếu mỏu (thiếu mỏu độ 2: 0,0% → 33,3%); thứ hai do số lượng thai phụ sau sinh được xột nghiệm lại cụng thức mỏu để đỏnh giỏ thiếu mỏu sau sinh khụng đầy đủ (n=56 → 51) và điều cuối cựng là do cỡ mẫu nghiờn cứu chưa đủ lớn nờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Khụng những thế, theo Aiyelaagbe S và cộng sự (2014) khi nghiờn cứu trờn 215 thai phụ với số lượng tiểu cầu dưới 120G/l nhận thấy số lượng tiểu cầu của thai phụ khụng tương quan với lượng mỏu mất trong khi sinh [116]. Chỳng tụi sẽ phõn tớch sõu hơn ở phần xử trớ sản khoa trong chuyển dạ.
4.2.9. Khỏng thể khỏng tiểu cầu
ITP là nguyờn nhõn phổ biến thứ hai gõy giảm tiểu cầu sau giảm tiểu cầu thai kỳ [103]. Trước đõy việc chẩn đoỏn ITP cho đến nay chủ yếu vẫn chỉ dựa vào việc loại trừ. Nếu số lượng tiểu cầu khụng giảm xuống dưới 70G/l (thường là giảm tiểu cầu ở mức độ nhẹ đến trung bỡnh) thường được chẩn đoỏn là GT [117].Theo bỏo cỏo tại ASH của Terry Gernsheimer (2013) [118] khụng cú xột nghiệm “tiờu chuẩn vàng” nào để thiết lập chẩn đoỏn một cỏch đỏng tin cậy. Việc xột nghiệm tỡm khỏng thể khỏng tiểu cầu khụng cú giỏ trị trong chẩn đoỏn ITP thai kỳ, vỡ cú độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, cũng như dự đoỏn giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh [119, 120]. Mặc dự theo Kathryn E.Webert và cộng sự (2003) [103] ITP thường xuất hiện trong ba thỏng đầu nờn khi thấy số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 80G/l tại bất cứ thời điểm nào của trong thai kỳ sẽ kớch hoạt đỏnh giỏ ITP. Nếu xột theo tiểu chuẩn này, tỷ lệ giảm tiểu cầu nghĩ đến nguyờn nhõn miễn dịch chiếm tới 53,4% (31/58-biểu đồ 3.6). Tuy nhiờn cú những trường hợp ITP, số lượng tiểu cầu vẫn >80G/l nờn nếu xột thờm hậu quả gõy giảm tiểu cầu ở sơ sinh hoặc khụng ảnh hưởng tới sơ sinh nhưng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu trong huyết thanh thỡ tỷ lệ này trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn cao hơn: 83% (biểu đồ 3.6). Mặc dự số lượng tiểu cầu dưới 70G/l hay gặp hơn trong ITP nhưng cũng khụng phải là hiếm trong GT, vỡ vậy tỷ lệ này chỉ mang tớnh chất tham khảo.
Một số tỏc giả cho rằng: việc phõn biệt giữa ITP và GT cú thể chỉ khả thi khi cú những thay đổi về số lượng tiểu cầu sau sinh vỡ ITP cú thể dẫn đến giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh cũn GT thỡ khụng [121]. Điều này đỳng nhưng
chưa đủ, bởi trong nghiờn cứu của chỳng tụi khi làm xột nghiệm khỏng thể khỏng tiểu đó chỉ ra rằng: cú những trường hợp ITP (tỡm thấy khỏng thể khỏng tiểu cầu trong huyết thanh) những số lượng tiểu cầu của sơ sinh vẫn bỡnh thường (6 trường hợp: bảng 3.30). Chớnh kết quả này khẳng định, việc tỡm thấy khỏng thể khỏng tiểu cầu ở thai phụ giỳp cho việc phõn biệt giữa ITP và GT một cỏch tường minh hơn so với việc chỉ dựa vào số lượng tiểu cầu ở thai phụ và trẻ sơ sinh cũng như thời điểm khởi phỏt của bệnh.
Trước đõy, do độ nhạy và độ đặc hiệu cũn thấp nờn cỏc tỏc giả khụng khuyến cỏo tỡm khỏng thể khỏng tiểu cầu mà chỉ dựa vào cỏc dấu hiệu lõm sàng. Trong nghiờn cứu được thực hiện bời Salib và cộng sự (2016), việc chẩn đoỏn ITP dựa vào hai tiờu chuẩn: số lượng tiểu cầu rất thấp (<20G/l) và số lượng tiểu cầu tăng lờn sau khi điều trị bằng globulin miễn dịch (IVIG), corticosteroid hoặc điều trị nguyờn nhõn cơ bản của ITP thứ phỏt [122].
Tuy nhiờn, ngày nay với sự phỏt triển của khoa học hiện đại, quan điểm này đó đó thay đổi trong bỏo cỏo tại ASH của Drew Provan ngày 26 thỏng 11 năm 2019 về vai trũ của xột nghiệm trong chẩn đoỏn ITP [118]. Theo Jarin Buakaew (2010) độ nhạy và độ đặc hiệu của xột nghiệm dương tớnh của khỏng thể khỏng tiểu cầu trong chẩn đoỏn ITP lần lượt là 84,21/95,83% và 94,73/100% [123]. Nghiờn cứu của John G.Kelton và cộng sự (2018) cho thấy nú cú thể tiờn lượng về đỏp ứng điều trị trong tương lai [124].
Từ năm 2008, Mette Kjổr Killie và cộng sự bằng phương phỏp cố định khỏng thể đơn dũng khỏng nguyờn tiểu cầu (MAIPA) đó chỉ ra rằng nồng độ khỏng thể khỏng HPA1a trong mỏu mẹ từ tuần 22 đến tuần 34 của thai kỳ là những yếu tố dự bỏo tốt về mức độ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh [125].
Vào năm 2018, tỏc giả này và cộng sự đưa ra khuyờn cỏo rằng khỏng thể HPA-1a trong mỏu mẹ õm tớnh cú giỏ trị dự đoỏn cao (88–95%) về nguy
cơ mắc giảm tiểu cầu ở thai nhi thấp. Tuy nhiờn, do giỏ trị dự bỏo dương tớnh thấp (54–97%) [126].
Tỷ lệ ITP đối với thai phụ giảm tiểu cầu rất khỏc nhau tựy theo cỏch chọn mẫu của người nghiờn cứu. Theo Sumathy Dr và cộng sự (2019)[86] ITP chỉ chiếm 1,6 %. Tuy nhiờn đối tượng nghiờn cứu trong những nghiờn cứu giảm tiểu cầu thai kỳ của tỏc giả bao gồm tất cả cỏc đối tượng: GT, ITP, hội chứng HELLP, hội chứng HELLP khụng điển hỡnh,rối loạn sinh tủy, hội chứng gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ. Theo Wang.X và cộng sự (2017) khi nghiờn cứu trờn ba đối tượng giảm tiểu cầu thai kỳ: GT, ITP và tăng huyết ỏp thai kỳ thỡ tỷ lệ tương ứng là: 60.0%, 28.2% và 11.8% [90].
Mặc dự do hạn chế tại thời điểm nghiờn cứu, chỉ cú thể phỏt hiện được khỏng thể khỏng tiểu cầu theo phương phỏp giỏn tiếp (khỏng thể khỏng tiểu cầu trong huyết thanh) nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ thai phụ cú khỏng thể khỏng tiểu cầu là 31% (18/58) (biểu đồ 3.6).
Hiện tại chỳng tụi chưa tỡm được nghiờn cứu nào trong nước về vấn đề này. Theo Rottenstreich và cộng sự (2018) khi nghiờn cứu 97 trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ cú số lượng tiểu cầu thấp hơn 100G/l cú 66 trường hợp (68%) được chẩn đoỏn là GT và 31 trường hợp (32%) là ITP [127].
Năm 2015, khi nghiờn cứu trờn 23 thai phụ bị giảm tiểu cầu trong thai kỳ Kasai J và cộng sự nhận thấy cú 13/23 trường hợp GT và 10/23 ITP. Giảm tiểu cầu xuất hiện trong quý đầu thai kỳ chiếm 70% (7/10) cỏc trường hợp ITP và 23,1% (3/13) cỏc trường hợp GT. Số lượng tiểu cầu thấp nhất dưới 70G/l là 100% (10/10) cỏc trường hợp ITP và 30,8% (4/13) cỏc trường hợp GT [95].
Theo EO Akanni và cộng sự (2016) khi nghiờn cứu trờn thai phụ giảm tiểu cầu phỏt hiện được tỷ lệ khỏng thể phỏt hiện được trong quý I/II/III của thai kỳ tương ứng tăng dần 3%; 17% và 60% [128]. Đồng thuận với tỏc giả trờn, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trong nhúm cú khỏng thể khỏng tiểu cầu tương ứng là 11,1% → 22,2% → 66,7% (bảng 3.12).
Tuy nhiờn xem xột sự liờn quan thời điểm phỏt hiện giảm tiểu cầu trong mỗi quý mặt và sự cú mặt khỏng thể khỏng tiểu cầu, trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.12) tỷ lệ khỏng thể khỏng tiểu cầu phỏt hiện ở quý đầu (40,0%) và quý hai (44,4%) cao hơn hẳn quý ba (27,3%) của thai kỳ. Điều này hoàn toàn phự hợp với kết luận của Valentine Loustau và cộng sự (2014) khi nghiờn cứu vềITP trong thai kỳ [129]. Theo tỏc giả này, ITP thường xuất hiện sớm từ quý đầu, quý hai và tiếp tục phỏt triển cho đến quý ba của thai kỳ. Phõn tớch cụ thể theo từng ca bệnh, trong 2 thai phụ cú khỏng thể khỏng tiểu cầu cú 1 thai phụ cú triệu chứng xuất huyết mặc dự số lượng tiểu cầu trờn 50G/l (70G/l). Điều này hoàn toàn phự hợp với khuyến cao mà Douglas B. Cines và cộng sự đưa ra (2017) “Cần nghi ngờ ITP khi một thai phụ khỏe mạnh (ngoại trừ trường hợp chảy mỏu), khụng dựng thuốc và khụng cú tiền sử gia đỡnh hoặc tiền sử thai nghộn cú số lượng tiểu cầu dưới 70G-80G/l trong quý một hoặc quý hai của thai kỳ” cũng như ITP cú thể gõy xuất huyết ở cỏc mức độ khỏc nhau [101].
Xột về tỷ lệ mang khỏng thể khỏng tiểu cầu trong từng mức độ giảm tiểu cầu của thai phụ, nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: nhúm giảm tiểu cầu nhẹ cú tỷ lệ cao nhất (35,3%) trong khi nhúm giảm tiểu cầu nặng lại cú tỷ lệ thấp nhất (28,6%)(bảng 3.19). Điều này hoàn toàn phự hợp với khuyến cỏo “Khi số lượng tiểu cầu giảm trong khoảng 50–80G/l, cần chẩn đoỏn phõn biệt với ITP. Giỏ trị số lượng tiểu cầu dưới 50G/l ở thai phụ mặc dự khụng loại trừ GT nhưng phải tỡm kiếm căn nguyờn khỏc” của Anca Marina Ciobanu (2016) [3].
Mặt khỏc, trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.19), nhúm khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu, tỷ lệ nhúm giảm tiểu cầu nhẹ → nặng trong từng nhúm tăng dần 64,7% → 70,4% → 71,4%, đặc biệt cú 3/10 trường hợp khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu mặc dự bị giảm tiểu cầu rất nặng (số lượng tiểu cầu ≤20G/l). Tại biểu đồ 3.6 tỷ lệ phỏt hiện khỏng thể khỏng tiểu
cầu trong nhúm nghi ngờ nguyờn nhõn miễn dịch là 37%. Điều này cú thể do hạn chế của phương phỏp xột nghiệm trong nghiờn cứu chỉ tỡm được khỏng thể lưu hành trong huyết thanh (khỏng thể giỏn tiếp) khụng tỡm được khỏng thể đó gắn lờn tiểu cầu (khỏng thể trực tiếp). David E. Schmidtgiải thớch về độ nhạy của phương phỏp này là trung bỡnh trong nhiều nghiờn cứu do nồng độ khỏng thể lưu hành trong huyết tương trong quỏ trỡnh thanh thải phức hợp miễn dịch khỏng thể- tiểu cầu ở mức độ thấp [130]; để khắc phục điều này nờn phối hợp làm cả xột nghiệm tỡm khỏng thể trực tiếp và giỏn tiếp.
→ Vậy vấn đề đặt ra ở đõy: thai phụ cần đi khỏm và làm xột nghiệm cụng thức mỏu sớm để phỏt hiện sớm giảm tiểu cầu cũng như làm cỏc xột nghiệm thăm do chuyờn khoa sõu.
Cũng vỡ lý do trờn nờn rất khú để so sỏnh giữa hai nhúm thai phụ cú khỏng thể và khụng cú khỏng thể giảm tiểu cầu.
Đồng thuận với tỏc giả Kathryn E Webert và cộng sự năm 2003 [103] “hầu hết ITP bị giảm tiểu cầu nhẹ đến trung bỡnh”, trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.19) tỷ lệ cú khỏng thể trong nhúm giảm tiểu trung bỡnh cao nhất (44,5% so với 33,3% và 22.2%).
Xột theo tiến triển bệnh cho thấy: trong nhúm cú khỏng thể khỏng tiểu cầu tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng so với trước sinh giảm xuống 35,3% → 22,2% (bảng 3.20) tương tự như nhúm khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu 38,5% → 25,0% (bảng 3.21). Sở dĩ như vậy là do thai phụ được điều trị nội khoa truyền tiểu cầu (3 thai phụ ở nhúm cú khỏng thể khỏng tiểu cầu và 6 thai phụ khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu); vấn đề này chỳng tụi sẽ phõn tớch tiếp ở phần chỉ định điều trị nội khoa. Tuy nhiờn, đối với thai phụ cú khỏng thể khỏng tiểu cầu dự được điều trị nhưng cú trường hợp số lượng tiểu cầu giảm từ trờn 126G/l → 27G/l.
Từ việc phõn tớch hai mối quan hệ giữa khỏng thể khỏng tiểu cầu với triệu chứng xuất huyết và số lượng tiểu cầu, chỳng tụi nhận thấy: tuy khụng thể tiờn lượng được tiến triển bệnh dựa vào sự cú mặt của khỏng thể khỏng tiểu cầu, nhưng sự cú mặt của khỏng thể khỏng tiểu cầu là yếu tố gợi ý phải theo dừi sỏt tỡnh trạng thai phụ .
Ngoài bảng 3.19, khi phõn tớch từng trường hợp, chỳng tụi nhận thấy trong nhúm khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu cú thai phụ bị giảm tiểu cầu rất nặng (số lượng tiểu cầu ≤20G/l). Trong 58 đối tượng nghiờn cứu chỳng tụi đó gặp trường hợp thai phụ Nguyễn Kim Ph-28 tuổi số lượng tiểu cầu 133G/l sinh con cú giảm tiểu cầu (133G/l) sau này khi thai phụ cú thai lần hai cũng bị giảm tiểu cầu (khụng sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương). Vấn đề đặt ra ở đõy là liệu cú trường hợp õm tớnh giả khụng (do hạn chế của đề tài, chỳng tụi khụng thể làm ngay xột nghiệm khỏng thể khỏng tiểu cầu) mặc dự theo nghiờn cứu của Jarin Buakaew và cộng sự năm 2010 [123] độ nhạy và độ đặc