Theo nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.34) cú ba trường hợp cú tiền sử giảm tiểu cầu trong thai kỳ, trong đú cú hai trường hợp sơ sinh giảm tiểu cầu (cú một trường hợp cú khỏng thể và một trường hợp khụng cú khỏng thể). Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở nhúm sơ sinh cú tiền sử (66,7%) cao hơn nhúm sơ sinh khụng cú tiền sử (25,5%).
Mặc dự sự khỏc biệt trong nghiờn cứu của chỳng tụi chưa đủ để cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05) nhưng hoàn toàn đồng thuận với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới.
Theo Hachisuga và cộng sự năm 2014 [155] kết luận rằng sự hiện diện của anh chị em đầu lũng bị giảm tiểu cầu sơ sinh là một yếu tố nguy cơ đỏng tin cậy đối với giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh trong những lần mang thai tiếp theo.
Ba trường hợp cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú trường hợp thai phụ Nguyễn Thị H-25tuổi (2015) cú khỏng thể khỏng tiểu cầu ở cả mẹ và sơ sinh trong lần sinh đầu, số lượng tiểu cầu của sơ sinh 116G/l. Khi sinh con lần hai cả thai phụ và trẻ sơ sinh cũng bị giảm tiểu cầu và cú khỏng thể khỏng tiểu cầu, số lượng tiểu cầu của sơ sinh 58G/l. Cả hai lần đều khụng cú triệu chứng xuất huyết ở mẹ và sơ sinh. Trong hai trường hợp cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ cũn lại, trường hợp khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu → sơ sinh cú số lượng tiểu cầu >150G/l.
Điều này hoàn toàn đồng thuận với kết luận trong nghiờn cứu của Koji Kawaguchi và cộng sự năm 2014 [131]: “số lượng tiểu cầu của anh chị em lớn tuổi hơn là một yếu tố dự bỏo tốt cho em bộ tiếp theo”.
Tuy nhiờn trong quỏ trỡnh liờn lạc tỡm hiểu thụng tin khi đó kết việc thu thập số liệu chỳng tụi thu được kết quả như sau: cú ba trường hợp cú thai lại nhưng sinh bao gồm:
Hoàng Thị G-29tuổi, lần đầu đẻ đường õm đạo tại viện (2014) số lượng tiểu cầu >100G/l khụng cú khỏng thể; số lượng tiểu cầu sơ sinh >150G/l. Lần
hai đẻ đường õm đạo tại địa phương (2018) khụng giảm tiểu cầu▲Phõn tớch: số lượng tiểu cầucủa thai phụ >100G/l, xột nghiệm khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu → cú thể nghĩ thai phụ này bị giảm tiểu cầu do thai nghộn gõy ra, nờn sinh con khụng bị giảm tiểu cầu; ở lần cú thai sau khụng bị tỏi phỏt.
Nguyễn Thị L-24tuổi, lần đầu đẻ đường õm đạo tại viện (2016) số lượng tiểu cầu >70G/l khụng cú khỏng thể; số lượng tiểu cầu sơ sinh >150G/l. Lần hai đẻ đường õm đạo (2019), số lượng tiểu cầu mẹ >80G/l; con bỡnh thường khụng làm xột nghiệm ▲Phõn tớch: theo Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ (ASH) cũng như Tiểu ban chuyờn trỏch về cỏc tiờu chuẩn huyết học của Anh (BCSH) đề nghị rằng ở số lượng tiểu cầu dưới 70G/l hoặc 80G/l ớt cú khả năng xảy ra giảm tiểu cầu thai kỳ và phải xem xột đến việc giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn khỏc [72, 87]. Theo khuyến cỏo trờn với số lượng tiểu cầu nằm trong khoảng 70-80G/l trường hợp này chưa loại trừ được nguyờn nhõn giảm tiểu cầu do thai kỳ vỡ khỏng thể khỏng tiểu cầu õm tớnh, sơ sinh khụng bị giảm tiểu cầu nhưng cũng chỳng tụi cũng khụng thể khẳng định chắc chắn khụng phải ITP do những hạn chế chỳng tụi đó nờu ở phần trờn (khụng làm được xột nghiờm khỏng thể khỏng tiểu cầu trực tiếp) bởi thai phụ cú biểu hiện tỏi phỏt ở lần cú thai sau. Khụng những thế, dự khụng cú triệu chứng xuất huyết nhưng vẫn khụng loại trừ được giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh [5] tuy nhiờn trong trường hợp này trẻ sơ sinh đó khụng được làm xột nghiệm cụng thức mỏu sau sinh.
Triệu Thị N-25tuổi, lần đầu sinh mổ tại viện (2016), thai phụ số lượng tiểu cầu <70G/l và cú khỏng thể khỏng tiểu cầu, sơ sinh cú số lượng tiểu cầu 100-150G/l nhưng khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu. Lần hai mổ lấy thai tại viện (2019), thai phụ cú số lượng tiểu cầu <70G/l, sơ sinh khụng cú triệu chứng xuất huyết và khụng được làm xột nghiệm. ▲Phõn tớch: trong trường hợp này vấn đề nổi lờn ở đõy là: ở lần sinh đầu, thai phụ cú số lượng tiểu cầu <70G/l và cú khỏng thể khỏng tiểu cầu → điều này đưa chỳng ta đến một gợi
ý như đó đề cập đến ở phần phõn tớch trường hợp thai phụ Triệu Thị N: khi số lượng tiểu cầu <70G/l cần loại trừ giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn khỏc, đặc biệt là ITP trong thai kỳ. Tuy khụng gõy ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh ở lần sinh đầu nhưng thai phụ đó cú tỏi phỏt ở lần sinh con thứ hai và sơ sinh khụng cú biến chứng xuất huyết (kết luận này đồng thuận với nghiờn cứu của Hachisuga và cộng sự [155]). Cũng như phõn tớch ở trường hợp trờn, rất tiếc trẻ sơ sinh này đó khụng được làm xột nghiệm cụng thức mỏu kiểm tra số lượng tiểu cầu.
4.4.4. Tỡnh trạng sơ sinh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.30) trong 16 trẻ sơ sinh bị giảm tiểu cầu khụng cú trẻ nào bị xuất huyết mặc dự cú 5 trẻ (31,25%) cú số lượng tiểu cầu <100G/l (trong đú cú 3 trẻ được sinh ra bởi mẹ cú khỏng thể khỏng tiểu cầu) và 1 trẻ (6,25%) cú số lượng tiểu cầu là 20G/l (biểu đồ 3.11). Tỷ lệ sơ sinh cú số lượng tiểu cầu <50G/l của chỳng tụi (6,25%) thấp hơn so với Sumathy D và cộng sự năm 2019 (10,5%) [86] nhưng đồng quan điểm với kết quả của tỏc giả này chỳng tụi khụng quan sỏt được trường hợp nào cú biến chứng xuất huyết.
Đồng thuận với Koji Kawaguchi và cộng sự năm 2014 [131] cũng như Zutshi và cộng sự (2019) [92] trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào bị xuất huyết nội sọ phức tạp, khụng cú trường hợp tử vong sơ sinh.
Khi nghiờn cứu trờn 195 thai phụ cú số lượng tiểu cầu <100G/l thỡ Wang và cộng sự (2017) [90] cũng đưa ra kết luận tương tự: khụng cú trẻ nào trong số này cú triệu chứng chảy mỏu hoặc cú xu hướng chảy mỏu.
Theo Fujita và cộng sự năm 2010 [97] nhận thấy tuy cú 17% trẻ cú số lượng tiểu cầu dưới 100G/l và một nửa số trẻ này cú số lượng tiểu cầu dưới 30G/l nhưng tất cả cỏc trẻ sơ sinh trong nhúm nghiờn cứu cú Apgar bỡnh thường, khụng cú thai chết lưu và biến chứng xuất huyết nghiệm trọng nào.
Một nghiờn cứu khỏc của S.Pavord và cộng sự (2017) [102] trờn 107 thai phụ ITP cho thấy: khụng cú trẻ sơ sinh nào cần điều trị giảm tiểu cầu cũng khụng cú trường hợp sơ sinh nào bị chảy mỏu nội sọ.
Mặc dự vậy nhưng khi số lượng tiểu cầu ở trẻ sơ sinh dưới 50G/l nguy cơ xuất huyết nội sọ là 0,5-1,5% và nờn siờu õm đầu ngay cả khi khụng cú triệu chứng [15]. Cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng chỉ ra rằng cú từ 8% đến 15% trẻ sơ sinh sẽ được điều trị giảm tiểu cầu dựa trờn cỏc yếu tố như số lượng tiểu cầu, cỏc dấu hiệu và triệu chứng chảy mỏu hoặc nhu cầu can thiệp xõm lấn [103, 129].
Trong một nghiờn cứu hồi cứu về 119 phụ nữ mắc ITP trong thai kỳ, Webert và cộng sự [103] đó nhận thấy cú hai trường hợp thai chết lưu: một thai chết lưu khi thai 39 tuần và một thai chết lưu khi thai 27 tuần bị xuất huyết nóo lan rộng.
Tuy trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.30) khụng cú biến chứng xuất huyết của giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh nhưng trờn thực tế khụng phải là khụng xảy ra. Trong quỏ trỡnh theo dừi chỳng tụi đó gặp 1 trường hợp: thai phụ Nguyễn Thị T-34 tuổi, địa chỉ Thỏi Bỡnh; PARA: 1011. Mổ lấy thai năm 2011 tại Thỏi Bỡnh vỡ thai 39 tuần giảm tiểu cầu (phỏt hiện lỳc chuyển dạ): con 3300g-khỏe mạnh. Thai lần này phỏt hiện giảm tiểu cầu từ lỳc 27 tuần, điều trị tại khoa huyết học bệnh viờn Bạch Mai, truyền 03 đơn vị khối tiểu cầu/thỏng + truyền solumedrol 40mg x 02 ống/ngày, xuất viện ngày 30/9. Khỏm lại chuyờn khoa huyết học ngày 20/10, xột nghiệm số lượng tiểu cầu: 47G/l, được điều trị ngoại trỳ bằng corticoid. Về nhà khụng cú triệu chứng xuất huyết. Ra nước õm đạo → vào viện Phụ sản Trung ương ngày 27/10/2014 với chẩn đoỏn: Thai 35 tuần-Ngụi ngang- ối vỡ non/Mổ cũ-giảm tiểu cầu, xột nghiệm cú số lượng tiểu cầu: 85G/l; cỏc xột nghiệm cơ bản khỏc hoàn toàn bỡnh thường. Thai phụ được chỉ định mổ theo chỉ định sản khoa ra 1 trai 1900g- Apgar: 0/0. Được sơ sinh chẩn đoỏn chảy mỏu phổi.
→ Từ những phõn tớch trờn cho thấy: đối với giảm tiểu cầu trong thai kỳ, việc phõn biệt ITP với giảm tiểu cầu do thai nghộn là quan trọng khụng chỉ với người mẹ mà cũn với thai nhi và sơ sinh. Giảm tiểu cầu nhẹ cú thể khụng đe dọa sức khỏe bà mẹ [163] nhưng cỏc IgG khỏng tiểu cầu của mẹ cú thể đi qua hàng rào nhau thai, gõy ra ITP cho thai nhi thậm chớ gõy giảm tiểu cầu nặng. Sau khi sinh, nờn theo dừi hàng ngày giỏ trị số lượng tiểu cầu ở trẻ sơ sinh, vỡ nú cú thể giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Mặc dự biến chứng xuất huyết của giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh là rất hiếm gặp nhưng khụng phải khụng xảy ra [101].
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 58 thai phụ giảm tiểu cầu đơn độc trong thai kỳ tại Bệnh viện Thời gian nghiờn cứu từ thỏng 3 năm 2014 đến thỏng 12 năm 2018, chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau đõy
1. Phần lớn giảm tiểu cầu trong thai kỳ gặp ở ba thỏng cuối của thai kỳ (75,9%), một tỷ lệ khụng nhiều phỏt hiện vào lỳc chuyển dạ (13,8%). Đa số được phỏt hiện khi thực hiện khỏm thai thường nhật thụng qua làm xột nghiệm cụng thức mỏu thường quy (62,1%). Tuổi thai phỏt hiện sớm nhất là 08 tuần tuổi trờn thai phụ triệu chứng lõm sàng (xuất huyết) và xột nghiệm cú khỏng thể khỏng tiểu cầu.
Tỷ lệ cú triệu chứng xuất huyết là 6,9%, khụng cú trường hợp nặng cũng như khụng cú sự tương quan giữa triệu chứng xuất huyết và mức độ giảm tiểu cầu.
Tỷ lệ nhúm nghiờn cứu xột nghiệm cú khỏng thể khỏng tiểu cầu là 31,0% trong đú cao nhất ở nhúm giảm tiểu cầu nhẹ (42,1%) và thấp nhất ở nhúm giảm tiểu cầu nặng (16,7%). Mặc dự nhúm giảm tiểu cầu nghi ngờ do nguyờn nhõn miễn dịch chiếm đa số (82,7%) nhưng tỷ lệ tỡm được khỏng thể khỏng tiểu cầu trong nhúm này mới đạt 63%.
2.Đối với nhúmsố lượng tiểu cầu giảm nặng, chỉ định mổ lấy thai và truyền tiểu cầu được thực hiện một cỏch tuyệt đối (100%).
Chỉ định mổ lấy thai tăng dần theo mức độ giảm tiểu cầu, tuy nhiờn trong nhúm tiếu cầu >80G/l tỷ lệ mổ lấy thai cũn cao (77,8%) đặc biệt cú 2 ca mổ lấy thai vỡ giảm tiểu cầu mặc dự số lượng tiểu cầu >100G/l.
Trong 49 trường hợp mổ lấy thai cú 17 ca giảm đau bằng phương phỏp tờ tủy sống trong đú 7 ca cú tiểu cầu <80G/l và 4/7 ca cú tiểu cầu <50G/l.
3. Đa số trẻ sinh của thai phụ giảm tiểu cầu là đủ thỏng (82,8%),chỉ cú 2/58 trường hợp trẻ nhẹ cõn trong đú cú 1 trường hợp non thỏng.
Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh của những bà mẹ cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ cao hơn những bà mẹ khụng cú tiền sử.
Mức độ giảm tiểu cầu giảm tiểu cầu của trẻ sơ sinh và thai phụ khụng cú sự liờn quan nhưng tỷ lệ sơ sinh giảm tiểu cầu ở nhúm thai phụ cú khỏng thể khỏng tiểu cầu cao hơn nhúm cũn lại.
Trong 58 đối tượng nghiờn cứu cú 17 sơ sinh bị giảm tiểu cầu với 4 trường hợp được sinh ra bởi mẹ cú tiểu cầu >100G/l. Tuy nhiờn 3/4 trường hợp này cú mẹ mang khỏng thể khỏng tiểu cầu.
Nhúm sơ sinh xột nghiệm cú khỏng thể khỏng tiểu cầu chiếm 15,5% trong tổng số sơ sinh của thai phụ giảm tiểu cầu thai kỳ và là một nửa của những thai phụ này cú xột nghiệm dương tớnh với khỏng thể khỏng tiểu cầu.
Việc kết hợp giữa số lượng tiểu cầu của thai phụ và xột nghiệm khỏng thể khỏng tiểu cầu giỳp việc định hướng tới ITP chiếm tỷ lệ cao hơn cũng như tiờn lượng cho thai phụ và sơ sinh được tốt hơn so với chỉ đơn thuần dựa vào số lượng tiểu cầu.
KHUYẾN NGHỊ
- Đề nghị làm xột nghiệm cụng thức mỏu ngay từ lần khỏm thai đầu của quý I thai kỳ để phỏt hiện sớm cỏc bệnh huyết học trờn phụ nữ cú thai.
- Với cỏc trường hợp giảm tiểu cầu thai kỳ nờn làm xột nghiệm khỏng thể khỏng tiểu cầu để phỏt hiện sớm cỏc trường hợp giảm tiểu cầu miễn dịch nhằm tiện lượng cho thai phụ và sơ sinh của những bà mẹ này.
- Nờn làm cụng thức mỏu thường quy cho trẻ sơ sinh được sinh ra bởi thai phụ giảm tiểu cầu trong thai kỳ nhằm phỏt hiện sớm cỏc trường hợp sơ sinh bị giảm tiểu cầu.
- Chỉ định mổ lấy thai vỡ nguyờn nhõn thai phụ bị giảm tiểu cầu cần được xem xột một cỏch chặt chẽ hơn.
- Cõn nhắc lựa chọn phương phỏp giảm đau trong mổ lấy thai dựa trờn số lượng tiểu cầu của thai phụ giảm tiểu cầu trong thai kỳ để đảm bảo an toàn cho thai phụ.
- Tư vấn cho sản phụ khỏm lại sau sinh theo hẹn của chuyờn khoa huyết học.
DANH MỤC CễNG TRèNH NGHIấN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CễNG BỐ Cể LIấN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Đào Thi Thanh Hường (2015). “Nhõn một trường hợp giảm tiểu cầu thai nghộn cú giảm tiểu cầu sơ sinh”. Tạp chớ Sản phụ khoa; tập 13(01), 05- 2015, tr 74-76.
2. Đào Thị Thanh Hường (2015). “Thỏi độ xử trớ đối với thai phụ giảm tiểu cầu vụ căn tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2012”. Tạp chớ Sản phụ khoa; tập 13(02), 05-2015, tr 86-88.
3. Đào Thị Thanh Hường, Trần Danh Cường (2016). “Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng, thỏi độ xử trớ khi đẻ của thai phụ giảm tiểu cầu vụ căn tại Bệnh viện Phụ sản trung ương”. Tạp chớ Sản phụ khoa; tập 14(01), 05-2016, tr 56-60.
4. Đào Thị Thanh Hường, Trần Danh Cường (2017). “Ảnh hưởng của giảm tiểu cầu trong thai kỳ đối với trẻ sơ sinh”. Tạp chớ Sản phụ khoa; tập 15(02), 05-2076, tr 70-74.
5. Đào Thị Thanh Hường, Trần Danh Cường (2015). “Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng, thỏi độ xử trớ khi đẻ của thai phụ giảm tiểu cầu vụ căn tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2014-2015”. Hội nghị khoa học nghiờn cứu sinh, trang 160-161.
6. Đào Thị Thanh Hường, Trần Danh Cường, Lờ Xuõn Hải (2020). “Bước đầu đỏnh giỏ mối liờn quan về tiểu cầu giữa thai phụ giảm tiểu cầu tự miễn và thai nhi”. Tạp chớ Y học Việt Nam; tập 496, trang 510-513.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Trung Phấn. (2004). Bài giảng Huyết học- Truyền mỏu Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ mụn Huyết học- Truyền mỏu.NXB Y học:295-6.
2. Sullivan C. A., Martin J. N. J. (1995). Management of the obstetric patient with thrombocytopenia. Clin Obstet Gynecol.38(3):521-34.
3. Ciobanu AM, Colibaba S, Cimpoca B, Peltecu G, Panaitescu AM. (2016). Thrombocytopenia in Pregnancy. Maedica.11(1):55-60.
4. Levy Jeffrey A, Murphy Lance D. (2002). Thrombocytopenia in pregnancy. The Journal of the American Board of Family Practice.15(4):290-7.
5. Burrows RF, Kelton JG. (1990). Thrombocytopenia at delivery: a prospective survey of 6715 deliveries. American journal of obstetrics and gynecology.162(3):731-4.
6. Shehata N, Burrows R, Kelton JG. (1999 Jun). Gestational thrombocytopenia. Clinical Obstetrics and Gynecology.42 (2):327-34. 7. Boehlen F HP, Extermann P, Perneger TV, de Moerloose P. (2000 Jan).
Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold.
Obstetrics & Gynecology.95(1):29-33.
8. Sainio S., Kekomaki R., Riikonen S., Teramo K. (2000). Maternal thrombocytopenia at term: a population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand.79(9):744-9.
9. Phạm Quang Vinh. (2007). Bài giảng bệnh học nội khoa - tập I. Trường Đại học Y Hà Nội.NXB Y học:25-9.
10. Iraqi M, Perdomo J, Yan F, Choi PYI, Chong BH. (2015). Immune thrombocytopenia: antiplatelet autoantibodies inhibit proplatelet formation by megakaryocytes and impair platelet production in vitro.
11. Ciobanu Anca Marina, Colibaba Simona, Cimpoca Brandusa, Peltecu Gheorghe, Panaitescu Anca Maria. (2016). Thrombocytopenia in Pregnancy. Maedica.11(1):55-60.
12. Cines Douglas B., Levine Lisa D. (2017). Thrombocytopenia in pregnancy. Blood.130(21):2271-7.
13. Đỗ Trung Phấn. (2004). Bài giảng Huyết học - Truyền mỏu sau đại học.
Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ mụn Huyết học- Truyền mỏu.NXB Y học:235 - 47.
14. Gernsheimer TB. (2012). Thrombocytopenia in pregnancy: is this immune thrombocytopenia or...? Hematology American Society of Hematology Education Program.2012:198-202.
15. Myers B. (2012). Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. British journal of haematology.158(1):3-15.