1.5.2.1.Chẩn đoỏn phõn biệt giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn nội khoa [9, 13]
Giảm tiểu cầu thai nghộn cần chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc nguyờn nhõn nội khoa như: giảm tiểu cầu do cỏc căn nguyờn tại tủy xương (suy tủy, lơ-xờ- mi, đa u tủy xương, K di căn tủy xương, hội chứng rối loạn sinh tủy…); bệnh hệ thống (Lupus,...). Hơn nữa, số lượng tiểu cầu giảm cũng cú thể là biểu hiện chớnh của nhiễm vi-rỳt hoặc phản ứng cú hại của nhiều loại thuốc và chất bổ sung, cần được phõn biệt cẩn thận bằng cỏch hỏi tiền sử và kiểm tra kết quả xột nghiệm [14].
Việc chẩn đoỏn phõn biệt dựa vào triệu chứng lõm sàng và cõn lõm sàng: Cỏc triệu chứng lõm sàng:
+ Tiền sử khỏe mạnh: khụng cú tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu trước khi mang thai, khụng cú tiền sử mắc cỏc bệnh nội khoa hay nhiễm virỳt.
+ Khụng cú tiền sử dựng thuốc hay húa chất.
+ Khụng tỡm thấy nguyờn nhõn nội khoa gõy giảm tiểu cầu, vớ dụ: Gan, lỏch, hạch khụng to....; khụng cú ban hỡnh cỏnh bướm,…
Cỏc triệu chứng cận lõm sàng:
+ Sinh thiết tủy: Khụng cú hiện tượng xõm lấn tủy xương. + Xột nghiệm: bỡnh thường.
+ Sinh húa mỏu: bỡnh thường.
1.5.2.2. Giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn sản khoa
Giảm tiểu cầu trong thai kỳ được đặc trưng bởi: số lượng tiểu cầu giảm từ nhẹ → nặng tựy từng trường hợp. Nguyờn nhõn chớnh của giảm tiểu cầu trong thai kỳ cú thể được chia như sau: do thay đổi sinh lý trong thai kỳ gọi là giảm tiểu cầu thai nghộn (GT) (75%), thứ phỏt sau rối loạn tăng huyết ỏp (15- 20%), và rối loạn miễn dịch của thai kỳ (ITP) (3-4%)[5, 15]. Cỏc rối loạn như tiền sản giật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ cấp tớnh (AFLP), đụng mỏu nội mạch lan tỏa, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng urờ huyết tỏn cú thể được chẩn đoỏn dựa trờn những phỏt hiện bất thường về lõm sàng và xột nghiệm [14].
+ Tiền sản giật gõy ra khoảng 20% cỏc trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. Số lượng tiểu cầu giảm đụi khi là triệu chứng cận lõm sàng ban đầu duy nhất của tỡnh trạng này. Tiền sản giật điển hỡnh bao gồm cỏc triệu chứng: tăng huyết ỏp, phự, protein niệu [63].
+ Hội chứng HELLP (tan mỏu: cỏc mảnh vỡ hồng cầu trờn tiờu bản mỏu ngoại vi, LDH (lactate dehydrogenlase); men gan (GOT, GPT) tăng; số lượng tiểu cầu giảm). Hội chứng này xuất hiện trong 10-20% cỏc trường hợp tiền sản giật nặng nhưng cũng cú thể xuất hiện mà khụng cú protein niệu (25% trường hợp) hoặc tăng huyết ỏp (40% trường hợp) [3].
+ Gan nhiễm mỡ cấp tớnh thai kỳ (AFLP-Acute fatty liver of pregnancy): là một bệnh cảnh hiếm gặp (1:7000-1:20000 thai kỳ). Đõy là tỡnh trạng nghiờm trọng xuất hiện vào ba thỏng cuối thai kỳ. Biểu hiện lõm sàng: đau bụng, buồn nụn, nụn, chỏn ăn, kết hợp với một số thay đổi cận lõm sàng: hạ đường huyết nặng, tăng acid uric mỏu, suy thận với creatinin cao; huyết ỏp ở mức bỡnh thường. Đụi khi bệnh lý này đụi khi đi kốm với giảm số lượng tiểu cầu ở mức độ nghiờm trọng (số lượng tiểu cầu dưới 20G/l) [64, 65].
+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu (TTP-Thrombotic thrombocytopenic purpura) bao gồm cỏc triệu chứng: thiếu mỏu tỏn huyết vi mụ, số lượng tiểu cầu giảm, sốt, biểu hiện thần kinh, suy thận. Mức creatinin trong TTP khụng tăng và số lượng tiểu cầu trung bỡnh thường là 10-30G/l. Tuy nhiờn, TTP cú thể khụng đầy đủ cỏc triệu chứng trờn. Dấu hiệu thần kinh cú thể bao gồm vụ số cỏc dấu hiệu như: đau đầu, thay đổi tớnh cỏch, giảm nhận thức, cơn thiếu mỏu cục bộ thoỏng qua, mức độ thay đổi ý thức khỏc nhau như hụn mờ [66].
Tuy nhiờn, đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT, chỳng cú thường vụ tỡnh bị nhầm lẫn trong thực hành lõm sàng[12].
1.5.2.3. Giảm tiểu cầu thai nghộn (GT) và giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)
Đối với ITP lần đầu xuất hiện trong thai kỳ và GT thường vụ tỡnh bị nhầm lẫn trong thực hành lõm sàng. Bỏc sĩ huyết học và bỏc sĩ sản khoa phõn biệt ITP và GT chủ yếu dựa vào thời gian khởi phỏt và số lượng tiểu cầu [16].
GT là nguyờn nhõn phổ biến nhất gõy giảm tiểu cầu trong thai kỳ [67]. Cơ chế được đưa ra là do sự thay đổi sinh lý tăng thể tớch huyết tương trong thai kỳ dẫn đến pha loóng mỏu, ngoài ra người ta cũn nghĩ tới nguyờn nhõn do tăng tớch tụ tiểu cầu ở lỏch và rau thai [68, 69]. GT khụng gõy ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoỏn chủ yếu là dựa vào loại trừ [4].
Lõm sàng:
+ Xuất hiện muộn (xảy ra trong ba thỏng cuối của thai kỳ) + Cú thể cú tiền sử giảm tiểu cầu thai kỳ
+ Khụng gõy ra biến chứng của mẹ (giảm tiểu cầu ở mức độ nhẹ nờn khụng gõy ra triệu chứng xuất huyết hay nguy cơ chảy mỏu trong và sau sinh).
Cận lõm sàng:
+ Cụng thức mỏu của thai phụ:
Trước sinh số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (theo cỏc bỏo cỏo số lượng tiểu cầu thường ở mức 80-150G/l) [24], [25].
Số lượng tiểu cầu trở về bỡnh thường sau sinh [27] trong vũng 1-2 thỏng [67].
+ Cụng thức mỏu sơ sinh: số lượng tiểu cầu >150G/l) [24]. + Khụng cú khỏng thể khỏng tiểu cầu.
Ngược lại, ITP là một bệnh huyết học tự miễn đặc trưng bởi giảm số lượng tiểu cầu gõy ra bởi quỏ trỡnh phỏ hủy tiểu cầu nhanh và ức chế sản xuất tiểu cầu [12, 70]. ITP thường được nghĩ đến khi: :
Lõm sàng:
+ Cú thể xảy ra vào ba thỏng đầu hoặc ba thỏng giữa của thai kỳ
+ Cú thể cú biến chứng chảy mỏu ở cả bà mẹ và trẻ sơ sinh của họ [71, 72] như:
Triệu chứng xuất huyết của thai phụ ITP trước, trong khi sinh hoặc sau sinh (hội chứng xuất huyết, băng huyết trong và sau sinh).
Triệu chứng xuất huyết ở trẻ sơ sinh từ nhẹ → nặng [73].
Cận lõm sàng:
+ Cụng thức mỏu của thai phụ:
Số lượng tiểu cầu giảm dần khi thai kỳ tiến triển được nghĩ đến ITP Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ → nặng.
+ Cú thể tỡm được khỏng thể khỏng tiểu cầu.
+ Cụng thức mỏu của sơ sinh: cú thể giảm số lượng tiểu cầu nhẹ → nặng do kết quả của việc khỏng thể khỏng tiểu cầu IgG của mẹ đi qua hàng rào nhau thai [73].
+ Cú thể tỡm được khỏng thể khỏng tiểu cầu từ mẹ truyền sang con qua hàng rào rau thai.
Tuy nhiờn trong trường hợp thai phụ giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu giảm nhẹ, xuất hiện muộn (trong ba thỏng cuối của thai kỳ) và khụng ảnh hưởng đến sơ sinh cũng khụng loại trừ được ITP.
Túm lại: chẩn đoỏn ITP và GT là một chẩn đoỏn loại trừ [32]. Cho đến nay vẫn chưa cú xột nghiệm nào được thiệt lập để phõn biệt GT và ITP. Việc tiến hành tỡm khỏng thể khỏng tiểu cầu trờn thai phụ giảm tiểu cầu thai kỳ hy vọng sẽ cú thờm phương tiện trong phõn biệt GT và ITP.