41. Quan điểm, định hướng và mục tiêu phát triển bảo hiể my tế ở Việt Nam
4.2.4. Đổi mới, đa dạng hóa phương thức thanh toán BHYT
Hiện nay, cùng với tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng, quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính chủ yếu phục vụ công tác khám, chữa bệnh. Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho dịch vụ y tế xuống còn 37% (năm 2018), góp phần tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi. Luật BHYT hiện hành quy định gói quyền lợi của người tham gia BHYT rất rộng, bao phủ hầu hết các dịch vụ y tế mà ngành Y tế có thể cung cấp. Việt Nam cũng thuộc số ít nước mà quỹ BHYT chi trả cả cho việc điều trị các bệnh hiếm... Năm 2015 năm đầu tiên Luật BHYT năm 2014 có hiệu lực, cả nước‐ có khoảng 130 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, với chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán khoảng 50.000 tỷ đồng. Đến năm 2018 tăng lên 95.081 tỷ đồng; năm 2020 có 184,5 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT với chi phí trên 102.000 tỷ đồng.
Những con số về chi phí thanh toán khám, chữa bệnh BHYT thể hiện sự quan tâm của người dân đối với chính sách BHYT và ý nghĩa của chính sách đối với người dân. Tuy nhiên, những con số trên cũng cho thấy vấn đề đáng lo ngại trong việc đảm bảo an toàn quỹ, khi từ năm 2016 đến năm 2019, năm nào quỹ BHYT cũng bội chi. Vấn đề cấp bách trong đảm bảo an toàn quỹ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi và sự hài lòng cho người tham gia dịch vụ BHYT là phải đổi mới phương thức thanh toán.
Hiện nay, Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu. Với phương thức
thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu – chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hội. Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, nhưng đã không còn phù hợp do quy định thông tuyến khám chữa bệnh như hiện nay.
Hiện Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam triển khai thí điểm đồng thời cả 2 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (khoán quỹ định suất ngoại trú, và khoán quỹ nội trú – DRG (phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan). Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2747/QĐ-BYT phê duyệt triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất và theo DRG tại 5 tỉnh/TP: Cần Thơ, Thừa Thiên - Huế, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái từ 1/7 - 31/12/2020. Theo đó, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất sẽ áp dụng đối với cơ sở có khám chữa bệnh BHYT ngoại trú; người bệnh khám chữa bệnh BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa
bệnh tuyến tỉnh, Trung ương. Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo DRG sẽ áp dụng đối với các cơ sở có khám, chữa bệnh BHYT nội trú các tuyến: huyện, tỉnh và Trung ương; người bệnh khám, chữa bệnh BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG. Việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng người bệnh trong 1 năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường, đồng thời cũng đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu thông qua DRG.
Các cơ sở y tế đã có những điều kiện cần thiết để thực hiện thanh toán dịch vụ y tế theo hình thức DRG. Để triển khai được, việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG cũng phải gắn với kiểm soát phí dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu. Tuy nhiên, cần quy định rõ khung giá để các bệnh viện thực hiện khám chữa bệnh theo yêu cầu, chứ không phải tăng lên mức nào cũng được. Ngoài ra, thu phí dịch vụ cũng phải gắn với việc chăm sóc, khám chữa bệnh theo tuyến. Ở tuyến xã (tuyến 1) thu phí dịch vụ khám chữa bệnh khác với ở tuyến huyện (tuyến 2) trở lên. Một số nơi, bệnh viện tỉnh cũng chỉ tương đương tuyến huyện. Do đó, cần ban hành một nghị định quy định thu phí dịch vụ ở các tuyến một cách rõ ràng.
4.2.5. Đổi mới cơ chế tài chính theo hướng tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, thiết kế gói dịch vụ y tế cơ bản và các gói dịch vụ y tế nâng cao
Đổi mới cơ chế tài chính theo hướng tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế nhằm giảm dần việc cấp ngân sách nhà nước cho các cơ sở y tế và chuyển sang hỗ trợ mức đóng cho người tham gia BHYT nhằm thúc đẩy các cơ sở y tế nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo tính công bằng trong đánh giá hiệu quả hoạt động giữa các cơ sở y tế trên cả nước, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT và thúc đẩy việc tham gia BHYT.
Cùng với thách thức về già hóa dân số, quá trình thực hiện chính sách BHYT cũng còn nhiều khó khăn như sự gia tăng các chi phí bất hợp lý, bội chi quỹ BHYT. Đặc biệt, mệnh giá thẻ BHYT thấp, trong khi đó quyền lợi của
người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Số cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng với cơ quan BHYT tăng hàng năm, kết hợp với quy định khám, chữa bệnh thông tuyến huyện, thông tuyến tỉnh, nên khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân dễ dàng hơn và là một trong số các nguyên nhân dẫn đến tăng lượt khám, chữa bệnh và tổng chi khám, chữa bệnh BHYT qua các năm. Việc các bệnh viện tìm cách tăng nguồn thu, dễ dẫn đến nguy cơ gian lận quỹ khám chữa bệnh BHYT và ngành BHXH luôn phải đối mặt với bài toán cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Do vấn đề già hóa dân số, chi phí y tế chắc chắn sẽ tăng. Vì vậy, một số chính sách phải được xem xét thực hiện, trong đó có vấn đề tăng phí BHYT. Tuy nhiên, trước khi tăng phí thì khả năng tiếp cận và chất lượng dịch vụ BHYT cần được cải thiện để dấp ứng sự hài lòng của người tham gia. Đơn cử như tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế, bảo đảm đủ số lượng cơ sở y tế cũng như bác sĩ và những yếu tố có thể cải tiến chất lượng dịch vụ y tế. Hoặc tăng số lượng cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện được ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Giải pháp được nhiều chuyên gia đồng tình hơn cả là xây dựng chiến lược tài chính các gói dịch vụ y tế phù hợp dựa trên bằng chứng về chi phí và hiệu quả. Theo đó, các dịch vụ được bao phủ cần toàn diện, bao gồm phòng bệnh, nâng cao sức khỏe, điều trị, phục hồi, chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời. Trong đó, ưu tiên các dịch vụ chi phí thấp nhưng hiệu quả cao và có thể được cung ứng ở tuyến cơ sở như phòng chống bệnh không lây nhiễm và chăm sóc lão khoa cơ bản, nhằm ứng phó với già hóa dân số. Việc chi trả có thể áp dụng theo định suất cho dịch vụ ngoại trú và thanh toán theo nhóm chẩn đoán cho dịch vụ nội trú. Bên cạnh đó, cần thiết kế phương thức chi trả tương thích với mô hình cung ứng dịch vụ, theo hướng liên tục và có điều phối tốt ở tuyến ban đầu. Đồng thời, khuyến khích người mắc các bệnh không lây nhiễm và người cao tuổi thực hiện dịch vụ ngay tại cơ sở.
Xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản (DVYTCB) là một trong những yêu cầu được đặt ra trong Nghị quyết 68/2013/QH13, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) số 46/2014/QH13, và gần đây là Nghị quyết 20-NQ/TW. Theo đó, danh mục
DVYTCB do BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khoẻ, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, góp phần xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng và hiệu quả. Theo đó, để xây dựng Gói dịch vụ y tế cơ bản hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân dựa trên bảo hiểm y tế tại Việt Nam cần thực hiện 3 mục tiêu: (1) Xây dựng danh mục DVYTCB do BHYT chi trả phù hợp với điều kiện Việt Nam về nhu cầu CSSK, khả năng cung ứng dịch vụ y tế cũng như khả năng chi trả của quỹ BHYT; (2) Triển khai thí điểm danh mục DVYTCB do BHYT chi trả tại một số địa phương để đánh giá tính phù hợp của danh mục DVYTCB đồng thời xác định các điều kiện cần thiết để cung ứng danh mục DVYTCB; (3) Đề xuất các giải pháp và lộ trình triển khai danh mục DVYTCB thông qua BHYT tại Việt Nam theo các phương án tài chính được xác định trên cơ sở phân tích dự báo nhu cầu tài chính thực hiện danh mục DVYTCB.