học kinh nghiệm cho Việt Nam
2.4.1. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới
2.4.1.1. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế ở Đức
Là quốc gia đầu tiên trên thế giới triển khai chính sách BHYT, cho đến nay hệ thống BHYT tại Cộng hòa liên bang Đức được đánh giá là một trong những hệ thống BHYT hoàn thiện và đầy đủ nhất. Theo Richard và cộng sự (2004), ở Đức tồn tại song song hai hệ thống BHYT đó là BHYT Nhà nước và BHYT tư nhân.
BHYT Nhà nước: Luật pháp Đức quy định tất cả mọi người lao động có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định (khoảng 60.000 Euro / 1 năm) đều phải tham gia BHYT Nhà nước. Các thành viên trong gia đình của họ, sinh viên, học sinh, người về hưu, vv... cũng tham gia BHYT Nhà nước với mức đóng góp nhỏ hơn mức đóng góp của người lao động. Người tham gia BH được hưởng quyền lợi BHYT cơ bản dưới dạng dịch vụ (nhận dịch vụ khám chữa bệnh mà không phải trả tiền) hoặc được bồi hoàn chi phí y tế (tự thanh toán chi phí sau đó được cơ quan BHYT bồi hoàn chi phí y tế). Các khoản đóng góp theo thu nhập của người tham gia BHYT, các khoản đóng góp của Nhà nước để mua BHYT cho trẻ dưới 18 tuổi và các khoản hỗ trợ khác của Nhà nước được đưa vào Quỹ BHYT do Hội đồng BHYT quản lý thống nhất tập trung.
BHYT tư nhân: Những người lao động có thu nhập trên ngưỡng quy định được phép lựa chọn tham gia BHYT tư nhân. Các công ty BH tư nhân cung cấp BHYT bổsung trên cơ sở tự nguyện nhằm giúp người tham gia BH trang trải các chi phí y tế mà BHYT Nhà nước không chi trả như chăm sóc nha khoa cho người trưởng thành, vật lý trị trị liệu, kính mắt, thuốc thay thế, phẫu thuật thẩm mỹ. Với BHYT bổ sung, các công ty BH được quyền định phí theo rủi ro và từ chối nhận BH nếu khách hàng không thỏa mãn yêu cầu về rủi ro có thể BH được.
Tính đến hết năm 2017, gần 72 triệu người dân Đức (khoảng 90% dân số) tham gia BHYT Nhà nước, còn 10% dân số còn lại đều tham gia BHYT tư nhân (Elias và cộng sự, 2017). Nếu tính cả BHYT Nhà nước và BHYT tư nhân, tỷ lệ bao phủ BHYT của Cộng hòa liên bang Đức đạt xấp xỉ 100%.
2.4.1.2. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế ở Mỹ
Mô hình BHYT tại Mỹ là một trong những mô hình BHYT phức tạp nhất trên thế giới với nhiều chương trình BHYT công và tư nhân cùng tồn tại (Joyce Theodore, 2018). Các chương trình BHYT công do Chính phủ Mỹ tài trợ và tổ chức thực hiện, hướng tới những đối tượng yếu thế và dễ bị tổn thương trong xã hội như: người già trên 65 tuổi, người tàn tật, trẻ em, thương binh, v.v Ước tính đến hết năm 2017, có khoảng
37,1% người dân Mỹ được bảo vệ bởi các chương trình BHYT công (Elias và cộng sự, 2017). Khoảng 49% tổng chi phí y tế được chi trả từ Ngân sách Liên bang và Ngân sách chính quyền các bang. 60,2% người dân Mỹ tham gia các chương trình BHYT tư nhân, trong đó chủ yếu là BHYT do chủ sử dụng lao động cung cấp (employer-provided insurance), chiếm 48,7% dân số và BHYT cá nhân (individual insurance), chiếm 10% dân số. Tỷ lệ bao phủ của các chương trình BHYT tư nhân còn lại chỉ chiếm 1,5%.
Hệ thống BHYT công gồm 4 chương trình BHYT: Medicare là chương trình BHYT liên bang (federal program) dành cho công dân Mỹ trên 65 tuổi, người tàn tật hoặc mất sức lao động vĩnh viễn, người mắc một số bệnh hiểm nghèo khác. Medicaid là chương trình BHYT dành cho những người có thu
nhập thấp mà không đủ điều kiện để tham gia Medicare. Ngoài ra, còn có hai chương trình: BHYT dành cho trẻ em (Children's Health Insurance Program) và BHYT dành cho quân nhân (Military health benefits).
Hệ thống BHYT tư nhân bao gồm hai chương trình BHYT tư nhân chủ yếu: BHYT do chủ sử dụng lao động cung cấp (employer-provided insurance) và BHYT cá nhân (individual insurance). Do BHYT tư nhân do các DNBH thương mại tổ chức thực hiện nên mức phí tham gia, quyền lợi thụ hưởng và phạm vi bảo hiểm rất đa dạng và linh hoạt để đáp ứng nhu cầu của khách hàng (Cohen và cộng sự, 2016). Tuy nhiên, quyền lợi thụ hưởng của tất cả sản phẩm BHYT tư nhân tại Mỹ đều phải bao gồm 10
loại chi phí y tế cơ bản sau: chi phí vận chuyển cấp cứu, chi phí cấp cứu, chi phí nhập viện, chi phí sinh đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh, thuốc và vật tư y tế theo đơn của bác sĩ, chi phí điều trị tâm lý, chỉnh hình và phục hồi chức năng, chi phí tiêm phòng, phòng ngừa bệnh và chi phí điều trị nhi khoa (áp dụng cho BHYT dành cho trẻ em).
Như vậy, mô hình BHYT tại Mỹ được đánh giá là tương đối hoàn thiện với tỷ lệ bao phủ BHYT tương đối cao, đạt trên 95%; trong đó: 37,1% dân số Mỹ tham gia BHYT công và 60,2% tham gia BHYT tư nhân (Joyce Theodore, 2018). Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi chỉ chiếm 11% tổng chi phí y tế toàn dân, một tỷ lệ tương đối thấp đảm bảo an toàn tài chính y tế cho người dân. Nhà nước chỉ tổ chức thực hiện BHYT công đối với những đối tượng yếu thế và dễ bị tổn thương trong xã hội như người già, trẻ em, người tàn tật, người nghèo, v.v... Đối với một số chương trình BHYT công, người tham gia vẫn có thể lựa chọn đóng một mức phí cao hơn để thụ hưởng quyền lợi cao và phạm vi bảo hiểm rộng hơn. Các DNBH triển khai các sản phẩm BHYT tư nhân đối với những đối tượng có thu nhập trung bình và cao trong xã hội, Nhà nước chỉ đặt ra yêu cầu tối thiếu đối với quyền lợi thụ hưởng của sản phẩm.
2.4.1.3. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế ở Nhật Bản và Hàn Quốc
Năm 1922, Nhật Bản đã ban hành luật BHYT bắt buộc cho tất cả mọi người dân, tuy nhiên đến năm 1961, Nhật Bản mới đạt được mục tiêu BHYT
toàn dân. Quỹ BHYT Nhật Bản được chia thành 2 loại: quỹ BHYT quốc gia gồm 50 triệu thành viên bao gồm người lao động tự do, nông dân, học sinh, sinh viên, vv...; quỹ BHYT cho người làm công ăn lương (người có hợp đồng lao động) với khoảng 70 triệu thành viên (Elias và cộng sự, 2017). Tỷ lệ cùng chi trả chi phí KCB BHYT cũng khác nhau đối với những đối tượng khác nhau: người lao động tự do trả 30%, người lao động có hợp đồng lao động trả 20%, công viên chức trả 15%, vv...
Tuy nhiên, trong một thời gian khá dài từ năm 2000 đến năm 2008, quỹ BHYT của Nhật Bản bị bội chi liên tiếp với mức bội chi trung bình hàng năm khoảng 4,5 tỷ USD (Elias và cộng sự, 2017). Nhật Bản đối mặt với thử thách vừa cắt giảm chi phí khám chữa bệnh vừa đảm bảo chất lượng các dịch vụ các y tế.
Năm 1977, Hàn Quốc ban hành luật BHYT bắt buộc toàn dân, sau 11 năm, mức độ bao phủ của BHYT đạt xấp xỉ 100%. Giống như các quốc gia khác, Chính phủ quy định mức phí tham gia BHYT theo mức thu nhập hoặc tài sản cố định (Soonman Kwon, 2009). Mức phí BHYT bình quân là 600USD/ 1 người / 1 năm, tương đương với khoảng 5% thu nhập bình quân của người Hàn Quốc. Tuy nhiên, tỷ lệ đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia tương đối cao, xấp xỉ 58% tổng chi phí y tế.
Quỹ BHYT thực hiện thanh toán chi trả theo danh mục các dịch vụ khám chữa bệnh và thuốc men do bộ Y Tế quy định thống nhất. Giống như Nhật Bản, Hàn Quốc cũng phải đối mặt với nguy cơ bội chi quỹ BHYT, với mức bội chi trung bình khoảng 3 tỷ USD/1 năm (Soonman Kwon, 2009). Quốc gia này đã phải thực hiện nhiều cải cách lớn trong tổ chức quản lý BHYT, hợp nhất tất cả các quỹ BHYT thành một hệ thống quản lý thống nhất trên toàn quốc, do bộ Y tế và Phúc lợi xã hội đảm nhiệm.
2.4.1.4. Chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế ở Thái Lan
Trong giai đoạn trước năm 2002, mô hình BHYT tại Thái Lan bao gồm nhiều chương trình bảo hiểm phức tạp, mỗi chương trình bảo hiểm lại có quy định về điều kiện hưởng, quyền lợi thụ hưởng khác nhau và hướng tới các
nhóm đối tượng khác nhau. Theo Witvorapong (2016), vào năm 2001, khoảng 70% dân số của Thái Lan tham gia một trong số bốn chương trình BHYT công bao gồm: chương trình phúc lợi y tế (Medical Welfare Scheme), chương trình BHYT cho công chức (Civil Servant Medical Benefit Scheme), chương trình BHYT thuộc BHXH (Social Security Scheme) và chương trình BHYT tự nguyện (Voluntary Health Card Scheme). Các chương trình BHYT tư nhân chỉ dành cho một số rất ít người có thu nhập cao trong xã hội, chiếm tỷ trọng không đáng kể trong dân số. Gần 30% dân số còn lại, tương đương với khoảng 15 triệu người, không được bảo vệ bởi bất cứ chương trình BHYT nào và phải chi trả toàn bộ chi phí y tế khi ốm đau, bệnh tật.
Năm 2002, Thái Lan công bố chiến lược BHYT toàn dân theo cả hai hình thức bắt buộc và tự nguyện. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là công chức Nhà nước và người thân. Với BHYT tự nguyện, Nhà nước hỗ trợ 2/3 mức đóng (1000 bạt) và người dân tham gia đóng góp 500 bạt. Đến năm 2009, Thái Lan là nước đang phát triển đầu tiên thực hiện thành công BHYT toàn dân (Elias và cộng sự, 2017). Người dân Thái Lan đang tham gia vào bốn loại quỹ quản lý và thực hiện BHYT tại Thái Lan: quỹ BHYT cho công chức, do Bộ Tài chính quản lý; quỹ BHYT dành cho doanh nghiệp tư nhân; BHYT toàn dân do Bộ Y tế quản lý dành cho các đối tượng không thuộc hai quỹ trên; và BHYT tư nhân dành cho đối tượng có thu nhập cao. Điểm mấu chốt của thành công trong chính sách BHYT toàn dân chính là quỹ BHYT toàn dân do Bộ Y tế quản lý. Quỹ này được hình thành từ Ngân sách Chính phủ Thái Lan. BHYT quốc gia ký hợp đồng và phân bổ kinh phí cho BHYT địa phương theo mức Chính phủ phê duyệt. BHYT địa phương ký hợp đồng với các cơ sở y tế và các cơ sở này hàng năm được nhận một số tiền dựa trên số người đăng ký khám chữa bệnh tại đó, và sử dụng số tiền này để chi trả các dịch vụ y tế điều trị trong năm. Các cơ sở y tế phải tự chủ để đảm bảo mức cân bằng thu-chi của quỹ BHYT trong năm. Theo Nopphol Witvorapong (2015), khoảng 85%tổng mức phí để chi trả cho các chi phí y tế cơ bản như điều trị nội trú, ngoại trú, v.v... 15% tổng mức phí còn lại để chi trả cho các dịch vụ y tế đắt tiền như phẫu thuật, xét nghiệm chuyên khoa, v.v... Cơ quan BHYT quốc gia thành lập quỹ dự phòng để
hỗ trợ cho cơ sở y tế nếu trong năm cơ sở y tế thực hiện nhiều dịch vụ y tế đắt tiền. Chẳng hạn, cơ quan An ninh y tế quốc gia sẽ chi trả thêm 100,000 Bath cho mỗi ca phẫu thuật tim mà cơ sở y tế thực hiện. Như vậy, các cơ sở y tế tự chủ thu-chi quỹ BHYT trong năm, tuy nhiên Chính phủ vẫn có sự hỗ trợ dành cho các dịch vụ y tế đắt tiền
Nhờ vào việc khoán quỹ BHYT cho các cơ sở y tế mà quỹ BHYT luôn đảm bảo cân đối thu-chi. Hơn nữa, thành công của Thái Lan còn dựa trên việc xây dựng và hoàn thiện mạng lưới chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngay từ cơ sở, công tác phòng bệnh và ngăn ngừa bệnh ban đầu hết sức hiệu quả.