Tổ chức bộ máy quản lý BHYT giai đoạn 1993-2002
Trong giai đoạn 1993-2002, chính sách BHYT ở Việt Nam do BHYT Việt Nam tổ chức thực hiện, dưới sự giám sát của Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam. BHYT được tổ chức thành 2 cấp đó là BHYT Việt Nam, trực thuộc bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc sở Y tế. Ngoài ra còn có BHYT của một số ngành (Dầu khí, Giao thông Vậntải, Than, Cao su) do các bộ, ngành tương ứng quản lý. BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý BHYT cấp tỉnh và các ngành về tổ chức, nhân sự, tài chính đồng thời trực tiếp thực hiện chính sách BHYT đối với các cơ quan Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và Hồ Chí Minh.
Mô hình tổ chức này đã đáp ứng phần nào các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong giai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phương và ngành, đồng thời phát huy được tính chủ động, sáng tạo, gắn được trách nhiệm của lãnh đạo các địa phương, ngành với việc thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, mô hình tổ chức này cũng đã bộc lộ nhiều nhược điểm như cơ quan BHYT cấp tỉnh, các ngành phải chịu sự quản lý của nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế hoặc các bộ, ngành tương ứng) lại vừa dọc (chịu sự quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt Nam) đã tạo nên những khó khăn nhất định trong quản lý điều hành. Đa số cán bộ, viên chức trong cơ quan BHYT các ngành (Dầu khí, Giao thông Vận tải, Than, Cao su) phải kiêm nhiệm nhiều vị trí, trình độ nghiệp vụ, chuyên môn chưa cao. Sự phân định trách nhiệm giữa các cấp quản
lý về KCB BHYT, sự phối hợp giữa bộ Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam chưa đồng bộ và thống nhất làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc thực hiện chính sách.
Tổ chức bộ máy quản lý BHYT giai đoạn 2003-nay
Từ ngày 01/01/2003, Quyết định số 20/2002/QĐ/TTg Thủ tướng Chính phủ về việc chuyển giao BHYT Việt Nam thuộc bộ Y tế sang BHXH Việt Nam chính thức có hiệu lực. Chính sách BHYT được BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện và vụ BHYT của bộ Y tế quản lý. Nhiệm vụ, quyền hạn và chức năng của các bộ và cơ quan BHXH trong việc tổ chức thực hiện và quản lý BHYT được quy định hết sức rõ ràng, cụ thể như sau:
Trách nhiệm quản lý về BHYT của bộ Y tế và bộ Tài chính
Vụ BHYT của bộ Y tế chịu trách nhiệm quản lý Nhà nước về BHYT, bao gồm:
+ Xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về BHYT, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện BHYT theo quy định của pháp luật
+ Xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và cơ chế chi trả chi phí KCB.
+ Giám sát BHXH Việt Nam về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT, tình hình thu, chi và quản lý quỹ BHYT
Bộ Tài chính chịu trách nhiệm về quản lý tài chính BHYT, bao gồm: + Xây dựng sửa đổi, sửa đổi, bổ sung chế độ tài chính đối với quỹ BHYT + Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT
+ Giám sát tình hình thu, chi, sử dụng và quản lý quỹ BHYT.
Tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT
Ngành BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHYT, tổ chức thu, chi; quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Ngành BHXH
Việt Nam được chia thành 3 cấp từ Trung ương đến địa phương gồm: BHXH Việt Nam, BHXH cấp tỉnh và BHXH cấp huyện do đó, việc tổ chức thực hiện BHYT cũng được chia theo hệ thống dọc 3 cấp này:
BHXH Việt Nam có nhiệm vụ ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện chế độ, chính sách BHYT, ban hành mẫu thẻ BHYT, tổ chức quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo nguyên tắc tập trung thống nhất trên cả nước, định kỳ báo cáo bộ Y tế và bộ Tài chính. Những nhiệm vụ trên do các đơn vị trực thuộc BHXH phụ trách, bao gồm: Vụ Thực hiện chính sách BHYT, Vụ cấp sổ thẻ, Vụ Kế hoạch-Tài chính.
BHXH cấp tỉnh có nhiệm vụ thực hiện kế hoạch về phát triển BHYT do BHXH Việt Nam giao, tổ chức thu BHYT và chi trả các chế độ BHYT trong địa bàn tỉnh, tổ chức ký hợp đồng và giám sát các cơ sở KCB BHYT, quản lý và lưu trữ hồ sơ của các đối tượng tham gia BHYT. Ở BHXH cấp tỉnh có 2 phòng nghiệp vụ BHYT là phòng Thực hiện chính sách BHYT và phòng Giám định BHYT. Giám đốc BHXH cấp tỉnh chịu trách nhiệm báo cáo BHXH Việt Nam về việc thực hiện BHYT ở địa phương.
BHXH cấp huyện chịu trách nhiệm thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách BHYT; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý và cấp thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT theo phân cấp; tổ chức thu và chi trả các chế độ BHYT trên địa bàn; hướng dẫn nghiệp vụ BHYT cho người tham gia.
Như vậy, BHXH ở các cấp đều có nhiệm vụ và quyền hạn cụ thể trong việc tổ chức thực hiện BHYT. BHXH Việt Nam định kỳ giao kế hoạch thu BHYT và chi trả chế độ BHYT cho BHXH cấp tỉnh và cấp huyện thực hiện. Quỹ BHYT được quản lý và sử dụng tập trung, thống nhất bởi BHXH Việt Nam. Hệ thống tổ chức theo 3 cấp ngành dọc phù hợp với tính chất chuyên môn, nghiệp vụ và thuận tiện trong hoạt động quản lý của Ngành, nhất là công tác quản lý quỹ BHYT.