Bảo hiểm y tế là một dịch vụ công có tính chất đặc biệt, là loại hình dịch vụ đòi hỏi an toàn, hiệu quả, công bằng và phát triển, lấy người dân tham gia BHYT làm trung tâm. Lý do chủ yếu để người tham gia mua BHYT là để bù đắp các chi phí y tế có thể phải chi trả trong tương lai. BHYT mang tính trừu tượng, phức tạp và tập trung vào những lợi ích rất khó chứng minh trong tương lai. Do đó, sau khi người tham gia BHYT được KCB BHYT và được chi trả chi phí khám chữa bệnh thì họ mới thực sự đánh giá đúng giá trị của BHYT. Hai tính chất quan trọng của dịch vụ BHYT cần phải xem xét khi đánh giá chất lượng dịch vụ đó là tính không đồng nhất và tính vô hình (Vũ Thị Thục, 2012).
BHYT là một dịch vụ đặc biệt không thể cung cấp hàng loạt và giống nhau với tất cả người tham gia BHYT. Mặc dù quyền lợi BHYT là giống nhau giữa tất cả những người tham gia, nhưng phác đồ điều trị của mỗi cá nhân phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và đặc điểm của họ. Bệnh nhân không thể chủ động lựa chọn dịch vụ KCB BHYT như thuốc, vật tư y tế, vv... theo ý muốn của riêng mình. Hơn nữa, kết quả của dịch vụ BHYT do sự tương tác giữa đội ngũ nhân viên y tế, bác sĩ, viên chức BHXH và bệnh nhân. Sự nhiệt tình, trách nhiệm và thái độ của y bác sĩ và viên chức BHXH có thể khác nhau trong từng thời điểm và với từng bệnh nhân nên KCB có tính không đồng nhất. Tính chất thứ hai của dịch vụ BHYT đó là tính vô hình và hiệu quả không xác định. Rõ ràng bệnh nhân không thể cân đo đong đếm, nhận biết được dịch vụ BHYT trước khi sử dụng nó. BHYT có hiệu quả không xác định, điều này có nghĩa là không phải bất cứ đối tượng nào khi tham gia BHYT cũng đều nhận được số tiền chi trả BHYT, mà họ chỉ được chi trả BHYT khi gặp những rủi ro về sức khỏe và sử dụng dịch vụ KCB BHYT.
Khi nghiên cứu về chất lượng dịch vụ BHYT, cần lưu ý phân biệt với chất lượng dịch vụ y tế. Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO (2012), chất lượng dịch vụ y tế là mức độ đạt được những mục tiêu của hệ thống y tế về cải thiện, nâng cao sức khỏe và đáp ứng nhu cầu chính đáng của người dân về chăm sóc y tế. Hội đồng nghị viện Châu Âu
- European Parliament (1998) định nghĩa chất lượng dịch vụ y tế là mức độ mà việc khám chữa bệnh làm tăng cơ hội của người dân có được chất lượng sức khỏe mong muốn, có tính đến kiến thức y khoa hiện thời.
Theo Tiêu chuẩn Việt NAM TCVN ISO 9000:2007, chất lượng dịch vụ y tế là khả năng của các dịch vụ KCB đáp ứng và thỏa mãn nhu cầu của bệnh nhân. Chất lượngdịch vụ y tế được xác định bởi các bệnh nhân (các khách hàng). Do tính không đồng nhất của dịch vụ y tế nên chất lượng dịch vụ y tế cũng luôn thay đổi theo không gian, thời gian, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của khách hàng, điều kiện cơ sở vật chất, vv... Chất lượng dịch vụ y tế bao gồm chất lượng chuyên môn và chất lượng chức năng.
Chất lượng chuyên môn là sự chính xác về mặt kỹ thuật, chuyên môn y tế trong chuẩn đoán và điều trị bệnh. Chất lượng này có thể được đo lường bằng số lần chụp X quang, số lần xét nghiệm, thời gian chữa khỏi bệnh trung bình, vv....
Chất lượng chức năng là cách thức mà chất lượng kỹ thuật, chuyên môn y tế được đem đến cho bệnh nhân như cơ sở vật chất, tổ chức KCB, giao tiếp bác sĩ với bệnh nhân, vv Nó được đánh giá bằng những nhận thức chủ quan của bệnh nhân. Chất lượng chức
năng phụ thuộc vào kỳ vọng và nhu cầu của khách hàng (bệnh nhân). Do đó, cùng một dịch vụ y tế như nhau nhưng các bệnh nhân có thể đánh giá khác nhau về chất lượng chức năng, thậm chí cùng một bệnh nhân cũng có thể đánh giá khác nhau tại những thời điểm khác nhau. Ngoài ra, chất lượng chức năng của dịch vụ y tế còn phụ thuộc rất nhiều vào bên cung cấp dịch vụ (cơ sở KCB) như: thái độ của nhân viên y tế, cơ sở trang thiết bị KCB, vv....
Khác với dịch vụ y tế, dịch vụ BHYT là một dịch vụ công có tính chất đặc biệt, bởi cả cơ quan BHYT và các cơ sở y tế cùng nhau phối hợp cung cấp dịch vụ BHYT. Do đó, chất lượng dịch vụ BHYT không chỉ phụ thuộc vào chất lượng dịch vụ y tế, mà còn phụ thuộc vào chính sách BHYT và tổ chức thực hiện chính sách BHYT của cơ quan BHYT. Các yếu tố như danh mục thuốc và vật tư y tế, thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT hay giải quyết khiếu nại về BHYT, vv đều có tác động đến chất lượng dịch vụ
BHYT. Do mục đích nghiên cứu của luận án là phân tích những nhân tố tác động đến mức độ hài lòng về chất lượng dịch vụ BHYT, nhằm đưa ra những giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT cho các cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH, tác giả sẽ tập trung vào các nhân tố về chất lượng chức năng của dịch vụ y tế, chính sách BHYT và tổ chức thực hiện chính sách BHYT của cơ quan BHXH chứ không đi sâu nghiên cứu về chất lượng chuyên môn y tế.
Chất lượng dịch vụ BHYT chính là đầu ra của các nguồn lực và hoạt động khác nhau nhằm cung cấp các dịch vụ BHYT đáp ứng nhu cầu sử dụng ngày càng tăng của con người. Điều này có nghĩa là cần xem xét chất lượng
dịch vụ BHYT trên hai phương diện: chất lượng kỹ thuật và chất lượng chuyên môn trong cung cấp dịch vụ BHYT. Chất lượng được tạo ra nhờ sự nỗ lực của con người kết hợp với công nghệ và nhiều yếu tố đầu vào khác. Có thể nâng cấp chất lượng kỹ thuật của dịch vụ BHYT bằng việc áp dụng công nghệ hiện đại, ứng dụng CNTT, trong khi đó nâng cao chất lượng chuyên môn trong dịchvụ BHYT cần tới sự tiến bộ về quản lý, hành vi và thái độ của nhân viên, ví dụ như ý thức của nhân viên trong cung cấp dịch vụ BHYT, khả năng tiếp cận dịch vụ, quan hệ giữa người với người, tác phong của nhân viên, các cam kết với người tham gia BHYT.
Khi người dân tham gia và thụ hưởng BHYT hài lòng về dịch vụ BHYT, họ sẽ tạo sự lan toả, quay lại và giới thiệu người thân, người quen tham gia BHYT để được nhận dịch vụ BHYT mà họ hài lòng. Lúc này, việc cung cấp dịch vụ BHYT có chất lượng cho người dân sẽ rất hiệu quả, bởi vì các hoạt động trong dịch vụ BHYT không cần phải thực hiện lại nhiều lần để đáp ứng nhu cầu của người dân. Do đó, để hiểu được những gì người dân mong đợi khi sử dụng dịch vụ BHYT cần thiết phải có những nghiên cứu để xác định những mong đợi, cảm nhận thực tế của người dân để từ đó nhà quản lý có được những thông tin chính xác và hữu ích làm cơ sở cho việc cải tiến chất lượng dịch vụ mà mình cung cấp nhằm nâng cao sự hài lòng của người tham gia.
Từ sự phân tích trên, tác giả đưa ra khái niệm về chất lượng dịch vụ BHYT như sau: “Chất lượng dịch vụ BHYT là khả năng của dịch vụ BHYT nhằm đáp ứng những nhu cầu của người tham gia BHYT, là kết quả của sự so sánh giữa kỳ vọng của người tham gia BHYT và cảm nhận của họ khi sử dụng dịch vụ BHYT.”