3.1.3.1. Về số người tham gia BHYT
Bảng 3.1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT ở Việt Nam từ 1993- 2020
Năm Tổng số người tham gia BHYT (triệu người) Tỷ lệ bao phủ (%) 1993 3,79 5,4 1998 9,89 12,7 2003 16,4 20,5 2008 38,39 46 2013 61,67 69 2020 87,96 90,86
Nguồn: BHXH Việt Nam
Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT luôn được xác định là một trong những nhiệm vụ trọng tâm khi thực hiện BHYT. Trong giai đoạn đầu tiên, đối tượng tham gia BHYT chủ yếu là cán bộ, công chức, viên chức Nhà nước với tỷ lệ bao phủ rất thấp, chỉ đạt 5,4% dân số vào năm 1993. Sau đó, cùng với công tác tuyên truyền phổ biến, nâng cao nhận thức cho người dân, đối tượng tham gia BHYT ngày càng mở rộng sang nhóm đối tượng lao động ngoài quốc doanh, học sinh, sinh viên, lao động tự do tham gia BHYT tự nguyên (trước năm 2014), vv... BHXH các cấp tăng cường công tác kiểm tra, phối hợp với các cơ quan chức năng ở địa phương nhằm khai thác tối đa số người tham gia BHYT, nâng cao nghiệp vụ thu BHYT. Tổng số người tham gia BHYT tăng mạnh qua các năm, đến năm 2020 đã đạt 87,96 triệu người, gấp gần 22 lần so với năm 1993 khi BHYT ra đời. Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, được sửa đổi bổ sung tại Luật số 46/2014/QH13 thông qua tại kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa VIII quy định bắt buộc tham gia BHYT đối với toàn dân, tuy nhiên đối với nhóm đối tượng tự đóng phí, chính sách BHYT vẫn mang tính chất vận động sự tự giác. Có năm nhóm đối tượng chính tham gia BHYT bao gồm:
+ Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hợp đồng lao động, tỷ lệ tham gia BHYT là rất cao, trung bình trên 90%. Ví dụ như nhóm người lao động thuộc khối hành chính sự nghiệp, tỷ lệ tham gia BHYT đạt gần 100%
+ Hai nhóm đối tượng được tổ chức BHXH và Ngân sách Nhà nước đóng: tỷ lệ tham gia BHYT là gần 100%. Điều này hết sức dễ hiểu vì nhóm đối tượng này được ưu tiên và không phải đóng phí tham gia BHYT, nên tỷ lệ tham gia là gần như tuyệt đối.
+ Nhóm được Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT: tỷ lệ tham gia BHYT là 83%. Có khoảng bốn triệu người thuộc nhóm đối tượng này chưa tham gia BHYT, trong đó có khoảng 2,1 triệu học sinh sinh viên, 0,6 triệu người thuộc hộ gia đình cận nghèo và 1,5 triệu người thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình.
+ Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, chỉ đạt 24,5%. Có đến hơn 11,4 triệu người thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa tham gia BHYT.
Tỷ lệ dân số có BHYT năm 2020 đạt trên 90%, trong đó những nhóm đối tượng như cán bộ, công viên chức, người có hợp đồng lao động đã đạt xấp xỉ 100%. Điều này đã thể hiện sự nỗ lực của BHXH các cấp trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT.Tuy nhiên, vấn đề mấu chốt để thực hiện BHYT toàn dân hiện nay đó chính là việc phát triển nhóm đối tượng được Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT và nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình. Đặc biệt nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình chỉ có tỷ lệ tham gia là 24,5%. Nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT của những đối tượng như học sinh, sinh viên, các lao động tự do, tiểu thương, vv... chính là mấu chốt để tiến tới BHYT toàn dân.
3.1.3.2. Về thu-chi, quản lý quỹ BHYT
Cùng với sự gia tăng tỷ lệ bao phủ số dân có BHYT, số thu BHYT và số chi KCB BHYT cũng tăng liên tục qua các năm. Quỹ BHYT là nguồn tài chính ổn định, bền vững, phục vụ công tác khám chữa bệnh cho Nhân dân, góp phần
giảm thiểu gánh nặng về tài chính y tế cho Ngân sách Nhà nước. Năm 1993, số thu và chi BHYT chỉ đạt 115 và 75 tỷ đồng thì đến năm 2020, quy mô quỹ BHYT tăng gần 900 lần, với số thu và chi lần lượt là 110.461 tỷ đồng và 102.698 tỷ đồng. Sự phát triển của quỹ BHYT gắn liền với sự phát triển của chính sách BHYT ở Việt Nam.
Bảng 3.2: Cân đối quỹ BHYT ở Việt Nam từ 1993-2020
Đơn vị: tỷ đồng
Năm Số thu
BHYT Số chi KCB Tỷ lệ chi KCB với số thu(%)
1993 115 75 65,7 1998 695 567 81,6 2003 2.017,8 1.188 58,5 2008 8.709,8 10.261,5 117,8 2013 46.021 42.143 91,3 2020 110.461 102.698 92,97
Nguồn: BHXH Việt Nam
Trong giai đoạn 1993-1998, BHYT mới ra đời nên số lượng người tham gia chưa nhiều, số thu BHYT chủ yếu từ cán bộ, công viên chức thuộc khu vực Nhà nước. Đến năm 1996, liên bộ Y tế-Giáo dục ban hành Thông tư thực hiện BHYT đối với đối tượng học sinh, sinh viên, do đó số thu BHYT tự nguyện tăng nhanh chóng và chiếm khoảng 30% tổng số thu BHYT. Số chi KCB trung bình chiếm khoảng 80% tổng số thu BHYT. Ở phạm vi toàn quốc, quỹ BHYT luôn có số dư, tuy nhiên trong giai đoạn này, quỹ BHYT được quản lý độc lập, phân tán, nhỏ lẻ ở mỗi địa phương, không có sự điều chuyển kinh phí hiệu quả từ nơi dư quỹ đến nơi thiếu quỹ, quỹ dự phòng không đủ khả năng điều tiết cho các địa phương có số thu thấp. Do đó, nhiều địa phương phải đối mặt với tình trạng bội chi quỹ BHYT. Việc quản lý quỹ BHYT theo từng địa phương đã không đảm bảo được đầy đủ tính cộng đồng của hoạt động BHYT trên phạm vi cả nước. Sau 5 năm, quy mô quỹ BHYT tăng gần 7 lần, số thu và chi quỹ
BHYT năm 1998 đạt 695 và 567 tỷ đồng.
Trong giai đoạn 1998-2003, quỹ BHYT do cơ quan BHYT Việt Nam tập trung quản lý. BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT dưới sự chỉ đạo và điều hành của BHYT Việt Nam. Cơ chế quản lý này duy trì tính chủ động và nâng cao trách nhiệm của Giám đốc BHYT cấp tỉnh, đảm bảo khả năng cân đối và an toàn của quỹ BHYT tại từng địa phương và ngành trước khi có sự điều tiết, cân đối quỹ từ Trung ương. Số thu BHYT tăng hơn 3 lần, từ 695 tỷ năm 1998 lên 2017,8 tỷ năm 2003; chủ yếu do việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tăng mức lương cơ sởlàm căn cứ đóng góp BHYT. Số chi BHYT chỉ tăng hơn 2 lần trong cả giai đoạn và tăng chậm hơn số thu BHYT, do quy định người bệnh có thẻ BHYT phải thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB và giới hạn mức trần thanh toán chi phí điều trị nội trú. Tỷ lệ chi KCB so với tổng quỹ trong giai đoạn này khá thấp, trung bình đạt gần 60%, đến hết năm 2002, kết dư quỹ khám chữa bệnh BHYT trên cả nước là trên 2.000 tỷ đồng.
Giai đoạn 2003-nay, BHYT Việt Nam sáp nhập vào BHXH Việt Nam, ngành BHXH đã tổ chức thu chung cả phí đóng BHYT và BHXH nên giảm đáng kể tình trạng thất thu dẫn đến số thu tăng lên rõ rệt. Số thu BHYT năm 2020 đạt hơn 110.000 tỷ đồng, gấp 50 lần so với số thu năm 2003 (2.017,8 tỷ đồng); trong khi số người tham gia BHYT chỉ tăng lên 5 lần. Mặc dù số thu BHYT tăng rất nhanh qua các năm nhưng lại có hiện tượng bội chi quỹ BHYT trong giai đoạn từ năm 2005 đến năm 2009. Nguyên nhân chủ yếu là mở rộng phát triển BHYT tự nguyện nhưng lại chưa có phương án cân đối thu- chi hợp lý và việc bãi bỏ phương thức đồng chi trả 20% của người tham gia. Bội chi quỹ BHYT lớn nhất vào năm 2007 với mức bội chi gần 2.000 tỷ đồng thì có đến 1.500 tỷ đồng bội chi của quỹ BHYT tự nguyện. Đa số những người có bệnh hoặc nguy cơ bệnh tật cao mới tham gia BHYT trong khi mức đóng BHYT tự nguyện lại khá thấp (50% mức lương tối thiểu). Vì vậy, luật BHYT năm 2008 đã quy định mức đóng góp cao hơn cho đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, đồng thời quy định mức đồng chi trả của người tham gia theo từng
trường hợp cụ thể, nhằm khuyến khích các cơ sở KCB và người có thẻ BHYT sử dụng một cách hợp lý thuốc và dịch vụ y tế, hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Mức bội chi quỹ giảm dần trong năm 2008 và 2009. Từ năm 2010, thực hiện lộ trình BHYT theo quy định của luật BHYT năm 2008, mức đóng BHYT được điều chỉnh bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, v.v... hoặc mức lương cơ sở (tăng 1,5 lần so với năm 2009). Do đó, quỹ BHYT luôn đảm bảo cân đối thu-chi và liên tục có kết dư. Quỹ BHYT ngày càng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng ngân sách nhà nước dành cho y tế (chiếm khoảng 30%). Nếu so với nguồn thu viện phí từ các cơ sở KCB thì nguồn kinh phí chi từ quỹ BHYT chiếm gần 50%. Đặc biệt, đối với tuyến y tế cơ sở (từ tuyến huyện trở xuống) thì đây là nguồn thu chủ yếu với khoảng 70 – 80% số thu viện phí được chi trả bởi quỹ BHYT. Tuy nhiên, từ năm 2016 đến năm 2018, quỹ BHYT bị mất cân đối thu chi với số tiền là 13.414 tỷ đồng, đến hết năm 2018, có tới 57/63 tỉnh, thành phố mất cân đối thu chi. Nguyên nhân chủ yếu của việc mất cân đối thu-chi trong ba năm gần đây là do việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế đã làm gia tăng đáng kể chi phí KCB BHYT. Cụ thể, chi phí KCB BHYT năm 2018 tăng gần 30% so với năm 2017 và hơn 83% so với năm 2016. Ngoài ra, tình trạng nợ đóng BHYT vẫn còn phổ biến tại các đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp, với tổng số nợ BHYT năm 2018 là 1.595 tỷđồng. Trong hai năm gần đây, do giá dịch vụ y tế đã được ổn định, quỹ BHYT đã cân đối thu- chi và có kết dư. Cụ thể, năm 2020, tổng số chi KCB BHYT là trên 102.000 tỷ đồng, chiếm gần 93% tổng thu BHYT.
3.1.3.3. Về tổ chức KCB và đảm bảo quyền lợi KCB cho người tham gia BHYT a, Về lượt người khám và số chi khám chữa bệnh BHYT
Bảng 3.3: Số lượt người và số chi KCB BHYT ở Việt Nam từ 1993-2020 Năm Số lượt KCB (triệu lượt
người)
Số chi KCB (tỷ đồng)
1993 2,1 75
2003 23,52 1.188
2008 70,96 10.261,5
2013 135 42.143
2020 184 102.698
Nguồn: BHXH Việt Nam
Ngay từ khi ra đời, BHYT đã khẳng định được tính ưu việt của một chính sách xã hội, một hướng đi đúng đắn trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Trong năm đầu tiên thực hiện, BHYT đã chi trả chi phí y tế cho hơn 2 triệu lượt người KCB, trong đó có rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh ung thư, bệnh mãn tính, giúp họ ổn định cuộc sống và tránh được bẫy đói nghèo. Hơn nữa, nhờ có BHYT, các cơ sở KCB đã có thêm nhiều bệnh nhân, kinh phí hoạt động từ đó tăng lên và chất lượng dịch vụ y tế cũng được cải thiện rõ rệt so với chế độ bao cấp. Số lượt KCB tăng nhanh qua các năm, đến năm 2020 đạt 184 triệu lượt KCB, tăng gần 90 lần so với năm 1993. Tần suất KCB BHYT cũng tăng từ 1,84 lần/người/năm vào năm 2009 lên 2,11 lần/người/năm vào năm 2020. Quyền lợi KCB BHYT không ngừng được mở rộng, hàng nghìn dịch vụ y tế mới, trong đó có hàng trăm dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn cùng một số nhóm bệnh mới đã được chi trả từ quỹ BHYT. Người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ngay tại các cơ sở y tế tuyến xã. Việc tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh thông thường, đặc biệt tại những nơi vùng sâu, vùngxa. Các cơ sở y tế ngoài công lập cũng được tham gia đầy đủ và bình đẳng vào hệ thống KCB BHYT. Điều này tạo nên sự cạnh tranh lành mạnh giữa các thành phần kinh tế khác nhau trong KCB BHYT, và người hưởng lợi chính là người tham gia BHYT. Tính đến hết năm 2020, có gần 15.000 cơ sở KCB BHYT trên khắp toàn quốc, kể cả vùng hải đảo, miền núi xa xôi. Số chi KCB BHYT tăng liên tục qua các năm, đến năm 2020 đạt 102.698 tỷ đồng, gấp hơn 1000 lần so với năm 1993 (75 tỷ đồng). Sau gần 30 năm thực thi chính sách BHYT, trên 350 triệu lượt người khám chữa bệnh đã được thanh toán BHYT với tổng số tiền thanh toán
khám chữa bệnh là gần 460.000 tỷ đồng. Hàng chục triệu bệnh nhân tham gia BHYT mắc bệnh nan y, bệnh hiểm nghèo phải điều trị dài ngày đã được đồng thanh toán, đảm bào quyền lợi y tế. Tính đến hết năm 2020, quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT là 25.844 tỷ đồng, cung cấp nguồn tài chính vững chắc để đảm bảo quyền lợi cho những người tham gia BHYT, góp phần đảm bảo An sinh xã hội.
b)Về số lượng và trình độ chuyên môn của đội ngũ y, bác sĩ
Trong tổng số gần 288,000 cán bộ, nhân viên y tế làm việc tại các bệnh viện và cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, số lượng y, bác sĩ trực tiếp tham gia công tác điều trị, khám chữa bệnh cho bệnh nhân là 81,596 người, chiếm tỷ lệ 27,78%. Như vậy, với gần 88 triệu người tham gia BHYT, số lượng y, bác sĩ KCB BHYT trung bình trên 10.000 người tham gia BHYT là hơn 9 người. So sánh với chỉ số bác sĩ tại các quốc gia khác, số lượng y, bác sĩ hiện nay ở Việt Nam vẫn thấp hơn mức trung bình của các quốc gia có thu nhập trung bình thấp là 10 bác sĩ trên 10.000 dân. Số bác sĩ bình quân trên 10.000 dân tại một số quốc gia phát triển cao hơn rất nhiều, chẳng hạn của Úc là 38 người, Pháp là 34 người, Mỹ là 26 người.
Tình trạng thiếu bác sĩ vẫn hết sức phổ biến, đặc biệt tại những bệnh viện tuyến huyện vùng sâu vùng xa, cơ sở y tế tuyến xã. Tỷ lệ y sĩ trực tiếp tham gia điều trị (làm thay công việc của bác sĩ) khá cao, chiếm đến 32,43% số lượng y, bác sĩ. Tỷ lệ cán bộ y tế có bằng cấp, trình độ cao về chuyên môn chiếm tỷ lệ rất ít: tỷ lệ bác sĩ chuyên khoa II Y và thạc sĩ y khoa rất thấp, lần lượt là 2,92% và 1,81%. Tỷ lệ bác sĩ có trình độ chuyên môn từ Tiến sĩ trở lên chỉ đạt 0,19%. Như vậy, bảng số liệu cho chúng ta thấy mức độ lệch về số lượng bác sỹ theo trình độ chuyên môn tại các cơ sở KCB BHYT, số lượng bác sĩ điều trị và bác sĩ chuyên khoa, có trình độ chuyên môn cao vẫn còn ít, chưa đáp ứng được nhu cầu KCB của người dân.
Bảng 3.4: Số lượng y, bác sĩ phân theo trình độ đào tạo
(người) Y sĩ làm công tác điều trị 26.465 32,43 Bác sĩ 33.736 41,34 Chuyên khoa I Y 17.387 21,31 Chuyên khoa II Y 2.379 2,92 Thạc sĩ y khoa 1473 1,81
Tiến sĩ y học, Phó Giáo sư và Giáo sư
154 0,19
Tổng 81.596 100%
Nguồn: Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y Tế
c)Về cơ sở vật chất, trang thiết bị của cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Các cơ sở KCB BHYT ở nước ta vẫn còn rất nhiều hạn chế về điều kiện vật chất và cơ sở hạ tầng. Theo Cục Quản lý Khám chữa bệnh, trong hơn 1300 bệnh viện trên toàn quốc, chỉ có 13 bệnh viện đạt mức xếp hạng tốt về điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh trong bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện được ban hành bởi Bộ Y tế. Ngay cả với những bệnh viện tuyến Trung ương, cơ sở vật chất nhìn chung vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân. Hầu hết các bệnh viện tuyến Trung ương đều phải đối mặt với tình trạng quá tải, nhiều bệnh nhân nằm ghép chung một giường bệnh, khu vực vệ sinh còn bẩn và chưa đáp ứng được điều kiện vệ sinh y tế, không có các bảng chỉ dẫn hoặc