Kết quả sớm là kết quả được đánh giá trong vòng 30 ngày sau mổ.
Tỷ lệ tử vong sớm: Là tỷ lệ giữasố bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc tử vong trước khi bệnh nhân được xuất viện trong đợt điều trịđầu tiên so với tổng số bệnh nhân được phẫu thuật trong nghiên cứu.
Mức độ hở van ĐMC sau mổ: Đánh giá mức độ hởvan ĐMC nhẹ, hở vừa và hở nặng dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.
Chênh áp qua van ĐMC sau tái tạo: Chênh áp qua van ĐMC tái tạo dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.
Các biến chứng sau mổ.
o Tử vong sớm (< 30 ngày) và tửvong sau đó.
Nguyên nhân tử vong do tim mạch hoặc không do tim mạch. o Mổ lại do chảy máu.
o Thông khí kéo dài. o Viêm phổi.
o Nhiễm trùng vết mổ, xương ức. o Suy thận sau mổ.
o Mổ lại do biến cốliên quan đến van ĐMC.
Tiêu chuẩn xuất viện là khi siêu âm tim sau mổ tốt, người bệnh tự sinh hoạt, đi lại được, vết mổ khô, sạch, đau sau mổ kiểm soát được bằng thuốc giảm đau uống, đối với người bệnh có rung nhĩ trước hoặc sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc chống đông kháng vitamin K thì INR cần đạt đích từ 2 - 3.
Tiêu chí đánh giá siêu âm sau mổ trước khi ra viện o Không hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ.
o Chênh áp tối đa qua van ĐMC dưới 20 mmHg, Vmax < 2 m/s.
o Không tràn dịch màng tim hoặc tràn dịch màng tim số lượng ít, chiều dày lớp dịch tối đa < 10 mm và không có dấu hiệu chèn ép tim.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ tái khám đều đặn hàng tháng. Thời gian theo dõi tối thiểu đối với mỗi bệnh nhân là 12 tháng. Siêu âm tim kiểm tra được thực hiện thường quy trong lần tái khám đầu tiên sau 1 tháng, sau 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó.
2.6.2. Kết quả theo dõi trung hạn.
Kết quả theo dõi trung hạn là kết quả theo dõi và đánh giá sau mổ > 12 tháng.89
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng bao gồm mức độ khó thở theo NYHA, đau ngực theo CCS, tình trạng vết mổ, xương ức.
Tỷ lệ tử vong khi theo dõi trung hạn được tính dựa trên số bệnh nhân tử vong vì bất kỳ lý do gì sau mổ so với tổng số bệnh nhân theo dõi trong nghiên cứu.
có hởvan ĐMC mức độ vừa trở lên so với tổng số bệnh nhân theo dõi.
Tỷ lệ hẹp van ĐMC mức độ nặng.
Tỷ lệ cần phẫu thuật lại liên quan đến van ĐMC.
Đánh giá huyết động trên siêu âm tim qua thành ngực o Sự thay đổi về chênh áp tối đa và trung bình.
o Sự thay đổi về diện tích hiệu dụng của van ĐMC. o Sự thay đổi về phân suất tống máu.
2.7. Phương pháp xử lý số liệu.
Số liệu được thu thập và quản lý bằng phần mềm Excel và xử lý bằng phần mềm R 4.0.0.
Các số liệu được diễn tả dưới dạng phân bố về tần số hoặc các tham số thống kê mô tả và thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm, hoặc trị số trung bình
độ lệch chuẩn.
o Biến định tính: Sử dụng tần số và tỷ lệ %.
o Biến định lượng: Sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến số theo phân phối chuẩn, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không chuẩn.
o Các biến số biến thiên theo thời gian theo dõi (Tỷ lệ tử vong, tỷ lệ hở van ĐMC, các biến chứng trung hạn): Được mô tả bằng đường cong biến thiên theo thời gian với các điểm ghi nhận biến cố.
Kiểm định phân bố chuẩn được thực hiện bằng test Krushal-Wallis. - Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán T student với giá trị trung bình của hai nhóm khác nhau, nếu so sánh 2 giá trị định lượng cùng nhóm nhưng ở hai thời điểm khác nhau thì dùng paired t-test, theo phân bố không chuẩn dùng Mann Whitney test.
sự phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán ANOVAtest; Theo phân bố không chuẩn qua kết quả Kruskal Wallis test (So sánh trên 2 nhóm).
- Đường cong Kaplan-Meyer được sử dụng để đánh giá biến cố tử vong, biến chứng trung hạn, việc phải mổ lại. Mỗi đường cong đều được biểu diễn với khoảng tin cậy 95% CI.
Kết quả kiểm định được đánh giá có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05 (Độ tin cậy trên 95%).
2.8. Đạo đức nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc trong nghiên cứu y sinh học. Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức Bệnh viện E cho phép triển khai thực hiện lâm sàng và lấy số liệu nghiên cứu qua biên bản số 1018/BB-BE và đã được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội tại quyết định số NCS06/HMUIRB.
Mỗi một bệnh nhận được mã hoá bằng một mã nghiên cứu riêng biệt, đảm bảo tính bảo mật về quyền riêng tư của người bệnh.
Bệnh nhân và gia đình được giải thích đầy đủ về bệnh lý, các biện pháp điều trị và phẫu thuật bệnh van ĐMC, nguy cơ phẫu thuật, theo dõi và chăm sóc sau mổ.
Người bệnh và gia đình cũng được giải thích đầy đủ các ưu điểm, nhược điểm của phương pháp tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki so với phương pháp thay van tim nhân tạo và người bệnh được tự do lựa chọn phương pháp mong muốn.
2.9.Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân vào viện được chẩn
đoán bệnh van ĐMC
Nhập viện khoa phẫu thuật TM &LN - Khám lâm sàng, Bilan trước mổ
- Siêu âm Doppler tim 2 lần - Thu thập thông tin
Đặc
điểm bệnh
Chỉđịnh phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki Thay van, Bentall, Tirone, sửa van khác
Phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki Kỹ thuật Mục tiêu 1 Tái tạo van thành công Tái tạo van thất bại Tử vong sớm Sống sau mổ
Theo dõi sau mổ
Tử vong muộn và các biến chứng Mổ lại Theo dõi tiếp Mục tiêu 2 Kết quả Không Có Theo dõi các biến chứng. Thay van
Chương 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019, tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, 72 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu. Qua phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu, chúng tôi có kết quả như sau.
3.1.Đặc điểm trước mổ.
3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể.
Giới tính
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ giới tính (n = 72)
Nhận xét: Nam giới thường gặp hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 3/1. 74% (n = 53)
26% (n = 19)
Tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân nhóm tuổi bệnh nhân(n = 72).
o Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 52,9 ± 13,8 tuổi. o Bệnh nhân cao tuổi nhất là 79 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi.
o Nhóm bệnh nhân trên tuổi 50 có 44 bệnh nhân chiếm 61,1% số bệnh nhân.
Chỉ số cơ thể
Bảng 3.1. Chỉ số nhân trắc của các bệnh nhân (n = 72)
Chỉ số Trung bình
± ĐLC
Tối đa Tối thiểu
Chiều cao, m 1,62 ± 0,07 1,82 1,5
Cân nặng, kg 58,2 ± 10,2 82 38
Diện tích da, m² 1,62 ± 0,16 2,01 1,27
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) (n = 72)
Nhận xét: Chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,1. Trong đó phần lớn bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình thường, 11 bệnh nhân có thừa cân/béo phì trước mổ, 6 trường hợp nhẹ cân trước phẫu thuật.
3.1.2. Các yếu tố nguy cơgây bệnh tim mạch
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơgây bệnh tim mạch (n = 72)
Yếu tố nguy cơ Giá trị
Tăng huyết áp động mạch, n (%) 34 (47,2)
Đái tháo đường, n (%) 1 (1,4)
Rối loạn mỡ máu, n (%) 4 (5,6)
Hút thuốc lá/lào, n (%) 37 (51,4)
Nhận xét: Tiền sử hút thuốc lá/lào và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 54,2% và 47,2%. Trong đó 04 bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ tăng huyết áp và hút thuốc đi kèm nhau.
6 56 11 0 10 20 30 40 50 60 <18.5 18.5-24.9 >25
3.1.3. Đặc điểm lâm sàngtrước mổ.
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước mổ (n = 72)
Triệu chứng (n = 72) Giá trị
Khó thở (phân loại NYHA) NYHA I, n (%) NYHA II, n (%) NYHA III, n (%) NYHA IV, n (%) 3 (4,2) 26 (36,1) 37 (51,4) 6 (8,3) Đau ngực (Phân loại CCS)
CCS I, n (%) CCS II, n (%) CCS III, n (%) CCS IV, n (%) 27 (37,5) 30 (41,7) 13 (18,1) 2 (2,7) Ngất, n (%) 2 (2,8) Sốt, n (%) 3 (4,2)
Nhận xét: Triệu chứng khó thở là triệu chứng thường gặp, 95,8% số bệnh nhân có triệu chứng khó thở từ mức độ nhẹ đến nặng khi vào viện. Đau ngực CCS II gặp trong 41,7%. Ngất là triệu chứng hiếm gặp, trong 2,8% số trường hợp.
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng.
3.1.4.1. Rung nhĩ trước mổ.
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ rung nhĩ trước mổ
Nhận xét: Nhịp cơ bản của hầu hết các bệnh nhân (97% số bệnh nhân) trước mổ là nhịp xoang.
3.1.4.2. Kết quả trên siêu âm tim trước mổ.
Bảng 3.4. Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ (n = 72)
Nguyên nhân Số lượng bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Thoái hoá/vôi hoá 28 38,9
Hậu thấp 17 23,6
Bẩm sinh 20 27,8
VNTMNK 5 6,9
VNTMNK + áp xe vòng van ĐMC 2 2,8
Nhận xét: Nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất là thoái hoá hoặc vôi hoá van ĐMC, nguyên nhân bẩm sinh hoặc tổn thương van hậu thấp cũng gặp với tỷ lệ cao. 3% (n = 2) 97%… Tỷ lệ rung nhĩ trước mổ Rung nhĩ Nhịp xoang
Hình thái tổn thương van động mạch chủ.
Biểu đồ 3.5. Phân bố hình thái tổn thương van động mạch chủ.
Nhận xét: Hình thái tổn thương van ĐMC gặp nhiều nhất là hẹp van ĐMC đơn thuần, sau đó là hình thái phối hợp cả hẹp và hở van ĐMC, hở van ĐMC đơn thuần ít gặp hơn.
Phân suất tống máu tâm thất trái.
Biểu đồ 3.6. Phân suất tống máu tâm thất trái trước mổ
Nhận xét: Phân suất tống máu trung bình của các bệnh nhân là 60,7%. Đa số các trường hợp phẫu thuật có phân suất tống máu tâm thất trái trong giới hạn bình thường, 18,2% chức năng tâm thu thất trái giảm. 13 bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 50%.
Hẹp van ĐMC đơn thuần 42% Hở van ĐMC đơn thuần 28% Hẹp hở van ĐMC phối hợp 30% n = 22 n = 20 n = 30 0 4 .2 1 3 .9 8 1 .9 L V E F < 3 0 % L V E F 3 0 % - 4 0 % L V E F 4 0 % - 5 0 % L V E F > 5 0 % n = 59 n = 3 n = 10
Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ.
Bảng 3.5. Các biếnsố chẩn đoán hẹp van động mạch chủ (n = 30).
Biếnsố Giá trị
Chênh áp tối đa qua van ĐMC, TB ± ĐLC, mmHg 95,4 ± 15,1 Chênh áp trung bình qua van ĐMC, TB ± ĐLC, mmHg 57,3 ± 10,9 Diện tích hiệu dụng van ĐMC, TB ± ĐLC, cm² 0,7 ± 0,2 Vận tốc tối đa qua van ĐMC, TB ± ĐLC, m/s 4,7 ± 0,4 Áp lực động mạch phổi, TB ± ĐLC, mmHg 26,8 ± 6,7 Nhận xét: Chênh áp tối đa với nhóm hẹp van ĐMC trung bình là 95,4 mmHg, diện tích van trung bình là 0,7 cm², vận tốc tối đa 4,7 m/s. Áp lực động mạch phổi trung bình của các bệnh nhân hẹp van ĐMC trong giới hạn bình thường.
Chẩn đoán hở van động mạch chủ.
Bảng 3.6. Các biến số chẩn đoán hở van động mạch chủ (n = 20).
Thông số Giá trị
ĐKHoC/ĐRTT, TB ± ĐLC, % 67,1 ± 5,1
Đường kính cổ dòng hở, TB ± ĐLC, mm 6,9 ± 1,3 Chiều dài dòng HoC, TB ± ĐLC, mm 68,5 ± 10,4 Đường kính thất trái cuối tâm thu, TB ± ĐLC, mm 44,1 ± 5,8 Đường kính thất trái cuối tâm trương, TB ± ĐLC, mm 66,5 ± 7,7 Áp lực động mạch phổi, TB ± ĐLC, mmHg 30,1 ± 6,8
Nhận xét: Với nhóm hở van ĐMC, đường kính thất trái cuối tâm trương giãn, trung bình là 64,8 mm, áp lực động mạch phổi trong giới hạn bình thường.
3.1.5. Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theođiểm EuroSCORE II.
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình theo thang điểm EuroSCORE II. Điểm EuroSCORE II trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 1,23 ± 0,78.
3.2.Đặc điểm trong mổ.
3.2.1. Bảo vệ cơ tim trong mổ.
100% bệnh nhân được bảo vệ cơ tim bằng dung dịch Custodiol.
3.2.2. Đường kính vòng van động mạch chủ đo bằng dụng cụ đo van nhân tạo trong mổ. nhân tạo trong mổ.
Biểu đồ 3.8. Đường kính vòng van động mạch chủđo trong mổ (n = 72).
59 13 0 0 10 20 30 40 50 60 70
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
28
44
0 10 20 30 40 50
Vòng van ≤ 21mm
Nhận xét:
Đường kính vòng van ĐMC đo trong mổ bằng bộ dụng cụ đo van nhân tạo trung bình là 22,9 ± 2,7 mm.
28 trường hợp có vòng van động mạch chủ nhỏ (Đường kính vòng van ĐMC trung bình của nhóm này là 20,1 ± 1,1 mm).
3.2.3. Hình thái giải phẫu van động mạch chủ
Biểu đồ 3.9. Hình thái giải phẫu van động mạch chủ
Nhận xét: Hình thái giải phẫu van ĐMC thường gặp là ba cánh van. Tuy nhiên, tỷ lệ van ĐMC bất thường 2 cánh van cũng gặp trong 1/3 số trường hợp.
Bảng 3.7. Phân loại van động mạch chủ hai cánh van (n = 20).
Hình thái gải phẫu van ĐMC hai cánh van Giá trị
Van ĐMC hai cánh van nhóm 0, n (%) 9 (45)
Van ĐMC hai cánh van nhóm I, n (%) 11 (55)
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân bất thường giải phẫu van ĐMC hai cánh van, nhóm I là thường gặp hơn so với nhóm 0.
28% n = 20
72% n = 52
3.2.4. Số cánh van động mạch chủ được tái tạo.
Biểu đồ 3.10. Số cánh van động mạch chủ được tái tạo (n = 72).
Nhận xét: 03 bệnh nhân được tái tạo 01 cánh van, đây là các bệnh nhân van ĐMC ba cánh van, hở van ĐMC do rách hoặc sa một cánh van, do đó chỉ tiến hành cắt bỏ và tái tạo lại một cánh van bệnh lý. 07 bệnh nhân van ĐMC hai cánh van loại 0 với hai cánh kích thước bằng nhau được tái tạo hai cánh van mà không cần chia lại thành ba cánh van, 62 bệnh nhân được tái tạo van ĐMC ba cánh van.
3.2.5. Kích thước các cánh van động mạch chủ được tái tạo.
27 bệnh nhân (37,5%) có kích thước các cánh van bằng nhau, 45 bệnh nhân còn lại có kích thước ba cánh van khác nhau.
Bảng 3.8. Kích thước các cánh van ĐMC bằng MNT Kích thước, mm Cánh van 23 - 25 (n) 27 - 29 (n) 31 - 33 (n) 35 (n) TB ± ĐLC Vành phải 12 45 11 2 28,3 ± 2,4 Vành trái 20 42 5 3 27,5 ± 2,5 Không vành 6 40 17 0 28,9 ± 2,1 4% (n = 3) 10% (n = 7) 86% (n = 62)
Nhận xét: Kích thước các cánh van thường gặp nhất là 27 - 29 mm. Trong đó cánh không vành có kích thước lớn nhất, sau đó là cánh vành phải, nhỏ nhất thường là cánh vành trái.
3.2.6. Thời gian cặp động mạch chủ.
Thời gian cặp ĐMC là 106,3 ± 13,8, phút.
Nhóm bệnh nhân thất bại kỹ thuật
o 01 bệnh nhân chuyển thay van nhân tạo cơ học, tổng thời gian cặp ĐMC là 192 phút.