Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm EuroSCORE II để đánh giá nguy cơ tử vong trước khi phẫu thuật của bệnh nhân. Đây là một thang điểm đã được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tim để dự đón nguy cơ xuất hiện các biến chứng, tử vong của người bệnh.82 Điểm EuroSCORE II trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,22% (0,56% - 4,4%) [Biểu đồ 3.7]. Kết quả này tương đồng với kết quả của Koechlin và cs, nhưng thấp hơn của Krane và cs (EuroSCORE II là 3,4% (0 – 7,0)).63,99
Mansour và cs, báo cáo với nhóm 967 bệnh nhân thay van ĐMC đơn thuần ở bệnh nhân trên 65 tuổi có EuroSCORE II trung bình 6,8%, nhóm nguy cơ cao (EuroSCORE II > 5) chiếm 74,5%.107 Điểm trung bình EuroSCORE II trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi nằm trong nhóm nguy cơ phẫu thuật thấp - trung bình do tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp (53 tuổi), nghiên cứu tiến hành trên những bệnh nhân chỉ có bệnh van ĐMC đơn thuần, không có các thương tổn phối hợp, không có tiền sử phẫu thuật tim trước đó và không phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu. Do phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki là phẫu thuật mới, thời gian cặp ĐMC và tuần hoàn ngoài cơ thể dài [Mục 3.2.7] do đó khi mới thực hiện kỹ thuật lên lựa chọn bệnh nhân có điểm EuroSCORE II phù hợp.
Khi phân tích đa biến ảnh hưởng giữa điểm EuroSCORE II với thời gian thở máy và sự xuất hiện các biến chứng chu phẫu [Bảng 3.12 và Bảng 3.16], chúng tôi nhận thấy kết quả nhóm bệnh nhân có EuroSCORE II cao nguy cơ thở máy kéo dài (> 24 giờ) tăng 14% (OR = 1,14) và nguy cơ xuất hiện các biến chứng chu phẫu tăng 12% (OR = 1,12) với mỗi điểm tăng của EuroSCORE. Do vậy, thang điểm EuroSCORE II lên được sử dụng một cách hệ thống trước mổ nhằm dự báo tình trạng bệnh nhân và nguy cơ tử vong của phẫu thuật.
4.2. Nhận xét chỉ định phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.
Chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh van ĐMC tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E được chúng tôi chỉ định theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ (AHA).10 Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán bệnh van ĐMC mức độ nặng qua siêu âm tim thành ngực [Bảng 3.5- 3.6]. Trong đó, 95,8% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng khó thở; 62,5% có triệu chứng đau ngực. Đối với những trường hợp bệnh van ĐMC nặng, khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng thì được chỉ định phẫu thuật theo mức độ khuyến cáo I.10
Độ tuổi: Chúng tôi chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki đối với các bệnh nhân có độ tuổi từ 19 tới 79 tuổi. Trong đó, 28 bệnh nhân (38,9%) có độ tuổi < 50 tuổi, đây là nhóm bệnh nhân theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ sẽ được thay van nhân tạo cơ học khi phẫu thuật nếu bệnh nhân không có các chống chỉ định liên quan đến thuốc chống đông kháng vitamin K.10 Tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam việc sử dụng và theo dõi đối với thuốc chống đông loại kháng vitamin K có thể khó khăn và có nhiều tác dụng phụ. Hơn nữa, mặc dù chưa
có các báo cáo về kết quả dài hạn của phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki nhưng kết quả phẫu thuật này ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có nhiều kết quả khả quan. Ozaki và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC cho 108 bệnh nhân có độ tuổi < 60 tuổi, tỷ lệ tử vong chu phẫu là 0%, với thời gian theo dõi trung bình 34,4 tháng và dài nhất 76 tháng tỷ lệ bệnh nhân phải mổ lại là rất thấp 1,1% (1 bệnh nhân do VNTMNK).108 Lida và cs đã thực hiện phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 36 bệnh nhân < 65 tuổi, tỷ lệ phẫu thuật lại là 7% với thời gian theo dõi là 60 tháng (03 bệnh nhân mổ lại: 02 bệnh nhân hẹp van ĐMC tái tạo, 01 bệnh nhân hở van ĐMC).90 Như vậy, có thể thấy các tác giả khác trên thế giới cũng đã chỉ định tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi đạt được kết quả tốt, tỷ lệ vôi hoá van thấp. Mặc dù kết quả dài hạn cần phải được nghiên cứu thêm nhưng phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi cho kết quả tốt, tỷ lệ mổ lại thấp, do đó với những bệnh nhân trẻ tuổi không dùng được thuốc chống đông hoặc không mong muốn cũng như không có điều kiện theo dõi chỉ số đông máu thì đây là một phương pháp tốt để lựa chọn.
Thương tổn giải phẫu của van ĐMC: Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki với tất cả các thương tổn van ĐMC bao gồm hẹp van ĐMC đơn thuần (42%), hở van ĐMC đơn thuần (28%) và hẹp hở van ĐMC phối hợp (30%). Ozaki và cs báo cáo phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 850 bệnh nhân, trong đó thương tổn cũng bao gồm cả hẹp van, hở van và hẹp hở van phối hợp.18 Các phương pháp phẫu thuật sửa chữa van ĐMC trước đây thường chỉ áp dụng với những trường hợp hở van ĐMC (kỹ thuật mở rộng cánh van, khâu thu hẹp vòng van…), còn hạn chế với bệnh nhân có hẹp van ĐMC.15 Trong phẫu
thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki, các cánh van ĐMC bệnh lý được cắt bỏ toàn bộ do đó áp dụng tốt với tất cả các thương tổn van ĐMC.
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki với các bệnh nhân chỉ có thương tổn một van ĐMC phải phẫu thuật (Bệnh van ĐMC đơn thuần), mà không có các thương tổn van tim khác hay bệnh lý khác cần can thiệp. Ozaki và cs, tiến hành phẫu thuật tái tạo van ĐMC với những trường hợp van ĐMC đơn thuần hoặc phối hợp với bắc cầu ĐMC-ĐMV, thay hoặc sửa van hai lá….18 Krane và cs phẫu thuật tái tạo van ĐMC đơn thuần hoặc kết hợp với bắc cầu ĐMC-ĐMV, thay van hai lá.... trên 103 bệnh nhân tại Đức.63 Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân chỉ mắc bệnh van ĐMC đơn thuần để đưa vào nghiên cứu nhằm giảm thời gian cặp ĐMC, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thểcũng như để tránh các yếu tốảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo van ĐMC.
Với những bệnh nhân nặng, phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu, chúng tôi không chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki vì đây là phương pháp mới, đòi hỏi thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC dài hơn so với phương pháp thay van tim nhân tạo. Do đó, với những bệnh nhân nguy cơ cao không lên được tiến hành khi mới bắt đầu thực hiện phương pháp này.
Tất cả chỉ định của chúng tôi đều được quyết định dựa trên ý kiến lựa chọn của bệnh nhân về phương pháp thay van hay tái tạo van bằng MNT tự thân.
4.3. Quy trình phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tựthân theo phương pháp Ozaki.