Bảng 4.1.Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể trong các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng phương pháp Ozaki
Tuổi Nam/nữ Chỉ số khối cơ thể
Ozaki và cs (n = 850).18 71 1/1 X
Krane và cs (n = 103).63 54 2/1 26,9
Oliver và cs (n = 30).64 66 2/1 26,2
Lida và cs (n = 36).90 55 2,6/1 x
Chúng tôi (n = 72) 53 3/1 22.1
Tuổi trung bình mắc bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 53 tuổi [Biểu đồ 3.2], đây là độ tuổi còn khá trẻ, thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả ở Châu Âu và Nhật Bản (Oliver và cs, Thuỵ sỹ, độ tuổi trung bình là 66).64 Ozaki và cs, Nhật Bản, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 71 tuổi).18 Nguyên nhân khác nhau với các tác giả Châu Âu và Nhật
Thông số Tác giả
Bản là do tại các nước phát triển, bệnh van ĐMC thường gặp do thoái hoá, vôi hoá xảy ra ở người già. Còn tại Việt Nam, tỷ lệ tổn thương van hậu thấp, nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao, do đó, độ tuổi mắc bệnh thường thấp hơn tại các nước phát triển. Tác giả Krane và cs tại Đức, chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 54 tuổi.63 Lida và cs, báo cáo độ tuổi trung bình phẫu thuật tái tạo van ĐMC là 55 tuổi với 36 bệnh nhân có bệnh van ĐMC đơn thuần.90 Như vậy, có thể thấy phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki cũng đã được chỉ định cả với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Việc lựa chọn độ tuổi để áp dụng phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki nên được ưu tiên với những nhóm bệnh nhân trẻ trong độ tuổi sinh đẻ, bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa, không có điều kiện sử dụng cũng như theo dõi định kỳ thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 3/1 [Biểu đồ 3.1]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của T.H. Tuấn và cs trên 154 bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC tại Bệnh viện tim Hà Nội cũng là 3/1.91 Các tác giả khác như Oliver và cs, Krane và cs, tỷ lệ mắc bệnh van ĐMC ở nam giới cao hơn nữ giới.63,64 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu, báo cáo ghi nhận bệnh van ĐMC thường gặp ở nam giới.4,7
Kết quả của chúng tôi, số bệnh nhân có BMI bình thường chiếm đa số với 56 bệnh nhân, chiếm 77.8% [Biểu đồ 3.3]; Khi phân tích logistic hồi quy đa biến chúng tôi không nhận thấy sự ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê của chỉ số khối cơ thể tới thời gian thở máy cũng như là các biến chứng chu phẫu và biến chứng trung hạn [Bảng 3.12 và Bảng 3.16]. Tuy nhiên, một số tác giả khác nhận thấy các bệnh nhân nhẹ cân (BMI < 18,5) hay thừa cân (BMI > 25) đều ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Engelman và cs, đánh giá ảnh hưởng của BMI và albumin máu lên tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu
thuật tim, các tác giả ghi nhận BMI < 20 và nồng độ albumin thấp hơn 25 g/dL là các yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sau mổ (p < 0,0005). Tỉ lệ tử vong cao nhất thuộc nhóm BMI thấp có kèm albumin thấp. Các yếu tố này cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài và nằm hồi sức kéo dài.92
Ngược lại, BMI > 30 làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, suy thận. Về mặt kĩ thuật, béo phì cũng ảnh hưởng tới việc tiếp cận và thao tác khó khăn hơn so với những trường hợp BMI trong giới hạn bình thường.92
Sự khác nhau giữa chúng tôi và các tác giả này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, các biến chứng xảy ra ít và ngẫu nhiên do đó đánh giá chưa đưa ra được sự khác biệt về ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể với kết quả phẫu thuật. Vì vậy, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân BMI thấp trước phẫu thuật tim là cần thiết nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật cóý nghĩa thống kê.93
4.1.2. Các yếu tốnguy cơ bệnh lý tim mạch.
Bảng 4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
THA ĐTĐ Rối loạn mỡ máu Hút thuốc lá Bouhout và cs (n = 450).94 38 % 13 % 32 % 29 % Krane và cs (n = 103).63 53,4 % 11,6 % 13 % 33% Oliver và cs (n = 30).64 56,7 % 10 % 36,7 % 23,3% Chúng tôi (n = 72) 47,2 % 1,4 % 5,6 % 51,4 %
Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ hút thuốc lá thường gặp nhất chiếm 51,4% số bệnh nhân, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch thường gặp thứ hai chiếm 47,2%, sau đó là rốiloạn mỡ máu chiếm 5,6% [Bảng 3.2]. Trong nghiên cứu của các tác giả tại Châu Âu như Oliver hoặc Krane, các bệnh lý ảnh hưởng chuyển hóa như tăng huyết áp, rối
Thông số Tác giả
loạn mỡ máu chiếm tỉ lệ cao.64,63 Sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân của chúng tôi so với các tác giả Châu Âu có thể do chế độ sinh hoạt ăn uống, và tỷ lệ béo phì cao tại Châu Âu, xu hướng bệnh tật tại các nước phát triển là các bệnh chuyển hoá như THA, ĐTĐ. Theo Stewart và cs, cơ chế gây bệnh van ĐMC của các yếu tố THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu cũng giống như cơ chế gây xơ vữa mạch máu.95
Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này như sau:
- THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu: Làm tăng tỉ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật, trong đó có tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim cấp, suy thận....96,97
- Tiền sử hút thuốc dẫn tới khả năng mắc các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra xẹp phổi, tăng nguy cơ thở máy kéo dài và viêm phổi sau mổ.
- Rung nhĩ trước mổcũnglà yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật.98
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ các bệnh lý đi kèm tương đối thấp. Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ với các biến chứng chu phẫu cũng như trung hạn của bệnh nhân trong nghiên cứu [Bảng 3.12, Bảng 3.16, Bảng 3.18]. Tỉ lệ rung nhĩ trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,8% [Biểu đồ 3.4] là thấp hơn so với tác giả Bouhout (31%)94, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Krane và cs là 3,9%,63 sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân bệnh van ĐMC đơn thuần do đó tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn các tác giả khác bao gồm cả những bệnh lý khác đi kèm như bệnh mạch vành, bệnh van hai lá… do đó, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA
Bảng 4.3. Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA
NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Krane và cs (n = 103).63 NA NA 76,7 % Koechlin và cs (n = 35).99 20% 40% 37% 3% Bouhout và cs (n = 450).94 NA NA 40% 3% Pieri và cs (n = 7313).100 2,6% 40,9% 52,8% 3,8% T. H.Tuấn và cs (n = 154).91 7,8% 67,5% 22,7% 2% Chúng tôi (n = 72) 4,2% 36,1% 51,4% 8,3%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khó thở là triệu chứng thường gặp, chiếm 95,8% các trường hợp, trong đó chủ yếu là mức độ khó thở nhẹ và vừa [Bảng 3.3]. Kết quả nghiên cứu của T. H. Tuấn và cs trên 154 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC tại viện Tim Hà Nội có tỷ lệ triệu chứng khó thở là 92,2% số trường hợp,91 nghiên cứu của Pieri và cs trên 7313 bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC thì tỷ lệ là 97,4% số trường hợp có triệu chứng khó thở,100 nghiên cứu của Koechlin và cs trên 35 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC là 80% số trường hợp có khó thở trước mổ.99 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu về bệnh van ĐMC, khó thở gặp trong hơn 90% các trường hợp.1,5 Tỷ lệ khó thở mức độ NYHA III và IV trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,7% [Bảng 3.3], kết quả này tương đương trong nghiên cứu của Pieri và cs là 56,6%, và thấp hơn so với nghiên cứu Krane và cs tỷ lệ này là 76,7%.63 Điều này có thể giải thích do nhóm nghiên cứu của Krane và cs, có độ tuổi trung bình giống như của chúng tôi (54 tuổi và 53 tuổi) nhưng trong số các bệnh nhân của nhóm tác
Khó thở Tác giả
giả này có 8,8% số bệnh nhân có các tổn thương khác (Mạch vành, van hai lá) đi kèm với van ĐMC, trong khi nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉ là bệnh van ĐMC đơn thuần. Kết quả sau mổ triệu chứng khó thở cải thiện rõ rệt ở tất cả các bệnh nhân khi theo dõi 12 tháng sau mổ [Bảng 3.22].
Triệu chứng đau ngực.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 62,5% số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực với các mức độ khác nhau. Trong đó, đau ngực nhẹ và vừa chiếm phần lớn CCS II là 41,7% và CCS III là 18,1% [Bảng 3.3]. Theo tác giả Koechlin và cs, trong số 35 bệnh nhân có bệnh van ĐMC đơn thuần tỷ lệ bệnh nhân đau ngực CCS I-II là 94%, bệnh nhân có đau ngực CCS III là 6%.99 Đau ngực xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh van ĐMC là do tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim và giảm lưu lượng mạch vành. Đau ngực là yếu tốtiên lượng nặng của bệnh. Theo Carabello và cs, khi đã có triệu chứng đau ngực thì tỷ lệ tử vong tăng lên 25% mỗi năm.101
Ngất là triệu chứng gặp ít nhất, trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có 02 bệnh nhân (2,8%) có triệu chứng ngất trước khi vào viện [Bảng 3.3]. Trong những nghiên cứu của các tác giả khác, ngất cũng là triệu chứng ít gặp. Krane và cs, báo cáo trong 103 bệnh nhân phẫu thuật van ĐMC chỉ có 04 bệnh nhân (3,9%) có triệu chứng ngất.63 Theo J Ross và cs, triệu chứng ngất gặp với tỷ lệ 15% và tiên lượng nặng, 50% tử vong trong vòng 3 năm nếu không được điều trị.102 Do đó, khi bệnh nhân đến viện nếu chẩn đoán bệnh van ĐMC mà có triệu ngất cần phải can thiệp sớm để giảm nguy cơ tử vong.
4.1.4. Đặc điểm siêu âm tim trước mổ.
Bảng 4.4. Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ trên siêu âm
Hẹp van ĐMC đơn thuần Hởvan ĐMC đơn thuần Hẹp hở van ĐMC Song và cs (n = 229).103 46,6% 47,3% 6,1% Ozaki và cs (n = 850).18 62,8% 29,9% 7,2% Koechlin và cs (n = 35).99 34% 29% 37% Bouhout và cs (n = 450).94 75% 15% 10% Chúng tôi (n = 72) 41,7% 27,8% 30,5%
Trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp van ĐMC là thương tổn thường gặp nhất chiếm 41,7% trường hợp, sau đó là thương tổn hẹp hở van ĐMC phối hợp chiếm 30,5% trường hợp, hởvan ĐMC đơn thuần 27,8% trường hợp [Biểu đồ 3.5]. Kết quả này tương đồng với kết quả trên 35 bệnh nhân của Koechlin và cs tỷ lệ hẹp van ĐMC chiếm 34% số bệnh nhân, hở van 37% và hỗn hợp là 29% số bệnh nhân.99 Nghiên cứu của Ozaki và cs trong số 850 bệnh nhân phẫu thuật van ĐMC, kết quả hẹp van ĐMC cũng là thương tổn thường gặp nhất chiếm 62,8% số bệnh nhân.18 Nghiên cứu MG Song và cs, hẹp van chiếm 46,6% và trong nghiên cứu của Bouhout và cs, tỷ lệ hẹp van ĐMC cũng chiếm phần lớn tới 75% số bệnh nhân.94,103 Thương tổn van ĐMC gặp trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều nhất là hẹp van, tuy nhiên tỷ lệ hở van đơn thuần hoặc hẹp hở van phối hợp vẫn chiếm tỷ lệ cao (27,8% và 30,5%). Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây bệnh thường gặp là thoái hoá, bất thường van ĐMC bẩm sinh hai cánh van do đó thương tổn thường đi kèm hẹp van phối hợp với hở van. Phương pháp Ozaki với ưu điểm cắt bỏ toàn bộcánh van ĐMC bệnh lý lên có thể thực hiện với tất cả các thương tổn van ĐMC, nhất là trong hẹp van ĐMC là thương tổn các phương pháp sửa van trước đây kém hiệu quả.
Thương tổn Tác giả
Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC.
Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC đơn thuần thường gặp nhất trong nghiên cứu này là thoái hoá/vôi hoá chiếm 38,9%, các nguyên nhân khác gồm bất thường bẩm sinh van ĐMC hai cánh van chiếm 27,8%, tổn thương van ĐMC hậu thấp khớp cũng là nguyên nhân thường gặp chiếm 23,6%, VNTMNK 9,7% [Bảng 3.4]. Theo Bouhout và cs, với nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi nguyên nhân gây bệnh thường gặp là bẩm sinh chiếm 57%, thoái hoá/vôi hoá chiếm 26%, tổn thương van hậu thấp và VNTMNK chiếm tỷ lệ thấp là 7% và 2%.94 Sự khác nhau về nguyên nhân gây bệnh của chúng tôi với các tác giả Châu Âu và Nhật Bản là do Việt Nam còn là nước đang phát triển, do đó tỷ lệ mắc các bệnh van tim hậu thấp và nhiễm trùng còn cao. Nguyên nhân và cơ chếgây thoái hoá/vôi hoá van ĐMC ở người già từ lâu được coi là kết quả của nhiều năm chịu tác động cơ học lớn trên một van bình thường, tác động cơ học dẫn đến những thay đổi làm tăng sinh và viêm, với sự tích tụ lipid, điều hòa hoạt động của men chuyển (ACE), và sự xâm nhập của đại thực bào và tế bào lympho T trong một quá trình tương tự như xơ vữa động mạch.104,105
Phân suất tống máu tâm thất trái trước mổ.
Phân suất tống máu thất trái trung bình của 72 bệnh nhân trước mổ trong giới hạn bình thường là 60,7%. Trong đó, 13 bệnh nhân (18% số bệnh nhân) có phân suất tống máu thất trái giảm (< 50%) [Biểu đồ 3.6]. Kết quả nghiên cứu của các tác giả T. H. Tuấn và cs trong 154 bệnh nhân bệnh van ĐMC, phân suất tống máu thất trái trung bình là 62,5%.91 Các tác giả Châu Âu, Bouhout và cs báo cáo kết quả trên 450 bệnh nhân trước mổ thay van ĐMC cho thấy phân suất tống máu thất trái bình thường trong 80% số bệnh nhân, 20% còn lại phân suất tống máu thất trái giảm dưới 50%.94 Matthew và cs, báo cáo kết quả tổng hợp nghiên cứu tại 1026 trung tâm phẫu thuật tim, với
61530 bệnh nhân bệnh van ĐMC đơn thuần thấy chức năng tim trung bình là 55% (45 - 63%).106
Phân suất tống máu thất trái là một yếu tố quan trọng giúp tiên lượng trong phẫu thuật tim. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu sau mổ thấp có nguy cơ thở máy kéo dài cao hơn 1,34 lần nhóm còn lại [Bảng 3.12]. Theo Pieri và cs báo cáo kết quả phẫu thuật tim trên 7313 bệnh nhân, trong đó 11% có chức năng tâm thu thất trái giảm (dưới 40%), kết quả với nhóm phân suất tống máu thất trái thấp tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau mổ cao hơn với nhóm còn lại (Hình 4.1).79 Kết quả sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi, với nhóm phân suất tống máu trước mổ thấp, sau mổ theo dõi thấy phân suất tống máu cải thiện rõ rệt tại thời điểm 12 tháng sau mổ [Bảng 3.19]. Do đó, chỉ định phẫu thuật cần ở thời điểm khi phân suất tống máu chưa quá thấp sẽ giúp cải thiện chức năng tim sau mổ rõ rệt.
Hình 4.1. Biểu đồ tỷ lệ tử vong theo phân suất tống máu thất trái.79
“Nguồn: Pieri 2016”.79
Đối với nhóm bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái thấp, việc lựa chọn chính xác bệnh nhân, đánh giá rủi ro và lợi ích, lập kế hoạch phẫu thuật và
gây mê là cần thiết để cải thiện kết quả phẫu thuật.79 Đối với những trường hợp phân suất tống máu thất trái trước mổ giảm nặng (< 30%) cần cân nhắc khi lựa chọn phương pháp thay van hay tái tạo van theo phương pháp Ozaki. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 13 bệnh nhân có phân suất tống máu < 50% nhưng đa phần là có phân suất tống máu 40%-50%, không có trường hợp nào < 30% [Biểu đồ 3.6] và tất cả các bệnh nhân có điểm EuroSCORE II ở mức thấp và trung bình [Biểu đồ 3.7].
4.1.5. Tiên lượng nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm EuroSCORE II