5. Bố cục của luận văn
4.2.3.Hoàn thiện công tác giám định kinh phí KCB BHYT tại các bệnh viện
viện
Hiện nay, do đội ngũ làm công tác giám định BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên còn thiếu về số lượng và hạn chế về chuyên môn nghiệp vụ. Vì vậy, việc thay đổi phương thức giám định từ giám định toàn bộ hồ sơ sang giám định tập trung theo tỷ lệ, kết hợp với việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT được BHXH Việt Nam đưa vào triển khai đồng bộ trên cả nước sẽ góp phần làm giảm thời gian, công sức, giảm áp lực cho các giám định viên, đồng thời ngăn chặn được việc các cơ sở KCB lạm dụng chỉ định; cắt đoạn DVKT; thanh toán thuốc cao hơn giá trúng thầu, giá kê khai, kê khai lại của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế; sử dụng thẻ BHYT không có trong cơ sở dữ liệu của Ngành BHXH,… và đặc biệt là việc quản lý thông tuyến KCB (giúp phát hiện và xử lý các trường hợp người tham gia BHYT lợi dụng thông tuyến để đi KCB nhiều lần trong ngày hoặc tại nhiều cơ sở KCB khác nhau để
98
trục lợi). Tiếp tục sắp xếp, bố trí giám định viên thường trực tại mỗi bệnh viện (đặc biệt là các bệnh viện tuyến tỉnh) để phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra, giải quyết các vướng mắc về thủ tục KCB BHYT và tư vấn các chế độ, chính sách BHYT. Thành lập các Tổ, Nhóm giám định tập trung tại cơ quan BHXH tỉnh để thực hiện các công việc như: phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT tại từng cơ sở KCB trên địa bàn, từ đó kịp thời phát hiện sự gia tăng bất thường các nhóm chi phí để định hướng cho công tác giám định tại các cơ sở KCB nhằm giúp cho công tác giám định sát với tình hình thực tế; sử dụng các chức năng của Hệ thống giám định điện tử để trích xuất danh sách chi tiết, số liệu các chi phí bất thường, chi phí bất hợp lý, chi phí không đúng quy định để cung cấp cho bộ phận giám định tại các cơ sở KCB xử lý theo quy định.
Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán để thực hiện giám định. Kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán. Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ. Tỷ lệ sai sót trên số mẫu đã được chọn được áp dụng để từ chối thanh toán BHYT tương ứng tỷ lệ số hồ sơ còn lại. Với việc áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể là động lực để các cơ sở KCB nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT. Bởi tỷ lệ sai sót của mẫu càng thấp thì chi phí bị xuất toán càng nhỏ. Đây chính là giải pháp tốt để hạn chế lạm dụng kinh phí BHYT. Ngoài ra, phương pháp này sẽ đảm bảo hơn nữa quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT vì người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết
4.2.4. Nâng cao chất lượng cán bộ, hoàn thiện tổ chức bộ máy BHXH Tỉnh
99
về tinh giảm biên chế và cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức và Nghị quyết số 30c/NQ-CP của Chính phủ nhằm cải cách thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa liên thông hệ thống BHXH Việt Nam về cơ bản công tác tổ chức, sắp xếp lại cán bộ đã được củng cố và đi vào hoạt động theo các văn bản quy định mới về chức năng nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương.
Để hoạt động BHYT ngày càng phát triển và đáp ứng được nguyện vọng của người tham gia, tiến tới việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo nhóm bệnh BHXH cần cơ cấu lại đội ngũ cán bộ, công chức, loại bỏ ra khỏi bộ máy những cán bộ công chức không đáp ứng được các tiêu chuẩn, dôi dư, chưa đạt chuẩn về trình độ đào tạo …. , ưu tiên sắp xếp cán bộ theo vị trí việc làm. Mời các chuyên gia về lĩnh vực BHYT ở các Ban nghiệp vụ của BHXH Việt Nam truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ chức và quản lý chính sách BHYT.
Cần xây dựng chiến lược về đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT toàn tỉnh trước mắt và lâu dài phù hợp với mỗi giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng và chất).
Xây dựng kế hoạch và tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn về chuyên môn nghiệp vụ theo từng tháng, quý, năm.
Bố trí, sắp xếp cán bộ phù hợp với năng lực chuyên môn để phát huy những mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao hiệu quả công tác.
Tăng cường quản lý đối với cán bộ, công chức, viên chức; có cơ chế kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm. Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế và các quy định của pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức,…) đối với cán bộ, công chức, viên chức.
Làm chuyển biến nhận thức của cán bộ, công chức, viên chức trong công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành chính sang phục vụ).
100
nhân có nhiều thành tích trong thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm những cá nhân xuất sắc vào các chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua trong thực hiện nhiệm vụ.
Bên cạnh đó, kịp thời phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh đối với những tập thể, cá nhân vi phạm, tạo sự răn đe, phòng ngừa. Có cơ chế chính sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, ngay từ khâu tuyển dụng. Xử lý nghiêm các cán bộ vi phạm trong quá trình thực thi công vụ.
4.2.5. Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT tại các bệnh viện
Để đạt được kết quả tốt hơn trong việc khám chữa bệnh cho các bệnh nhân BHYT, tạo niềm tin cho bệnh nhân, tránh tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT trong tỉnh, các bệnh viện cần thực hiện một số giải pháp sau:
Tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác giáo dục y đức cho đội ngũ thầy thuốc và cán bộ, nhân viên. Qua đó, làm cho mọi người có nhận thức đúng về nhiệm vụ cao quý và ý thức, trách nhiệm của người thầy thuốc.
Chú trọng giáo dục cho đội ngũ thầy thuốc về truyền thống vẻ vang của ngành Y, lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Lương y phải như từ mẫu”, 12 điều y đức của Bộ Y tế; đồng thời, tổ chức học tập, quán triệt các quan điểm của Đảng đối với ngành Y tế. Trong quá trình giáo dục, Bệnh viện coi trọng đổi mới nội dung, hình thức, phương pháp để phù hợp với thực tiễn và đối tượng. Việc xây dựng, nâng cao y đức phải được Bệnh viện gắn với thực hiện phong trào thi đua và tập trung vào những nội dung cụ thể, thiết thực. Song song với giáo dục, rèn luyện về y đức, cần coi trọng nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho đội ngũ thầy thuốc. Cử y, bác sĩ có năng lực đi học tập, bồi dưỡng tại các trung tâm y khoa lớn, các học viện, nhà trường trong và ngoài nước các kỹ thuật mới, từ đó nâng cao chất lượng công tác khám và điều trị. Ngoài việc khám, chữa bệnh thông thường, tăng cường triển khai ứng dụng các phương pháp mới, kỹ thuật cao, một số kỹ thuật tiên tiến đã được Bộ Y tế cho phép thực hiện. Để đội ngũ y, bác sĩ nhanh chóng tiếp cận kỹ
101
thuật đó, chú trọng đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học và xem đây là biện pháp quan trọng để nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ thầy thuốc. Lấy việc phục vụ người bệnh làm trung tâm và xem đó là tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ các tổ chức và cá nhân. Tích cực thực hiện cải cách thủ tục hành chính và tăng cường trang bị các phương tiện y tế hiện đại.