5. Bố cục của luận văn
1.2.1. Kinh nghiệm quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tếở một số
số địa phương
1.2.1.1. Kinh nghiệm quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của tỉnh Đắk Lắk
Theo thống kê 6 tháng đầu năm 2018 của BHXH tỉnh Đắk Lắk thì 6 tháng đầu năm 2018, BHXH tỉnh Đắk Lắk ký hợp đồng KCB BHYT với 31 cơ sở y tế; gồm 14 cơ sở KCB thuộc BHXH tính quản lý, 14 bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện, thị xã, thành phố (trong đó có 189 trạm y tế xã, phường tổ chức KCB BHYT). Theo BHXH tỉnh, do quy định KCB thông tuyến huyện
30
nên khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân dễ dàng hơn và là một trong những nguyên nhân dẫn đến tăng lượt KCB và tổng chi KCB BHYT.
Theo thống kê của BHXH tỉnh Đắk Lắk, 6 tháng đầu năm 2018, toàn tỉnh có 1.370.424 lượt KCB, tăng 130.217 lượt so với cùng kỳ năm 2017 (tỷ lệ tăng10,5%). Chi phí KCB BHYT tại tỉnh trong thời gian trên là 569,6 tỉ đồng, tăng 55,7 tỉ đồng so với cùng kỳ năm 2017 (tăng 10,85%); trong đó ngoại trú chỉ 218,5 tỉ đồng, tăng 32,5 tỉ đồng (tăng 17,45%); nội trú chỉ KCB 351 tỉ đồng, tăng 23,3 tỉ đồng (tăng 7,11%). Số liệu thống kê cũng cho thấy việc thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT đến tháng 6.2018 bình quân chung toàn tỉnh là 51%. Tuy nhiên, một số bệnh viện thực hiện dự toán khá cao như BVĐK tỉnh (55%), BV Y học cổ truyền (63%), BVĐK H.Buôn Đôn (60%), BVĐK TX.Buôn Hồ (54%), BVĐK Thiện Hạnh (56%), BV Mắt Đắk Lắk (66%), BV Mắt Tây Nguyên (59%)...
Việc quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của tỉnh tỉnh Đắk Lắk đạt được kết quả trên là nhờ: Thứ nhất, BHXH tỉnh Đắk Lắk đã chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện các giải pháp nhằm tăng nguồn thu kinh phí BHYT, xây dựng kế hoạch chi KCB BHYT trên cơ sở nguồn quỹ KCB được sử dụng. Thứ hai, BHXH tỉnh cũng thường xuyên báo cáo UBND tỉnh về tình hình thực hiện dự toán đã được UBND tỉnh giao, đề xuất giải pháp kiểm soát chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT...Thứ ba, việc giám định các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện chặt chẽ, công khai, minh bạch. Thứ tư, thanh toán chi phí KCB BHYT phải đúng quy định. Những bất cập trong sử dụng vật tư y tế, thanh toán ngày giường bệnh cũng được Phòng Giám định BHYT chỉ rõ. Việc thanh toán chi phí KCB BHYT đúng các quy định hiện hành, các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc gửi dữ liệu lên hệ thống, tổ chức KCB và có kế hoạch sử dụng hiệu quả, hợp lý trong phạm vi dự toán năm đã được UBND tỉnh giao, phê duyệt.
31
1.2.1.2. Kinh nghiệm quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của tỉnh Nam Định
Theo BHXH Nam Định, năm 2016, địa phương có bội chi kinh phí BHYT lớn. Nguyên nhân do giá dịch vụ y tế được xây dựng theo chiều hướng tính đúng, tính đủ theo Thông tư 37 đã đẩy chi KCB BHYT tăng vọt, gây mất cân đối quỹ KCB. Năm 2016 bội chi xấp xỉ 260 tỷ đồng; năm 2017 quỹ KCB của Nam Định chỉ tăng thêm khoảng 140 tỷ đồng nhưng chi KCB vẫn chịu tác động không nhỏ của các chính sách trên. Đặc biệt, từ tháng 4/2017, chi phí tiền lương được tính vào cơ cầu giá dịch vụ y tế. Do vậy, chi KCB BHYT của Nam Định năm 2017 ước tăng 30% so với năm 2016, vượt quỹ 519 tỷ đồng. Xác định việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB là yếu tố chiến lược trong mục tiêu phát triển BHYT toàn dân, năm 2017 BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế tham mưu cho UBND tỉnh tổ chức hội nghị giao kế hoạch chi KCB BHYT cho các cơ sở KCB trên địa bàn có ký hợp đồng KCB. Hội nghị thống nhất giao cho BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế giao kế hoạch chi KCB BHYT theo quỹ KCB cho từng cơ sở trên địa bàn và xây dựng phương án nhằm bảo đảm an toàn quỹ KCB BHYT của tỉnh. Theo đó, BHXH tỉnh đã giao trách nhiệm cho từng phòng chức năng trong việc kiểm soát chi phí KCB 6 tháng cuối năm và cả năm 2017. Đồng thời tiến hành đồng bộ các giải pháp từ khâu thẩm định đến việc thanh, kiểm tra chi phí KCB với hai nhiệm vụ chính là: kiểm soát được chuyển tuyến và ngày giường điều trị nội trú. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong thẩm định chi phí KCB BHYT.
Cùng với việc kiểm soát tốt chi phí KCB, kiên quyết từ chối các chi phí KCB bắt hợp lý, dự kiến bội chi quỹ KCB tại tính giảm trên 40 tỷ đồng so với dự toán chi KCB năm 2017, bảo đảm tốt kế hoạch mà BHXH Việt Nam giao.
Để khắc phục khó khăn do giảm định mức giao chi quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2018 của BHXH Việt Nam, BHXH Nam Định yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 52 của Thủ tướng Chính phủ về
32
cập nhật dữ liệu lên cổng thông tin giám định BHYT ngay sau khi bệnh nhân ra viện. Kiên quyết từ chối chi phí KCB trùng lặp đối với cơ sở KCB không khai thác chức năng thông tuyến. Tiếp tục đẩy mạnh việc kiểm soát chuyển tuyến của các cơ sở KCB, đặc biệt là các cơ sở KCB tuyến tỉnh. Tăng cường kiểm tra đột xuất đối với bệnh nhân nằm điều trị nội trú ngăn ngừa tình trạng chỉ định điều trị nội trú quá mức cần thiết, kéo dài ngày điều trị.
Để có kết quả trên, BHXH Nam Định đã triển khai quyết liệt những giải pháp sau: Thứ nhất, đổi mới phương pháp tổ chức thực hiện công tác giám định. Mặc dù số lượng cán bộ giám định thiếu, toàn tỉnh mới chỉ có 29 giám định viên nhưng nhờ sự gắn kết của 2 hình thức giám định: tự động và giám định tập trung, đặc biệt từ khi đổi mới hình thức tổ chức thực hiện nên chất lượng giám định đã được nâng cao. Thứ hai, chỉ đạo các phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy chế phối hợp trong công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT: Trong các kỳ quyết toán việc kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế được Phòng Kế hoạch - Tài chính kiểm soát qua hóa đơn mua hàng, theo số liệu cân đối xuất - nhập - tồn để bảo đảm chi phí thuốc, dịch vụ y tế và vật tư đã thực hiện được sử dụng cho người bệnh. Hàng năm PhòngThanh tra - Kiểm tra xây dựng và thực hiện kiểm tra chi phí KCB BHYT tại các cơsở KCB trên địa bàn tỉnh. Thứ ba, tăng cường kiểm soát chuyển tuyến KCB và số ngày nằm giường điều trị nội trú. BHXH tỉnh đã thống nhất với Sở Y tế yêu cầu các cơ sở KCB chuyển tuyến thực hiện đúng các quy định tại Thông tư số l4 của Bộ Y tế. Đối với các trường hợp được chuyển tuyến trên trong tình trạng người bệnh phù hợp với dịch vụ kỹ thuật của đơn vị đã được Sở Y tế phê duyệt thì phần chi phí đưa tuyến đi của những bệnh nhân trên được coi là nguyên nhân chủ quan trong phần kinh phí vượt quỹ KCB của đơn vị.Thứ tư, tham gia vào việc đấu thầu thuốc và vật tư y tế: BHXH tỉnh đã tham gia vào hầu hết các khâu trong đấu thầu tập trung thuốc tại tỉnh, kiên quyết từ chối các thuốc có hàm lượng lạ, có giá cao bất hợp lý; phấn đấu giảm từ 5%- 10% chi phí thuốc biệt dược gốc so với năm trước.
33