5. Bố cục của luận văn
3.2.2 Triển khai, thực hiện công tác thu, chi
3.2.2.1. Công tác thu BHYT
- Thu BHYT bắt buộc:
Trên cơ sở thực hiện quyết định giao dự toán thu BHYT của BHXH Việt Nam đối với BHXH tỉnh Thái Nguyên. Phòng thu chủ trì phối hợp với các phòng chức năng và BHXH các huyện, thành phố để triển khai công tác thu BHYT đảm bảo thu đúng, thu đủ và kịp thời, tránh nợ đọng kéo dài. Quy trình thu được thực hiện sau khi có quyết định phân bổ chính thức của BHXH
56
Việt Nam. BHXH tỉnh căn cứ vào tình hình thu năm trước và biến động trong năm BHXH huyện cũng như BHXH tỉnh lập báo cáo thu theo tháng, quý, năm trên cơ sở đó để đánh giá mức độ thu của các đơn vị có hoàn thành kế hoạch hay không. Công tác thu được coi là nhiệm vụ trọng tâm của ngành, do vậy ngay từ những ngày đầy năm, Lãnh đạo BHXH tỉnh đã phát động phong trào thi đua và khen thưởng đối với các tập thể và cá nhân hoàn thành tốt công tác thu BHXH, BHYT đặc biệt là những đơn vị hoàn thành vượt mức kế hoạch giao trước ngày 25 tháng 12 hàng năm, chỉ tiêu đó được đánh giá qua bảng số liệu sau đây.
Bảng 3.4: Kết quả thu BHYT bắt buộc tại Thái Nguyên năm 2020
Đơn vị tính: triệu đồng STT Đơn vị Kế hoạch Thực hiện So sánh (%) Tỉnh giao BHXH Việt Nam giao TH/KH BHXH tỉnh TH/KH BHXH Việt Nam 1 TP Thái Nguyên 35.415 34.421 34.512 97,5 100,3 2 TX Sông Công 36.721 36.845 37.201 101,3 101,0 3 Huyện Phổ Yên 34.508 34.842 35.002 101,4 100,5 4 Huyện Đại Từ 36.362 36.502 33.215 91,3 91,0 5 Huyện Định Hoá 28.780 28.889 33.534 116,5 116,1 6 Huyện Đồng Hỷ 28.549 28.546 32.838 115,0 115,0 7 Huyện Phú Bình 26.540 26.587 32.854 123,8 123,6 8 Huyện Phú Lương 27.684 27.758 34.082 123,1 122,8 9 Huyện Võ Nhai 30.274 30.845 35.012 115,7 113,5 Cộng 284.834 285.235 308.250 108,2 108,1
77
3.3.3 Công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân tại các bệnh viện
Với nhóm đối tượng làm công ăn lương, do đặc thù công việc, luôn phải làm việc nhiều, không có thời gian nhàn rỗi cộng với sức khỏe ổn định nên thời gian khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này thường hạn chế
Với nhóm đối tượng được hưởng chế độ ưu đãi xã hội được nhà nước đài thọ 100% mức đóng BHYT. Đây luôn là nhóm đối tượng có chi phí cao nhất trên tổng số các nhóm đối tượng tham gia BHYT và cũng là nhóm đối tượng gây mất cân đối quỹ KCB BHYT. Bởi lẽ với những người này có thời gian nhàn rỗi, sức khỏe không ổn định, thu nhập kém hơn các nhóm đối tượng khác nên việc KCB BHYT của họ là lẽ tất yếu.
Với nhóm đối tượng người nghèo, cận nghèo: Nhóm đối tượng này thường xuyên gây mất cân đối quỹ KCB BHYT vì lý do điều kiện kinh tế kém, tình hình tài chính gia đình không đủ khả năng chăm sóc sức khỏe, lao động vất vả nên bệnh tật lại mắc phải những căn bệnh nặng phải điều trị tốn kém. Cộng với sự thiếu hiểu biết về chính sách BHYT nên có thói quen tùy tiện khi đi khám chữa bệnh dẫn đến tình trạng đi KCB đồng thời một ngày nhiều cơ sở KCB.
Nhóm đối tượng học sinh sinh viên: Đây là nhóm đối tượng có sức khỏe tốt, thời gian giành cho học tập là chủ yếu nên việc đi khám chữa bệnh rất ít. Nhóm đối tượng này luôn là giải pháp bù cho các nhóm khác trong cân đối quỹ KCB BHYT.
Nhóm đối tượng tự nguyện nhân dân: Đặc thù của nhóm này là những người xác định rõ mục đích, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe nên việc lựa chọn tham gia BHYT của họ chính là giải pháp phòng ngừa cái bẫy đói nghèo khi lâm bệnh nặng. Đại bộ phận trong nhóm này đã biết bệnh trước rồi mới mua thẻ BHYT nên mức đóng của họ thì thấp mà chi phí BHYT chi trả cho họ thì quá cao có người lên tới 347 triệu đồng/năm. Nên đây chính là nhóm gây mất cân đối quỹ KCB BHYT lớn nhất mà hiện nay vẫn chưa thể khắc phục được.
78
Trên cơ sở kết quả khảo sát ngẫu nhiên 150 người bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên hiểu biết về chất lượng phục vụ của nhân viên y tế.
Bảng 3.15: Đánh giá của người tham gia BHYT về chất lượng phục vụ của cơ sở khám chữa bệnh BHYT
STT Nội dung Số phiếu Tỷ lệ (%)
1 Phục vụ tốt, tận tình, hết lòng
vì người bệnh 20 20%
2 Chưa phát huy hết vai trò
nhiệm vụ 65 65%
3 Quan liêu, hách dịch 15 15%
4 Ý kiến khác 0 0%
Nguồn:Tác giả điều tra, tổng hợp
Qua kết quả khảo sát cho thấy có 65% phiếu khảo sát có kết quả nhân viên chưa phát huy hết vai trò nhiệm vụ. Đây là một thực tế khi số lượng người đi khám chữa bệnh ngày càng lớn trong khi đó cơ sở vật chất hạ tầng, trang thiết bị y tế có nơi còn lạc hậu, trình độ chuyên môn còn hạn chế.
Tại một số cơ sở y tế còn tình trạng chỉ định các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT.
Bảng 3.16: Chỉ định của bác sỹ đối với bệnh nhân BHYT khi đi khám chữa bệnh
STT Nội dung Có Không
1 Thuốc 100 0
2 Xét nghiệm 90 10
3 Siêu âm 65 35
4 Chụp X-quang, điện tim 60 40
Nguồn:Tác giả điều tra, tổng hợp
Qua Bảng 3.16 cho thấy 100% bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh được bác sỹ chỉ định thuốc, và xét nghiệm là 90%, siêu âm 65%. Trên thực tế,
79
nhiều bệnh nhân khi đến cơ sở y tế với những chẩn đoán bệnh thông thường như viêm họng, viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa, cúm... nhưng đều được bác sỹ chỉ định làm các xét nghiệm, siêu âm đặc biệt là các bệnh viện có trang thiết bị y tế bằng nguồn xã hội hóa.
Phổ biến nhất hiện nay là việc lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền như chụp cộng hưởng từ, citi-scanner. Tại nhiều bệnh viện, việc chỉ định cho bệnh nhân chụp cộng hưởng từ không những được thực hiện trong những bệnh lý thông thường ở khu vực điều trị ngoại khoa, nội khoa mà còn được dùng khá phổ biến ở những chuyên khoa khác như phục hồi chức năng, đông y... Mặt khác, nhiều dịch vụ chồng chéo gây lãng phí như: chụp X-quang nhiều tư thế, siêu âm-doppler/citi scanner/cộng hưởng từ; đã chụp X-quang lại chỉ định chụp Citi -scanner hoặc cộng hưởng từ nhưng kết quả như nhau, đã siêu âm ổ bụng rồi nhưng lại cho chụp citi ổ bụng. Tương tự, các loại sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu cũng được nhiều bệnh viện áp dụng ồ ạt, một số chỉ số sinh hoá máu được coi như những xét nghiệm cơ bản, thường quy ngay từ khi vào viện. Có những trường hợp được chỉ định làm lại trong một khoảng thời gian ngắn mặc dù kết quả mỗi lần xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường.
Tình trạng lạm dụng các thủ thuật, dịch vụ kỹ thuật Y học dân tộc - phục hồi chức năng cũng hết sức phổ biến. Nhiều bệnh viện chỉ định thực hiện các thủ thuật, dịch vụ này cả ngày thứ bảy, chủ nhật như ngày thường.
3.3.4. Nhân lực làm công tác giám định BHYT
Trong Ngành Y tế, bên cạnh những tấm gương tập thể và cá nhân không quản khó khăn, gian khổ hết lòng vì tính mạng, sức khỏe của người bệnh thì vẫn còn một bộ phận cán bộ chưa tuân thủ đúng các quy trình chuyên môn, thái độ không đúng đắn với bệnh nhân KCB BHYT, thiếu văn hóa, thiếu giáo dục y đức, thậm chí có hành vi tiêu cực…
80
tin của người dân và tác động tiêu cực đến hình ảnh của phần lớn các y, bác sĩ chân chính đang ngày đêm lặng lẽ, quên mình chữa trị, giành giật sự sống cho người bệnh và chăm sóc sức khỏe người dân. Để khắc phục các hạn chế đó, đồng thời xây dựng hình ảnh, phong cách người thầy thuốc, Bộ Y tế ban hành và triển khai kế hoạch đổi mới phong cách thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh. Kế hoạch này áp dụng cho tất cả y, bác sĩ trong cả nước, không phân biệt ở tuyến trung ương hay tuyến tỉnh, huyện…
Theo kế hoạch sẽ có tám nội dung được tập trung thực hiện tại đơn vị: - Tập huấn nâng cao kỹ năng giao tiếp với người bệnh cho y, bác sĩ, bao gồm lãnh đạo đơn vị, lãnh đạo khoa, phòng, bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý, nhân viên hành chính, bảo vệ, trông xe...
- Thành lập, triển khai phòng công tác xã hội, bộ phận chăm sóc “khách hàng” gắn với nhiệm vụ truyền thông, giáo dục sức khỏe.
- Quy định cụ thể về trang phục y tế để người bệnh dễ dàng nhận biết chức danh, chuyên môn nghề nghiệp của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở KCB BHYT.
- Tiếp tục triển khai, kiện toàn, hoàn thiện “đường dây nóng” tăng cường tiếp nhận và xử lý ý kiến phản ánh của người dân về chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh.
- Duy trì, củng cố hòm thư góp ý, xử lý kịp thời ý kiến phản ánh của người dân.
- Triển khai đề án “tiếp sức người bệnh” để góp phần giảm tải trong khâu đón tiếp, khám bệnh cho người bệnh khi đến bệnh viện.
- Xây dựng phong cách, thái độ, phục vụ văn minh, thân thiện theo phương châm “Người bệnh đến đón tiếp niềm nở, ở chăm sóc tận tình, về dặn dò chu đáo”.
- Tất cả nhân viên y tế ký cam kết và thực hiện các nội dung về đổi mới phong cách, thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
81
Việc “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của y, bác sĩ hướng tới sự hài lòng của người bệnh” được Ngành Y tế xác định là một trong những đột phá để củng cố niềm tin và sự hài lòng của người bệnh. Đó cũng sẽ là một phần quan trọng bên cạnh việc đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính của các bệnh viện; xây dựng bệnh viện xanh - sạch - đẹp, trang thiết bị hiện đại, có đội ngũ y, bác sĩ chuyên sâu nhằm tăng cường chất lượng dịch vụ cao nhất, đem lại sự hài lòng của người bệnh khi đến bệnh viện.
Song song với việc đổi mới phong cách thái độ phục vụ, Bộ Y tế đã báo cáo trình Chính phủ đổi mới cơ chế tài chính trong các bệnh viện theo hướng tính đúng, tính đủ, trong đó có kết cấu lương của y, bác sĩ và các phụ cấp liên quan. Như vậy, nếu bệnh viện nào tạo được sự hài lòng thì sẽ thu hút đông người bệnh, nguồn thu tài chính sẽ được tăng lên và chắc chắn đời sống của y, bác sĩ sẽ được cải thiện nhiều hơn. Dẫu biết rằng việc thay đổi đó là có lộ trình, nhưng cần bắt đầu ngay từ thay đổi nhận thức, do đó tất cả các đơn vị phải tập huấn quy tắc ứng xử, kỹ năng giao tiếp từ lực lượng bảo vệ, nhân viên hành chính đến các y tá, bác sĩ. Việc thương yêu người bệnh, không chỉ hết lòng cứu chữa mà còn phải thể hiện qua thái độ phục vụ ân cần, hòa nhã. Sau khi ký cam kết, những tín hiệu thay đổi đã được ghi nhận tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh, y, bác sĩ niềm nở hơn, có thanh niên tình nguyện hướng dẫn người bệnh chu đáo hơn... Tại Khoa Khám bệnh (Bệnh viện A) luôn trong tình trạng đông bệnh nhân, người bệnh vẫn phải chờ đợi nhưng khi được hỏi về thái độ phục vụ của nhân viên y tế, nhiều ý kiến đánh giá đã có sự thay đổi tích cực.
Tuy nhiên, trước thực trạng như hiện nay, các y, bác sĩ cũng hiểu rằng mình cần cố gắng hơn. Tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, theo phản ánh của nhiều người bệnh nhân đến đây khám và điều trị thì từ khâu đón tiếp đến khám bệnh đều bước đầu có sự hài lòng.
82
3.3.5 Về thực hiện các quy định về quản lý kinh phí khám chữa bệnh BHYT BHYT
Nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, UBND tỉnh giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội (BHXH) các TP, huyện và các đơn vị liên quan chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh được giao trong năm 2020; thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế đúng quy định; tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, không để xảy ra hành vi lập khống bệnh án, đơn thuốc để thanh toán BHYT; thực hiện chuyển dữ liệu chi phí khám chữa bệnh sau khi kết thúc đợt điều trị lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế theo chỉ đạo của Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, phát hiện và xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là các trường hợp có dấu hiệu thu gom bệnh nhân, gian lận, chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế... nhằm mục đích trục lợi BHYT. Kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh BHYT được giao.
BHXH thành phố Thái Nguyên và các huyện được UBND tỉnh giao chủ trì, phối hợp với Sở Y tế xây dựng kế hoạch và đề xuất các giải pháp quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT; thực hiện nghiêm các quy định về tạm ứng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo dữ liệu các cơ sở y tế gửi lên cổng điện tử và theo đúng quy định; đánh giá tình hình quản lý, sử dụng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; phân tích, đánh giá các yếu tố tăng, giảm chi khám bệnh, chữa bệnh của toàn tỉnh và của riêng từng cơ sở khám bệnh để thông báo trực tiếp nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh chi
83
tiết năm tiếp theo đến từng cơ sở y tế gồm: chi khám bệnh, chữa bệnh thanh toán tại cơ sở, trong đó có cả khám chữa bệnh ban đầu, đa tuyến đến nội và ngoại tỉnh và thanh toán trực tiếp.
Xây dựng kế hoạch, phân công trách nhiệm kiểm soát, theo dõi chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với từng cơ sở y tế để đảm bảo trong phạm vi dự toán được giao. Trường hợp thực hiện vượt dự toán được giao, BHXH TP, huyện phối hợp với Sở Y tế thẩm định, xác định số vượt dự toán theo từng nguyên nhân để tổng hợp, báo cáo xin ý kiến chỉ đạo của UBND tỉnh.
Ngoài ra, Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ chịu trách nhiệm quản lý chặt chẽ việc sử dụng nguồn kinh phí được giao theo đúng quy định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Cụ thể, nâng cao chất lượng khám và điều trị, phục vụ tốt việc chăm sóc sức khoẻ người bệnh; thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế; lựa chọn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế hợp lý, tiết kiệm; đảm bảo cung cấp đầy đủ dịch vụ y tế trong phạm vi chuyên môn, không để bệnh nhân phải tự mua thuốc, vật tư y tế.
Qua khảo sát và phỏng vấn Nhóm (2) là các y, bác sĩ và Nhóm (3) là các cán bộ BHXH trên địa bàn tỉnh, việc thực hiện các quy định, quy trình khám chữa bệnh được đánh giá như sau: 100% cán bộ BHXH và y, bác sĩ cho rằng cơ sở KCB của mình đã có các quy định và quy trình về KCB BHYT; 95% cán bộ BHXH và y, bác sĩ tế nắm và hiểu rõ các quy định quy trình KCB BHYT, 5% cán bộ BHXH và y, bác sĩ chưa hiểu rõ; 100% cán bộ BHXH và y, bác sĩ đều cho rằng mặc dù đã có các quy định, quy trình tuy nhiên việc