- Phục hồi chức năn g Khác
3. Tài chín hy tế Việt Nam
3.4. Chính sách tài chín hy tế
Cơ chế mới đã cho phép ngành y tế có cơ hội khai thác các nguồn thu bổ sung cho ngân sách để cải thiện tình hình tài chính y tế, đồng thời môi tr−ờng mới cũng làm phát sinh những những thách thức cho các b−ớc phát triển tiếp theo. Có thể nêu những tồn tại chính trong lĩnh vực sử dụng nguồn tài chính y tế và cơ chế tài chính trong giai đoạn hiện nay nh− sau:
(1) Các nguồn tài chính y tế hiện đang phân bổ không đều giữa các vùng kinh tế xã hội của đất n−ớc. Chi cho điều trị còn chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi y tế của các địa ph−ơng, hiệu quả chi cho điều trị tại tuyến huyện ch−a cao, chi đầu t− còn hạn chế.
Kinh tế thị tr−ờng đã tạo sự phát triển nhanh ở một số vùng có điều kiện kinh tế - xã hội thuận lợi nh− các thành phố lớn, khu công nghiệp, trong khi các
vùng khác ch−a phát triển ngang tầm, tạo mức GDP bình quân chênh lệch giữa các địa ph−ơng. Ví dụ: Thành phố Hồ Chí Minh (hơn 1200 USD/đầu ng−ời/năm) và Bình Ph−ớc (250 USD), Hà Nội (800 USD/đầu ng−ời/năm) với Hà Giang (150 USD)... Sự chênh lệch còn xảy ra ngay trong nội bộ một tỉnh, thành phố (Quận 1 thành phố Hồ Chí Minh so với huyện Duyên Hải, Hóc Môn ...).
Các địa ph−ơng có ngân sách kết d− đã có thể chi đầu t− cao hơn định mức cho hoạt động y tế, đặc biệt là lĩnh vực KCB, nơi đòi hỏi kinh phí rất lớn để trang bị thiết bị kỹ thuật cao và xây dựng bệnh viện hiện đại. Kết quả, chất l−ợng dịch vụ KCB ở tuyến trên đ−ợc cải thiện rõ rệt, bệnh nhân đến rất đông, sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, trả viện phí nhiều, thậm chí số thu viện phí có nơi còn cao hơn số ngân sách cấp cho điều trị (100-150% tại thành phố Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tuyến trung −ơng).
Một yếu tố rất quan trọng nữa là số ng−ời có thẻ BHYT bắt buộc (cán bộ, công chức, công nhân,...) cũng tập trung phần lớn ở các vùng nói trên. Hiển nhiên, quỹ BHYT chi trả cho bệnh viện cũng chiếm tỷ lệ cao trong ngân sách điều trị của các địa ph−ơng này. Do có nguồn thu bổ sung, cơ sở vật chất ngày càng tốt hơn, tổng chi cho y tế năm sau th−ờng cao hơn năm tr−ớc, ng−ời dân trong khu vực và ng−ời bệnh ở khu vực khác đến điều trị đ−ợc h−ởng chất l−ợng dịch vụ y tế t−ơng đối cao. Các bệnh viện lớn tuyến tỉnh, thành phố trong vùng trở thành các trung tâm y tế điều trị bệnh nhân cho cả khu vực ở các quy mô khác nhau với các khoản thu lớn. Địa ph−ơng có thể dành kinh phí chi bổ sung cho các hoạt động y tế và phát triển màng l−ới y tế cơ sở.
Trong khi đó ở các tỉnh nghèo, ngân sách tỉnh chủ yếu do Chính phủ trung −ơng trợ cấp, chỉ có thể chi cho hoạt động y tế theo định mức chi tối thiểu do Bộ Tài chính quy định. Viện phí thu đ−ợc rất thấp do tỷ lệ miễn phí cao. Vì không đủ nguồn, địa ph−ơng phải tập trung kinh phí chi cho lĩnh vực điều trị (khoảng 80 - 85% tổng chi từ phần ngân sách nhà n−ớc cấp), nên thiếu kinh phí đầu t− cho nâng cấp cơ sở vật chất. Chất l−ợng KCB ch−a cao, nhất là ở tuyến huyện, xã, thôn, bản.
Ví dụ: Số nông dân có thẻ BHYT năm 1998 chỉ bằng 0,02% tổng số ng−ời có thẻ BHYT. Nghiên cứu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế năm 1996 cho thấy vùng miền núi phía Bắc có dân số bằng 83,4% dân số đồng bằng sông Hồng, nh−ng tổng chi y tế chỉ bằng 53%. Bệnh nhân nặng ở các vùng này th−ờng phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc chuyển vùng để điều trị ở các tỉnh lân cận có bệnh viện tốt hơn. Chính quyền địa ph−ơng không có đủ kinh phí đầu t− thỏa đáng cho y tế dự phòng, hoạt động phòng dịch và phòng chống các bệnh xã hội chủ yếu do ngân sách trung −ơng cấp, công tác xã hội hóa y tế ch−a phát triển tốt.
Mức chi cho y tế dự phòng với tỷ lệ 10 - 20% tổng chi y tế ch−a đáp ứng đ−ợc nhu cầu chi của các địa ph−ơng. Các khoản chi chủ yếu của công tác này do kinh phí của các ch−ơng trình mục tiêu y tế quốc gia (MTYTQG) đảm bảo. Các hoạt động không đ−ợc nhận kinh phí từ các MTYTQG ch−a triển khai trên phạm vi rộng (vệ sinh thực phẩm, vệ sinh môi tr−ờng, vệ sinh lao động, chống
vectơ truyền bệnh...), khi có dịch lớn xảy ra th−ờng chờ kinh phí trung −ơng giúp đỡ. Các vùng cao, vùng sâu, hoạt động dự phòng hạn chế do còn thiếu nhân lực. Đây là một điểm tồn tại cần phải nghiên cứu tìm giải pháp khắc phục.
Về chi cho đầu t− phát triển, tổng chi y tế từ phần ngân sách cấp mới chỉ dành đ−ợc khoảng 20% cho mua sắm tài sản cố định và đầu t− xây dựng cơ bản, bởi phải dành 80% để chi cho việc duy trì hoạt động th−ờng xuyên. Trong điều kiện tổng ngân sách còn khá thấp, tỷ lệ nêu trên ch−a đáp ứng đ−ợc nhu cầu phát triển lâu dài và bền vững của ngành y tế.
(2) Chi phí KCB có xu h−ớng tăng do tiến bộ khoa học kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật cao trong KCB; nên khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế có chất l−ợng cao của nhân dân vùng nghèo, vùng sâu còn hạn chế.
Các năm gần đây nhiều bệnh viện tuyến trên đ−ợc trang bị các ph−ơng tiện kỹ thuật cao, áp dụng khoa học kỹ thuật mới, kết hợp với sử dụng các loại biệt d−ợc mà n−ớc ta ch−a sản xuất đ−ợc phải nhập khẩu trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Vì thế, chất l−ợng điều trị đ−ợc nâng cao đáng kể, đồng thời, giá thành KCB có xu h−ớng tăng, kéo theo việc làm tăng mức chi trả của ng−ời bệnh. Do hạn chế về khả năng chi trả và điều kiện địa lý, đồng bào nghèo vùng sâu ch−a có nhiều điều kiện tiếp cận với các dịch vụ KCB kỹ thuật cao.
(3) Chế độ tài chính để tạo điều kiện chuyển các cơ sở KCB sang thực hiện chế độ đơn vị sự nghiệp có thu theo định h−ớng của Chính phủ còn ch−a hoàn chỉnh.
Để các cơ sở KCB công lập có đủ điều kiện hoạt động ổn định khi chuyển sang chế độ sự nghiệp có thu theo quy định của Nghị định số 10/2002/NĐ - CP, đơn vị cần có quyền hạn nhất định trong việc tự định mức các khoản thu chính để đảm bảo nguồn thu hợp lý đủ trang trải chi phí. Tuy nhiên điều này ch−a đ−ợc quy định rõ trong Nghị định 10, các khoản thu cơ bản của ngành Y tế nh− phí, lệ phí, viện phí, học phí ... đều do các cơ quan có thẩm quyền quy định mức thu. Nghị định 43/2006/NĐ-CP năm 2006 đã có những điều chỉnh và quy định rõ hơn những quyền hạn tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính của các đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo chi phí hoạt động và đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động.
Hiện tại chế độ thu viện phí ch−a đ−ợc sửa đổi. Theo đó mức thu quy định từ năm 1995 đã lạc hậu, không thể đảm bảo nguồn thu cho các bệnh viện, nhất là tuyến huyện, tỉnh, bệnh viện lao, phong, tâm thần..., nên sẽ gặp nhiều khó khăn khi chuyển sang cơ chế mới cần trả l−ơng cao hơn, các chi phí nhiều hơn nh−ng đầu vào theo chế độ cũ còn thấp và không ổn định. Mặt khác bệnh viện còn phải miễn giảm viện phí cho ng−ời nghèo ch−a có thẻ, đây là một đặc thù ngành Y tế phải đảm nhiệm mà các ngành khác không có. Ngoài ra chế độ định mức chi cho bệnh viện và định biên cũng không còn phù hợp, ch−a đủ điều kiện đảm bảo kinh phí và nhân lực để chuyển sang cơ chế đơn vị sự nghiệp có thu.
(4) Ch−a có chế độ tài chính phù hợp và đồng bộ mang tính pháp quy để đào tạo và khuyến khích cán bộ y tế về công tác ở vùng khó khăn.
Hiện tại, ngành Y tế ch−a có các cơ chế chi phù hợp làm đòn bẩy kinh tế để góp phần điều chỉnh cán bộ y tế về công tác tại các vùng khó khăn. Đây là một vấn đề tồn tại đã lâu, cần có sự phối hợp của các Bộ, Ngành để giải quyết, góp phần tăng c−ờng cán bộ y tế cho vùng khó khăn.
Để thực hiện tốt chủ tr−ơng của ngành y tế là h−ớng về cơ sở, −u tiên cho y tế dự phòng và y tế cộng đồng, cung cấp có hiệu quả và công bằng các dịch vụ y tế cho nhân dân; bên cạnh các điều kiện cần về cơ sở vật chất và đầu t− tài chính, môi tr−ờng kinh tế xã hội đ−ợc cải thiện, cần có điều kiện đủ về số l−ợng cán bộ y tế đ−ợc đào tạo chuyên môn phù hợp về công tác tại tuyến y tế cộng đồng. Hiện tại, cán bộ y tế đang tập trung làm việc với mật độ cao tại các vùng đô thị và vùng kinh tế phát triển, trong khi ở những tỉnh miền núi cao phía Bắc, có huyện chỉ có 4 bác sĩ đang công tác. Một trong những nguyên nhân của sự mất cân bằng này là điều kiện thu nhập thấp và ch−a có chế độ thu hút cán bộ về những vùng khó khăn. Để từng b−ớc khuyến khích cán bộ y tế về công tác tại tuyến y tế cơ sở và vùng khó khăn, bên cạnh những biện pháp giáo dục hoặc pháp chế, cần có mức đãi ngộ thỏa đáng. Công việc này cần có chế độ cụ thể đ−ợc Nhà n−ớc ban hành và nguồn kinh phí lớn để chi. Khó khăn khách quan là:
− Ngành Y tế không thể đòi hỏi có một chế độ riêng thoát ly xa mặt bằng chung về chế độ l−ơng, phụ cấp đang thực hiện cho cán bộ, công chức, viên chức.
− Điều kiện ngân sách dành cho y tế của các địa ph−ơng còn hạn chế.
− Thiếu cán bộ ở tuyến d−ới làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu đã ảnh h−ởng đến việc mở rộng phạm vi cung cấp dịch vụ để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân sống ở các vùng địa lý khó khăn và vùng nghèo. Đây là một tồn tại cần sớm giải quyết để thực hiện mục tiêu chiến l−ợc h−ớng về cơ sở, −u tiên cho vùng nghèo của ngành Y tế.