Thanh Hoỏ là một tỉnh thuộc khu bốn cũ với dõn số 3,7 triệu người, bao gồm
27 huyện thị với 10 dõn tộc khỏc nhau, bao gồm 2 vựng địa lớ đồng bằng và miền nỳi. Thành phố Thanh Hoỏ cú xấp sỉ gần một triệu dõn, chủ yếu là cụng
chức, buụn bỏn nhỏ, thợ thủ cụng, cụng nhõn. Cho đến nay Thanh Hoỏ vẫn là tỉnh nghốo, một phần kinh phớ do trung ương cấp.
Trung tõm Nội tiết tỉnh được thành lập từ năm 2001, trờn cơ sở Trung tõm phũng chống bướu cổ cũ. Trung tõm cú chức năng khỏm điều trị bệnh nội tiết và dự phũng bệnh bướu cổ, ĐTĐ. Từ năm 2005, với sự giỳp đỡ của Bệnh viện Nội
tiết trung ương và Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Trung tõm Nội tiết đó được
trang bị nhiều thiết bị chẩn đoỏn, xột nghiệm phục vụ khỏm và điều trị bệnh ĐTĐ như: mỏy định lượng HbA1c, định lượng sinh hoỏ mỏu... Bước đầu đó
đỏnh giỏ tỷ lệ ĐTĐ tỉnh là:3.8%, tỷ lệ rốiloạn glucose mỏu là: 10,01%.
Tuy vậy, do thiếu kinh phớ và nhõn lực nờn hoạt động phũng chống ĐTĐ
nhỡn chung chưa thực hiện gỡ đỏng kể. Đa phần mới chỉ tập chung hướng dẫn khỏm và điều trị. Chưa cú phũng tư vấn, chưa cú bỏc sỹ chuyờn khoa dinh
dưỡng... Việc phối hợp với Trung tõm TTGDSK về phũng chống ĐTĐ cũng chưa được triển khai nờn cụng tỏc tư vấn về dinh dưỡng và luyện tập hầu như chưa được chỳ trọng.
Tại thành phố Thanh Hoỏ núi chung và cỏc trạm Y tế phường núi riờng cụng tỏc dự phũng bệnh ĐTĐ và chuyển hoỏ cũng khụng cú gỡ tiến triển hơn.
Cỏc cỏn bộ Y tế phường cũn rất lỳng tỳng khi tiến hành thử glucose mỏu bằng
mỏy cỏ nhõn, hầu như nhõn viờn Y tế ở đõy chưa tham gia bất kỡ một lớp tập
Chương 2
đối tượng và Phương phỏp nghiờn cứu 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Là những người đang sống tại 3 phường Ngọc Trạo, Phỳ Sơn và Ba Đỡnh thành phố Thanh Hoỏ tuổi từ 30-65, khụng mắc bệnh cấp tớnh, chưa được chẩn đoỏn và điều trị bệnh ĐTĐ.
2.2. Thời gian nghiờn cứu
Nghiờn cứu triển khai thỏng 11 năm 2006 và kết thỳc thỏng 9 năm 2007.
- Nghiờn cứu sàng lọc tiến hành thỏng 11/2006 đến 2/2007
- Nghiờn cứu cắt ngang tiến hành 4/2007 - Nghiờn cứu can thiệp trong 4 thỏng:
+ N0 là thời điểm bắt đầu can thiệp (thỏng 6/2007)
+ N4 là thời điểm can thiệp sau 4 thỏng (thỏng 9/2007)
2.3. Địa điểm nghiờn cứu
Thanh Hoỏ là một tỉnh trong những điểm đó được WHO và Bệnh viện
Nội tiết Trung ương lựa chọn tiến hành thớ điểm triển khai quản lớ phũng và điều
trị bệnh ĐTĐ năm 2005. Nghiờn cứu này chỉ lựa chọn triển khai tại 3 phường
Ngọc Trạo, Ba Đỡnh, Phỳ Sơn Thành phố Thanh Hoỏ.
2.4. Phương phỏp nghiờn cứu
2.4.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu được ỏp dụng mụ hỡnh nghiờn cứu can thiệp, trước- sau cú đối
chứng được chia làm 2 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang
Được tiến hành để đỏnh giỏ, xỏc định cỏc đối tượng là tiền ĐTĐ bằng cỏch
sàng lọc đối tượng bước đầu phỏt hiện cú yếu tố nguy cơ, sau đú thăm khỏm lõm
sàng, xột nghiệm glucose mỏu tĩnh mạch và nghiệm phỏp tăng đường mỏu để
chẩn đoỏn tiền ĐTĐ. Cõn đo chỉ số nhõn trắc, kiến thức, thực hành về phũng chống bệnh ĐTĐ và thúi quen dinh dưỡng luyện tập.
- Giai đoạn 2: Nghiờn cứu can thiệp
cỏc đối tượng được chẩn đoỏn tiền ĐTĐ2 ở 03 phường Ngọc Trạo, Phỳ Sơn, Ba Đỡnh được chia làm hai nhúm:
+ Nhúm đối chứng: Phường Ba Đỡnh (n=43), nhúm này khụng được khuyến
cỏo gỡ mặc dự hàng thỏng vẫn được theo dừi cõn nặng, glucose mỏu.
+ Nhúm can thiệp: Phường Ngọc Trạo và Phỳ Sơn (n=52 hàng tuần được tư
vấn về ăn uống, luyện tập, xột nghiệm mỏu mao mạch. Hàng thỏng cõn đo, xột
Sơ đồ nghiờn cứu
Phỏt phiếu tự điền cỏc YTNC
Sàng lọc cỏc đối tượng cú YTNC qua
phiếu tự điền Khỏm lõm sàng, xột nghiệm mỏu Glucose mỏu ≤ 5,6 Glucose mỏu ≥11,1 mmol/L Glucose mỏu ≥ 5,6 và ≤ 6,9 mmol/L Bỡnh thường ĐTĐ Nghiệm phỏp tăng glucose Tiền ĐTĐ2 Khụng đưa vào nghiờn cỳu N g h i ờ n c ứ u c ắ t n g a n g , đ i ề u t r a t ầ n x u ấ t T T T P , K A P , l i p i d m ỏ u C a n t h i ệ p Tư vấn chế độ ăn, luyện tập Khụng khuyến cỏo
Định kỡ xột nghiệm glucose mỏu, cõn nặng... Đ ối chứng n=43 Can thiệp n=53 Đối chứng n=43 Đối chứng n=43 Can thiệp n=53 Quần thể nghiờn cứu - Tuổi: 30-64 - Chưa được chẩn đoỏn ĐTĐ
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.4.2.1. Sàng lọc bước đầu phỏt hiện đối tượng nguy cơ ĐTĐ
- Tiờu chuẩn lựa chọn :
+ Tuổi 30-65 tuổi, cư trỳ tại địa phương
+ Khụng bị bệnh ĐTĐ và cỏc bệnh món tớnh khỏc - Cỏc bước tiến hành :
Bước 1 : Chọn tổ dõn phố
Mỗi phường sẽ chọn một hoặc hai tổ dõn phố theo phương phỏp ngẫu nhiờn đơn
Bước 2. Lập danh sỏch và phỏt phiếu tự đỏnh giỏ (Phiếu tự đỏnh giỏ xin
mời xem chi tiết ở phần phụ lục2)
Phiếu điều tra đó được thiết kế sẵn cú ghi đầy đủ cỏc thụng tin cần thiết như ngày thỏng năm sinh, cõn nặng, chiều cao, tiền sử sinh con, tăng huyết ỏp... cho đối tượng đọc và điền vào phiếu điều tra, sau đú thu lại toàn bộ số phiếu,
phõn loại đối tượng cú nguy cơ và tiến hành sàng lọc phỏt hiện ra cỏc đối tượng cú nguy cơ tiền ĐTĐ để đưa vào nghiờn cứu.
Bước 3. Thu phiếu tự đỏnh giỏ
Phõn tớch số liệu và chọn đối tượng cú yếu tố nguy cơ để tiến hành khỏm.
Bước 4. Gửi giấy mời và hẹn ngày khỏm và phỏng vấn [50].
2.4.2.2. Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang để xỏc định đối tượng tiền ĐTĐ2
Cỡ mẫu
n = Z21-/2 p ( 1-p) / d2 x DE
Trong đú:
n : Cỡ mẫu nghiờn cứu
Z 1-/2 = 1.96 tương ứng độ tin cậy 95%
p : Tỷ lệ nguy cơ mắc tiền ĐTĐ trong cộng đồng (p = 10%) d : Độ chớnh xỏc tuyệt đối, lấy bằng 0.03
DE: hệ số điều chỉnh, lấy =3
Cỡ mẫu nghiờn cứu theo tớnh toỏn là 1200 đối tượng cần nghiờn cứu [27],[46],[50],[122].
- Từ những phiếu thăm dũ phỏt cho người dõn trong cộng đồng được cỏc
CTV thu lại và lựa chọn ra cỏc đối tượng cú yếu tố nguy cơ để thăm khỏm
phỏng vấn và xột nghiệm nhằm phỏt hiện ra những đối tượng bị tiền ĐTĐ2
- Tiờu chuẩn lựa chọn :
+ ớt vận động
+ Tiền sử cha, mẹ, anh, chị em ruột bị ĐTĐ + Đó được chẩn đoỏn rối loạn chuyển hoỏ lipid + Đó được chẩn đoỏn rối loạn glucose mỏu lỳc đúi
+Nữ giới: đó được chẩn đoỏn đỏi thỏo đường thai kỡ
- Tiờu chẩn loại trừ:
+ Đó chẩn đoỏn ĐTĐ
+ Đó chẩn đoỏn tăng huyết ỏp
+ Hiện đang bị bệnh món tớnh hoặc cấp tớnh : Lao phổi, hen phế quản,
Basedow..
2.4.2.3. Nghiờn cứu can thiệp
Cỡ mẫu nghiờn cứu
2 2 1 2 2 1 1 1 2 / 1 2 (1 ) (1 ) (1 ) P P P P P P Z P P Z n
Giả sử tỷ lệ hiểu biết của người cú YTNC về dinh dưỡng và luyện tập trước can thiệp là 45% (P1), khả năng can thiệp làm thay đổi hành vi về dinh dưỡng và luyện tập với P2-P1=30% cú nghĩa khoảng 75% đối tượng cú nguy cơ
hiểu biết đỳng về dinh dưỡng và luyện tập phũng chống bệnh ĐTĐ sau khi được
can thiệp. Cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhúm cú ý nghĩa ở mức 5% (Z1–/2=1,96) và
cơ hội phỏt hiện sự khỏc biệt thực sự nếu cú là 80% (Z1– = 0,84). Số đối tượng
ớt nhất cho mỗi nhúm để phỏt hiện sự khỏc biệt trờn được tớnh theo cụng thức dưới đõy là 41 đối tượng cho một nhúm nghiờn cứu. Tổng cộng hai nhúm nghiờn cứu này sẽ là 82 trường hợp [47],[50],[122].
Chọn mẫu can thiệp
- Chọn phường: Trong 3 phường được khỏm phỏt hiện đối tượng cú
là nhúm đối chứng và Phỳ Sơn, Ngọc Trạo là nhúm can thiệp theo phương phỏp
chọn chủ đớch với số người cú YTNC ở Ba Đỡnh =43, Ngọc Trạo và Phỳ Sơn
n=52.
- Chọn đối tượng nghiờn cứu: Chọn cú chủ đớch tất cả cỏc đối tượng đó
được khỏm xỏc định là tiền ĐTĐ2 tại 03 phường núi trờn với tiờu chuẩn sau:
Tiờu chuẩn lựa chọn đối tượng can thiệp
Đối tượng được chọn là những đối tượng được chẩn đoỏn chắc chắn là tiền ĐTĐ2 đú là những đối tượng bị rối loạn dung nạp glucose mỏu và suy giảm
dung nạp glucose mỏu lỳc đúi, thoả món tiờu chuẩn xột nghiệm như sau:
-Rối loạn dung nạp glucose mỏu:
+ Glucose mỏu mao mạch ≥5,6-≤6,9 mmol/l
+Glucose mỏu làm nghiệm phỏp tăng glucose mỏu sau hai giờ từ ≥7,8
mmol/l - 11,1mmol/l.
-Suy giảm dung nạp glucose mỏu lỳc đúi:
+ Glucose mỏu tĩnh mạch ≥5,6-≤6,9 mmol/l
+Glucose mỏu làm nghiệm phỏp tăng glucose mỏu sau hai giờ từ 7,8 mmol/l
Tiờu chuẩn loại trừ
+ Người bệnh bị ĐTĐ hay cỏc bệnh nội tiết khỏc như tăng năng giỏp…
+ Tiền ĐTĐ2 cú biến chứng như: tăng huyết ỏp, cú biến chứng
+ Bị cỏc bệnh món tớnh như: Hen phế quản, HIV/AIDS + Đang bị bệnh cấp tớnh sốt, viờm phổi, bệnh tim mạch.
2.4.2.4. Nghiờn cứu về hiểu biết, thỏi độ, thực hành về ĐTĐ, khẩu phần ăn 24 giờ qua và tần xuất tiờu thụ thực phẩm
- ở cỏc đối tượng đó được đưa vào nghiờn cứu can thiệp.
- Khảo sỏt cỏc chỉ số định tớnh và định lượng kiến thức, thỏi độ, thực hành về dinh dưỡng, luyện tập và phũng chống bệnh ĐTĐ: phỏng vấn trực tiếp theo mẫu
bộ cõu hỏi thiết kế sẵn. (Phụ lục 3 và 4)
- Khẩu phần ăn: điều tra khẩu phần bằng phương phỏp hỏi ghi 24 giờ qua.
- Tần xuất tiờu thụ thực phẩm: hỏi trong 1 thỏng qua. (Phụ lục 7)
2.5. Tổ chức nghiờn cứu can thiệp
2.5.1. Chuẩn bị vật liệu nghiờn cứu can thiệp
- Mỏy đếm bước: Mỏy đếm bước Walkman cú thể đo được mức tiờu thụ năng lượng, khoảng thời gian và số Km đi được, đồng thời mỏy cú headphone
để nghe nhạc FM hoặc chương trỡnh của Đài tiếng núi Việt Nam. Mỏy do hóng Abotte tại Hà Nội tài trợ.
- Sản phẩm isomalt bao gồm cú bỏnh Huralight isomalt, bột dinh dưỡng
Netsure-light, đường isomalt và sữa Marklight sẽ được nhà sản xuất Bibica Biờn
Hoà Đồng Nai bỏn tại chỗ với giỏ rẻ hơn giỏ thị trường.
- Tài liệu giảng dạy do nhúm tư vấn biờn soạn và trực tiếp giảng dạy cho cỏc đối tượng Y,BS tham gia dự ỏn. Tài liệu truyền thụng do WHO giỳp đỡ kinh
phớ và Trung tõm Nội tiết in ấn.
- Cỏc biểu mẫu ghi chộp về cõn nặng, glucose mỏu, biểu mẫu phỏt cho đối tượng nghiờn cứu ở nhúm can thiệp ghi chộp về đường mỏu mao mạch và theo dừi số Km đi bộ, năng lượng tiờu hao của mỗi người sau một lần đi bộ.
- Khẩu phần ăn được xõy dựng dựa trờn BMI và được tư vấn cho từng đối tượng tham gia nhúm can thiệp.
2.5.2. Thành lập ban chỉ đạo
- Ban chỉ đạo được thành lập với sự tham gia của Trung tõm Nội tiết,
Trung tõm TTGDSK, Phũng Y tế thành phố và cỏn bộ Trạm Y tế 3 Phường Ba Đỡnh, Ngọc Trạo Phỳ Sơn.
- Ban chỉ đạo sẽ cử ra một đội bao gồm: 01 BS Trung tõm Nội tiết, 02 BS
Trung tõm truyền thụng và mỗi Trạm Y tế Phường cú 2 nhõn viờn Y tế tham dự.
- Tại mỗi phường bầu 01 nhúm trưởng là đối tượng tham gia nghiờn cứu để
nhắc nhở, động viờn anh chị em tham gia cỏc hoạt động của từng nhúm.
2.5.3. Xõy dựng nội dung can thiệp
2.5.3.1.Xõy dựng tài liệu truyền thụng về kĩ năng phũng chống bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ
Tài liệu truyền thụng về phũng bệnh ĐTĐ do Bệnh viện Nội tiết cung cấp,
chủ yếu dựa vào tài liệu hướng dẫn tuyến cơ sở thực hiện do WHO giỳp đỡ biờn soạn. Tranh và apphớc được WHO giỳp đỡ kinh phớ và Trung tõm Nội tiết Thanh
Hoỏ xõy dựng, in ấn. Tài liệu tư vấn trực tiếp do cỏc nhúm tư vấn biờn soạn và trực tiếp giảng dạy cho cỏc cộng tỏc viờn
2.5.3.2. Xõy dựng chế độ ăn
Nguyờn tắc
- Đủ chất đạm-bộo-bột đường-vitamin-muối khoỏng và nước với khối lượng hợp lớ;
- Duy trỡ được hoạt động thể lực bỡnh thường hàng ngày; - Duy trỡ cõn nặng ở mức lý tưởng;
- Khụng làm tăng cỏc yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid mỏu, tăng huyết
ỏp, suy thận….
- Phự hợp với tập quỏn ăn uống của địa phương, dõn tộc;
- Đơn giản và khụng quỏ đắt tiền;
- Khụng làm thay đổi quỏ nhanh và nhiều cơ cấu cũng như là khối lượng
của cỏc bữa ăn.
Mục đớch xõy dựng chế độ ăn
- Duy trỡ tỡnh trạng dinh dưỡng thớch hợp để đảm bảo: Sức khoẻ tốt, sự
phỏt triển tốt và duy trỡ tổ chức cơ của cơ thể.
- Duy trỡ cõn bằng chuyển hoỏ, trỏnh cỏc triệu chứng tăng glucose mỏu.
Trong tiền ĐTĐ khụng cú một cụng thức tớnh chế độ ăn chung cho tất cả
cỏc bệnh nhõn, vỡ cũn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: Người bộo hay gầy, lao động thể lực hoặc khụng lao động và cũn phụ thuộc vào kinh tế của từng
bệnh nhõn.
Nhu cầu năng lượng và cỏc chất dinh dưỡng
Bảng 2.1.Nhu cầu năng lượng cho đối tượng nghiờn cứu tại cộng đồng [31]
Mức lao động Nam Nữ
Tĩnh tại 35 Kcal/kg thể trọng/ngày 30 Kcal/kg thể trọng/ngày Nặng 45 Kcal/kg thể trọng/ngày 40 Kcal/kg thể trọng/ngày Khi cần tăng thể trọng: cho thờm 300-500 Kcal/ngày
Khi cần giảm thể trọng: trừ đi 1000 Kcal/ngày
Tỷ lệ cỏc chất sinh năng lượng trong chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiờn cứu [31],[134],[148].
Tỷ lệ P:L:G là 20:25:55
* Protein: Lượng protein lý tưởng là 0,8g/kg/ngày đối với người lớn.
* Lipid: Tỷ lệ lipid khụng quỏ 25% tổng số Kcal; trong đú chất bộo bóo
hoà nờn dưới 10%, phần cũn lại là chất bộo khụng bóo hoà, acid bộo khụng no một nối đụi 10-15%, acid bộo khụng no nhiều nối đụi <10% tổng năng lượng
của khẩu phần ớt cholesterol, nờn dưới 300mg/ngày. Việc kiểm soỏt chất bộo
cũng giỳp cho ngăn ngừa xơ vữa động mạch.
* Glucid: Tỷ lệ glucid chấp nhận được là 50-60% tổng số năng lượng. Sử
dụng cỏc glucid phức hợp như gạo, khoai củ, hết sức hạn chế đường đơn.
Xõy dựng thực đơn cho đối tượng nghiờn cứu và một số thực phẩm
thay thế : Xõy dựng thực đơn dựa vào nguyờn tắc trờn khi xõy dựng thực đơn
hoàn chỉnh dựa vào đặc điểm của từng cỏ thểnhư : BMI, tỡnh trạng dinh dưỡng Cỏc bước tiến hành :
- Tớnh tổng năng lượng trong một ngày ;
- Phõn bố thức ăn theo tỷ lệ % của năng lượng và qui ra gam thức ăn ; - Phõn chia thức ăn theo bữa chớnh và bữa phụ ;
- Chọn thực phẩm theo mựa của địa phương đảm bảo tớnh sẵn cú [7],[31]. Cỏch thức ăn
- Cỏc đối tượng nhúm can thiệp được tư vấn ăn cụ thể theo thực đơn cú cỏc
bữa phụ.
- Thực phẩm thay đổi hàng ngày để bữa ăn đa dạng.
Phõn bố bữa ăn trong ngày của bệnh nhõn ĐTĐ
Bữa sỏng 10%
Bữa trưa: 30%
Bữa phụ buổi chiều: 15% (Dựng thực phẩm cú bổ sung đường isomalt)
Bữa tối: 30%
Bữa phụ vào buổi tối: 15% (Dựng thực phẩm cú bổ sung đường isomalt)
(Xõy dựng chi tiết thực đơn cho cỏc đối tương nghiờn cứu được trỡnh bày