Thay đổi lối sống
Quỏ trỡnh đụ thị hoỏ cú vai trũ quan trọng trong sự gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ2, do đụ thị hoỏ đó chuyển dần từ lối sống, thúi quen ăn
uống truyền thống sang một kiểu sống, thúi quen ăn uống hiện đại. Khi ăn
uống khụng hợp lý (số năng lượng đưa vào nhiều hơn số năng lượng cần
thiết cho hoạt động của cơ thể) dẫn đến sự mất cõn bằng nghiờng về dư thừa năng lượng, kết hợp với lối sống tĩnh tại, ớt hoạt động sẽ thỳc đẩy nhanh quỏ
trỡnh tiến triển của bộo phỡ, làm tăng nhanh tỷ lệ ĐTĐ2 [63]. Vai trũ của quỏ
trỡnh đụ thị hoỏ được biểu hiện rừ nột trong cỏc nghiờn cứu về cư trỳ: những người thiểu số và cỏc dõn di cư người Indian gốc Pima, người Nauruan, người Mỹ gốc Nhật, người Mỹ gốc Mờxico cư trỳ đều cú tỷ lệ ĐTĐ cao hơn
so với những người cũng như vậy nhưng lại sống ở mụi trường cú lối sống
truyền thống [133,[134].
Nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu dịch tễ học cho biết những người cú thúi quen
dựng nhiều đường saccarose sẽ cú nguy cơ bị ĐTĐ. Tuy nhiờn, vấn đề ăn đường
nhiều gõy ĐTĐ cũn nhiều tranh cói, nhưng những nghiờn cứu ở California đó chứng minh ở chuột nếu được nuụi với một chế độ ăn giàu chất bộo và chất đường sẽ gõy tăng tớnh đề khỏng với insulin, là một triệu chứng xuất hiện trước
nhiều tỏc giả chứng minh là những yếu tố nguy cơ gõy bệnh ĐTĐ ở người
[75],[109]. Những người cú thúi quen sử dụng nhiều rượu thỡ cú nguy cơ mắc
bệnh ĐTĐ lớn hơn những người sử dụng ớt và điều độ [99].
Tỷ lệ ĐTĐ2 sẽ tăng phổ biến hơn khi cú sự thay đổi về lối sống kết hợp với
tớnh nhạy cảm di truyền. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ2 ở người ấn Độ cao hơn rất nhiều khi
họ sống ở vựng Nam Phi, Fiji, Maurritus, Singapore, Anh, Australia so với tỷ lệ lưu hành bệnh của những người định cư nơi bản xứ [131]. Tỷ lệ ĐTĐ của người
Trung Quốc sống ở Trung Quốc là 2,5%, người Trung Quốc sống ở Singapore là 4-8% và sống ở Maurritus là 15% [88],[100].
Thai sản.
* ĐTĐ thai nghộn: là trường hợp phụ nữ lỳc mang thai bị bệnh ĐTĐ. Thể ĐTĐ này liờn quan đến vai trũ của khỏng thể khỏng insulin và sự biến đổi
cỏc hormon hoặc cỏc rối loạn chuyển hoỏ khi cú thai, là nguyờn nhõn của
cỏc biến chứng lỳc đẻ, tăng nguy cơ phỏt triển thành ĐTĐ sau đẻ. ĐTĐ thai nghộn thường được phỏt hiện vào tuần thứ 24 của thai, do giai đoạn này tăng
nhu cầu insulin của thai và của mẹ để đưa glucose ở mỏu vào tế bào, tạo năng lượng cho thai nhi và mẹ nhu cầu insulin cú thể tăng gấp 2-3 lần bỡnh
thường. Giai đoạn này, cơ thể mẹ cũng sản xuất ra cỏc nội tiết tố cú tỏc dụng
khỏng insulin. Nếu cơ thể mẹ khụng đỏp ứng được nhu cầu insulin cộng với
tớnh khỏng insulin của cỏc hormon được tiết ra, bệnh ĐTĐ sẽ xuất hiện.
Những dõn tộc cú tỷ lệ mắc ĐTĐ2 cao thỡ cũng cú tỷ lệ ĐTĐ thai nghộn cao, ở dõn tộc khỏc nhau tỷ lệ ĐTĐ thai nghộn cũng khỏc nhau [59].
* Tiền sử sinh con nặng trờn 4 kg: Phụ nữ sinh con với cõn nặng lỳc sinh
>4 kg từ lõu đó được xem như một yếu tố nguy cơ ĐTĐ đối với cả người mẹ và
con. Đứa trẻ cú cõn nặng quỏ 4kg khi sinh ra thường là những đứa trẻ mà ở giai đoạn bào thai chỳng phải nằm trong mụi trường mẹ bị ĐTĐ hoặc ĐTĐ lỳc cú thai. Tăng glucose mỏu của mẹ sẽ kớch thớch sự trưởng thành của tế bào , tăng sinh đảo tuỵ dẫn đến tăng tiết insulin ngay từ khi cũn ở giai đoạn bào thai.
Những trẻ này thường cú tỡnh trạng bộo phỡ lỳc nhỏ, giảm dung nạp Glucose và
ĐTĐ khi lớn tuổi [60].
Tiền sử giảm dung nạp glucose
Những người cú tiền sử giảm dung nạp glucose thỡ khả năng tiến triển
thành bệnh ĐTĐ rất cao [135]. Tỷ lệ giữa ĐTĐ và RLDN glucose là một chỉ số
của giai đoạn dịch bệnh tiềm tàng (Epidemic Stage) trong dõn số. Độ lưu hành
của tiền sử giảm dung nạp glucose là một yếu tố dự đoỏn sự gia tăng hay giảm
của ĐTĐ2 [145]. Những người giảm dung nạp glucose mỏu nếu biết sớm chỉ cần
can thiệp bằng chế độ ăn và luyện tập thỡ sẽ ớt cú nguy cơ chuyển thành bệnh ĐTĐ thực sự, như vậy tỷ lệ bệnh ĐTĐ cú thể khống chế được [70],[89].
Tăng huyết ỏp
Tăng huyết ỏp (THA) và bộo phỡ được coi là một trong những nguy cơ
phỏt triển thành bệnh ĐTĐ. Khoảng 30-50% bệnh nhõn ĐTĐ cú tăng huyết ỏp
[79], ở bệnh nhõn THA tồn tại cả 2 mức độ tăng insulin và khỏng insulin [64]. Theo Grale Lee, 50% số người ĐTĐ1 và hầu hết bệnh nhõn ĐTĐ2 bị THA. Tỷ lệ
THA ở người bệnh ĐTĐ2 cao hơn rất nhiều so với người bỡnh thường. THA cú
thể xuất hiện trước hoặc sau khi cú ĐTĐ lõm sàng, tỷ lệ THA ở bệnh nhõn ĐTĐ2 đều tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, BMI, nồng độ glucose mỏu và một số
biến chứng tim mạch hoặc biến chứng thận. Vấn đề THA ở bệnh nhõn ĐTĐ cũn nhiều tranh cói, THA là biến chứng của ĐTĐ hay ĐTĐ xuất hiện sau THA?
[93].
Nghiờn cứu của Cao Mĩ Phượng và cs tại Trà Vinh, nghiờn cứu Nguyễn Đức Cụng và cs cho thấy: Tiền ĐTĐ là yếu tố nguy cơ và quan trọng đối với
bệnh nhõn tăng huyết ỏp, trong đú vai trũ của triglycerid gúp phần gia tăng bệnh
[16],[15],[41].
Nguyễn Thị Nhạn (2004) khi xem xột một số trường hợp ĐTĐ cú tăng
huyết ỏp ở 33 bệnh nhõn được chọn tỡnh cờ thấy 85,71% trường hợp THA được
phỏt hiện cựng thời khi phỏt hiện ĐTĐ, biến chứng vi mạch và rối loạn lipid
Thừa cõn, bộo phỡ
Mối liờn quan tương đồng giữa bộo phỡ và ĐTĐ đó được John cụng bố từ năm 1929 và kể từ đú đến nay đó cú rất nhiều nghiờn cứu chứng minh bộo phỡ là một nguy cơ hàng đầu trong quỏ trỡnh phỏt triển bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ2
[106]. Năm 1985 bộo phỡ đó được Tổ chức Y tế thế giới ghi nhận là một trong
những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ khụng lệ thuộc insulin (ĐTĐ2)[74]. ở người bộo
phỡ, lượng lipid phõn phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ VB/VM phỏt triển hơn
bỡnh thường. Bộo bụng cú liờn quan chặt chẽ với hiện tượng khỏng insulin do
thiếu hụt sau thụ thể trong tỏc dụng của insulin. Bộo sẽ đưa đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở tổ chức cần insulin. Do tớnh khỏng insulin
cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới sự giảm tớnh thấm của màng tế bào với
glucose ở tổ chức cơ và lipid, ức chế quỏ trỡnh photphorin hoỏ và oxy húa glucose, làm chậm quỏ trỡnh chuyển hydratcacbon thành lipid, giảm tổng hợp
glycozen ở gan, tăng tõn tạo đường mới và ĐTĐ xuất hiện [63]. Theo Mokdad
AH: bộo phỡ (trờn 120% trọng lượng cơ thể lý tưởng) là một yếu tố nguy cơ lớn đối với sự phỏt triển của bệnh ĐTĐ2, quan hệ giữa ĐTĐ2 và bộo phỡ rất phức
tạp, những người cú tố bẩm di truyền với ĐTĐ rất dễ bị bệnh ĐTĐ, nếu họ cú số
cõn nặng cao quỏ mức bỡnh thường. ở Mỹ 20% số người cú BMI lớn hơn 34
kg/m2 và 5% số người cú BMI từ 23 tới 25 kg/m2 bị mắc bệnh ĐTĐ [117]. Rối loạn chuyển hoỏ Lipid và cỏc Lipoproteine
Theo Nicollerat JA (2000) thành phần lipid ở bệnh nhõn ĐTĐ tuỳ thuộc phần
lớn vào cõn bằng chuyển hoỏ và chức năng thận[119].
Lipoproteine (a) {Lp(a)] do Berg phỏt hiện từ 1963 là một lipoproteine cú liờn quan đến 2 tiến trỡnh trong sự xảy ra tai biến tim mạch: hỡnh thành xơ vữa
và huyết khối. Theo Giullausseau P.L (1992) nồng độ Lp(a) 0,3g/l tỡm thấy ở
33% bệnh nhõn ĐTĐ (trong khi 20% ở nhúm chứng). Legrelle M. (1994), khảo
sỏt Lp(a) ở 131 bệnh nhõn ĐTĐ cho thấy cú một liờn quan giữa cõn bằng
glucose mỏu và Lp(a) ở bệnh nhõn ĐTĐ, nhưng khụng cú liờn quan về nguyờn nhõn trực tiếp giữa Lp(a) và biến chứng mạch mỏu lớn của ĐTĐ [62],[108].
Nhiều loại thuốc và độc chất cú khả năng phỏt triển bệnh ĐTĐ thứ phỏt
do tỏc dụng độc với tế bào của tuỵ như: dựng nhiều Cortisone, độc chất Vacor Nitroxamine... đều độc với tế bào .
Theo Goudot C(1993), [77] thuốc lỏ là một yếu tố viờm tắc động mạch chi dưới,
nhất là phần động mạch gần gốc. Ngay cả hỳt thuốc lỏ trung bỡnh (15 điếu/ngày)
làm tăng gấp đụi nguy cơ viờm tắc động mạch chi dưới (Kannel W.B. 1985,
Widmer L.K. 1981, Kallero K.S 1981, Hughson W.G. 1978, Jonason T. 1985. Nghiờn cứu của Beach cho thấy ĐTĐ phối hợp một tần suất gia tăng viờm tắc động mạch chi dưới so với lụ chứng dựa trờn sự hỳt thuốc lỏ, HDL-C, HA tõm thu, và chỉ số BMI [118].
Cú nhiều yếu tố được coi là nguy cơ bệnh ĐTĐ2, tuy vậy cho đến nay vẫn chưa cú tiờu chuẩn cụ thể nào để xỏc định một người cú nhiều yếu tố nguy cơ
hay với người kia cú ớt yếu tố nguy cơ hoặc khụng cú yếu tố nguy cơ, vỡ trờn thực tế một người được coi là hoàn toàn khụng cú yếu tố nguy cơ gỡ lại cú thể
mắc bệnh ĐTĐ và ngược lại một người cú mắc nhiều yếu tố nguy cơ thỡ khụng bị mắc bệnh[147].
Bệnh ĐTĐ tuy chưa xỏc định được chắc chắn là bệnh di truyền nhưng người
ta thấy bệnh cú yếu tố gia đỡnh, liờn quan nhiều đến chủng tộc và dõn tộc. Mặt
khỏc sự xuất hiện của bệnh hay khụng cũn phụ thuộc nhiều vào cỏc yếu tố mụi trường, mức sống, lối sống…
1.3.3. Cỏc yếu tốnguy cơ đỏi thỏo đường type 2 tại cộng đồng
Theo nhiều nghiờn cứu trong và ngoài nước cỏc yếu tố sau đõy được xem là yếu tố nguy cơ ĐTĐ2 tại cộng đồng:[9],[72],[98].
Tiền sử gia đỡnh ĐTĐ ( VD: bố, mẹ, anh chị em bị ĐTĐ ) Thừa cừn( BMI≥25)
Thúi quen ớt vận động
Chủng tộc, dừn tộc( VD: Mỹ gốc phi, Mỹ la tinh, Mỹ thổ dừn, Mỹ gốc ỏ và đảo Thỏi Bỡnh Dương)
Đó được chẩn đoỏn rối loạn dung nạp glucose mỏu và suy giảm dung nạp glucose mỏu lỳc đúi.
THA≥140/90 ở người trưởng thành
Rối loạn chyển hoỏ lipid: HDL C<0.9 mmol/l và/hoặc TG≥2,82 mmol/lọ Tiền sử ĐTĐ thai nghộn hoặc sinh con to
Hội chứng buồng trứng đa nang
1.4. Vai trũ thay đổi lối sống trong dự phũng bệnh đỏi thỏo đường
1.4.1.Vai trũ dinh dưỡng trong việc phũng bệnh đỏi thỏo đường type 2
Khuyến cỏo về dinh dưỡng
Người bỡnh thường, được khuyến cỏo nờn dựng một tỷ lệ glucose vừa phải
và giảm năng lượng chất bộo trong khẩu phần xuống dưới 25% của tổng lượng calo. Đối với người Việt Nam ở giai đoạn hiện tại chất bộo cú thể cũn phải thấp hơn, thường từ 15-20%. Lời khuyờn này cũng được dành cho người bị bệnh ĐTĐ nhưng cú một vài thay đổi. Đú là vỡ đường cú thể là một phần của tổng lượng carbohydrat trong khẩu phần ăn hàng ngày, nhưng phải được sử dụng
trong phạm vi chế độ ăn kiờng. Chất bộo ớt được khuyến cỏo vỡ lượng chất bộo ăn vào phụ thuộc vào sở thớch cỏ nhõn và cỏc mục tiờu mong muốn về đường,
lipid, phụ thuộc vào mục tiờu thay đổi cõn nặng [11],[125].
Dinh dưỡng đối với người bệnh ĐTĐ và dự phũng ĐTĐ2
Dinh dưỡng cú thể được xem như là một biện phỏp điều trị và dự phũng tiền ĐTĐ2. Trong thực tế dinh dưỡng là một trong ba biện phỏp nhằm dự phũng sự tiến triển bệnh ĐTĐ2 (chế độ dinh dưỡng, luyện tập và thuốc). Mục đớch chủ
yếu dinh dưỡng hợp lý là gúp phần duy trỡ nồng độ glucose và nồng độ lipid
mỏu ở giới hạn bỡnh thường.
Đối với những người tiền ĐTĐ2 nhiều khi chỉ cần ỏp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lớ và luyện tập thỡ đó cú thể gúp phần đẩy lựi được sự tiến triển của
bệnh ĐTĐ2. Chế độ dinh dưỡng hợp lý là: - Duy trỡ glucose mỏu ở mức bỡnh thường
- Kiểm soỏt được mức lipid tốt nhất
- Khẩu phần ăn vẫn đảm bảo cung cấp năng lượng để:
+ Đủ nhu cầu dinh dưỡng
+ Khụi phục sức khoẻ
- Phũng ngừa tiến triển của bệnh và cỏc biến chứng cú thể sảy ra
Giảm cõn nặng là mục tiờu ưu tiờn để phũng chống ĐTĐ2, tuy nhiờn điều
này phụ thuộc vào mỗi cỏ thể. Giảm cõn nặng sẽ tăng độ nhạy của insulin và cú thể giỳp gan sản xuất glucose bỡnh thường. Nhiều nghiờn cứu cho thấy nếu cõn
nặng trung bỡnh giảm 10-15% trọng lượng cơ thể thỡ sẽ làm giảm cỏc nguy cú
hại cho sức khoẻ của 90% người bộo phỡ, và nếu giảm 5-10 kg cú thể đủ cải
thiện nồng độ glucose mỏu. Nhưng đụi khi việc thay đổi glucose mỏu khụng
giống nhau vỡ ĐTĐ2 vừa cú khỏng insulin và vừa cú suy giảm bài tiết insulin
[124],[129].
Một vấn đề cần được lưu tõm nữa là việc chia nhỏ cỏc bữa ăn trong ngày,
thường chia 5-6 bữa nhỏ thay vỡ ăn 3 bữa như người bỡnh thường. Cỏc bữa phụ thường ăn vào những giờ làm việc cho nờn cần nghiờn cứu loại thức ăn tiện lợi, đỏp ứng nhu cầu năng lượng và điều kiện làm việc của cụng chức là một ưu tiờn
hàng đầu [31],[71].
1.4.2. Một số thực phẩm cú chỉ số glucose mỏu thấp trong việc điều trị
bệnh đỏi thỏo đường
1.4.2.1.Diễn biến glucose mỏu sau ăn ở người bỡnh thường và bệnh nhõn đỏi thỏo đường type 2
Trong cơ thể con người cú hai hệ thống hocmon cú tỏc dụng đối lập để duy
trỡ sự hằng định của nồng độ glucose nội mụ: đú là hệ thống làm tăng glucose
mỏu và làm giảm glucose mỏu. ở người bỡnh thường hai hệ thống này cõn bằng
nhau nhằm đảm bảo duy trỡ nồng độ glucose mỏu nằm trong giới hạn bỡnh
thường kể cả lỳc đúi và sau ăn. Nhỡn chung, ở những người bị ĐTĐ2, thường cú
rối loạn khụng đồng nhất glucose mỏu do giảm nhạy cảm với insulin ở gan, cơ,
mụ mỡ và suy giảm chức năng tế bào beta là thay đổi sự bài tiết insulin[52].
Trong điều kiện sinh lớ bỡnh thường khi nồng độ insulin mỏu hạ thấp, khả năng gắn của insulin vào cỏc thụ thể lại tăng và ngược lại khi nồng độ insulin mỏu tăng thỡ khả năng gắn vào cỏc thụ thể lại giảm. ở người bỡnh thường, nồng độ glucose mỏu lỳc đúi trung bỡnh 4,0-5,6 mmol/l. Nồng độ glucose bắt đầu tăng 10 phỳt sau ăn do kết quả hấp thu glucid. Nồng độ glucose mỏu sau ăn phụ
thuộc nhiều vào sự bài tiết insulin và glucagon của tuỵ nội tiết và sự chuyển hoỏ
glucose ở gan và mụ ngoại vi [128].
Nhạy cảm của insulin trờn cỏc cỏ thể khỏc nhau cũng khỏc nhau. Bỡnh thường độ nhạy cảm này khụng bị giảm đi theo tuổi với cỏc điều kiện cú tăng cường
hoạt động thể lực, đặc biệt là cỏc cơ võn. Ngược lại, khi nghỉ ngơi thỡ sự nhạy
cảm của insulin bị thuyờn giảm- dự là người trẻ [57].
Thời gian đạt đỉnh cao nồng độ glucose phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm
cả thời gian, số lượng và thành phần bữa ăn. ở người bỡnh thường, đỉnh cao nhất
của glucose mỏu là sau 60 phỳt sau ăn, nhưng khụng vượt qua ngưỡng 7,8
mmol/l và trở về nồng độ bỡnh thường sau 2 giờ. Cho dự nồng độ glucose cú trở
về bỡnh thường sau 3 giờ thỡ việc hấp thu glucid vẫn cũn tiếp tục cho đến ớt nhất
5-6 giờ sau đú [17].
Diễn biến glucose mỏu bệnh nhõn đỏi thỏo đường type 2.
ở người bệnh ĐTĐ2 đỉnh tiết insulin bị chậm trễ và khụng đủ để kiểm soỏt glucose mỏu sau ăn. Một đặc điểm của người ĐTĐ2 là luụn bị mất pha sớm của
sự bài tiết insulin, và cú sự tăng tiết ở pha thứ 2 nhưng sự tăng tiết đú lại khụng
phự hợp với sự tăng glucose mỏu [130]. Nghiờn cứu sự thay đổi theo thời gian lượng insulin mỏu trong nghiệm phỏp tăng glucose mỏu bằng đường uống ở
bệnh nhõn ĐTĐ2 cho thấy khả năng đỏp ứng insulin ở phỳt thứ 60-120 cao hơn người bỡnh thường, nhưng tại pha sớm, sau 30 phỳt thỡ nồng độ insulin mỏu ở