Đánh giá giai đoạn UTTT trƣớc mổ là bƣớc thăm khám quan trọng để trả lời câu hỏi:
-BN có nên phẫu thuật ngay hay nên điều trị bổ trợ hóa xạ trị trƣớc mổ nhằm mục đích hạ giai đoạn ung thƣ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật?
-Nếu giai đoạn phù hợp cho phẫu thuật ngay thì lƣạ chọn phƣơng pháp phẫu thuật nào là tối ƣu: mổ mở kinh điển hay PTNS?
4.2.3.1. Thăm trực tràng, soi trực tràng ống cứng
Thăm trực tràng là thăm khám lâm sàng cơ bản nhất, cũng mang lại nhiều thông tin nếu đƣợc thực hiện bởi bác sỹ có kinh nghiệm về UTTT. Đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên độ di động của khối u khi thăm trực tràng đƣợc York-Mason đƣa ra lần đầu tiên năm 1976, sau đó có thay đổi vào năm 1982 nhằm đánh giá giai đoạn lâm sàng qua độ di động của khối u tƣơng ứng với mức độ xâm lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng (dẫn theo [144]).
Efron nghiên cứu về đánh giá độ chính xác giữa giai đoạn lâm sàng UTTT và thăm trực tràng của những phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 80% [59]. Theo thống kê năm 2012 của Hội ung thƣ đƣờng tiêu hóa các nƣớc nói tiếng Pháp khoảng 1/3 số BN mắc UTTT thấp thăm trực tràng có khối u xâm lấn thành bên cố định khi di động ngón tay thăm trực tràng thì có nguy cơ phẫu thuật R2 nghĩa là phải để lại một phần u khi mổ [31]. Nghiên cứu của Quirke.P năm 2009 cho thấy kích thƣớc khối u so với chu vi lòng trực tràng là một yếu tố tiên lƣợng. Nếu khối u càng lan rộng theo chu vi lòng trực tràng thì khả năng phẫu thuật triệt để càng kém nhất là PTNS [121]. Trong 135 BN khi thăm trực tràng, có 48 BN u trực tràng di động hạn chế (Biểu đồ 3.5) nhƣng sau khi điều trị tia xạ khối u đáp ứng một phần nên vẫn tiến hành đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng (Biểu đồ 3.10).
Soi trực tràng ống cứng có giá trị đối với UTTT thấp mặc dù soi toàn thể khung đại tràng là bắt buộc. Giống nhƣ thăm trực tràng, soi trực tràng ống cứng là bƣớc tiếp theo giúp cho phẫu thuật viên có thêm thông tin khoảng cách từ bờ dƣới khối u tới rìa hậu môn để quyết định phƣơng pháp PTNS cắt cụt trực tràng.
Kết quả soi trực tràng ống cứng có 130 BN chiếm 96,3% khối u trực tràng thấp cách rìa hậu môn từ 1cm đến 3cm, 133 BN (98,5%) khối u chiếm ≥ 1/2 đến toàn bộ chu vi trực tràng (Bảng 3.7) và 61,5% ung thƣ biểu mô tuyến biệt hóa vừa (Biểu đồ 3.9). Các tác giả trong nƣớc có 25% đến 43,9% số BN u trực tràng chiếm 1/2 chu vi trực tràng [1],[2],[3],[5], [7],[10],[16],[17],[18]. Lý do khác nhau này là do nhóm đối tƣợng nghiên cứu của từng tác giả khác nhau trong nghiên cứu về cắt đoạn trực tràng, nối trực tràng ống hậu môn, cắt cụt trực tràng...
4.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp CLVT ổ bụng mang lại thông tin về khối u trực tràng về các cấu trúc lân cận trong tiểu khung, nhất là UTTT giai đoạn tiến triển. Tuy nhiên
vai trò của CLVT không cao trong đánh giá độ xâm lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng và di căn hạch trong MTTT. Các nghiên cứu về mức độ chính xác của CLVT trong đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng với các lớp của thành trực tràng thay đổi từ 25% đến 80%. Giải thích về sự dao động tỷ lệ này là do CLVT không có khả năng mô tả rõ các lớp giải phẫu thành trực tràng. Với di căn hạch độ chính xác của CLVT từ 35% đến 70%. Các báo cáo cũng cho thấy rằng CLVT không có khả năng phát hiện những hạch bạch huyết vùng tiểu khung có kích thƣớc nhỏ hơn 1cm, và cũng không có khả năng phân biệt giữa hạch tăng kích thƣớc do viêm với hạch di căn ung thƣ [59],[68].
- Chính vì những hạn chế của CLVT mà trong nghiên cứu số BN đƣợc chỉ định chụp CLVT không nhiều: chỉ có 20/135 (14,8%) số BN đƣợc chụp. Kết quả là 8/20 BN (40%) phát hiện đƣợc hạch dọc bó mạch trực tràng trên và hạch trong MTTT (Bảng 3.8).
4.2.3.2.Chụp cộng hưởng từ tiểu khung
Tiến bộ trong y khoa luôn mang tính thừa kế và phát triển. Chính những điểm yếu của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn UTTT đã thúc đẩy áp dụng phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác vào chẩn đoán giai đoạn UTTT, đó là CHT.
CHT ra đời vào năm 1986 tới nay đã có nhiều nghiên cứu so sánh độ chính xác của CHT trong chẩn đoán giai đoạn UTTT so với các phƣơng pháp khác nhƣ CLVT, SANS. Ứng dụng đầu chụp “Coil” nội trực tràng đã tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng độ xâm lấn của khối u trực tràng mà theo báo cáo của Brown năm 2003 lên đến 85%, và phát hiện di căn hạch là 84% [98].
Tiêu chuẩn di căn hạch trên CHT vẫn là câu hỏi với các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh vì chƣa đạt đƣợc đồng thuận giữa các tác giả. Kim cho rằng
hình ảnh hạch di căn có tính chất đồng âm, bờ không đều, hoặc kích thƣớc hạch trên 1cm. Brown thì quan niệm kích thƣớc hạch không phải là yếu tố dự báo di căn mà tính chất tăng tín hiệu hay bờ không đều mới có giá trị chẩn đoán hạch di căn. Tại thời điểm hiện nay vẫn cần có những nghiên cứu tiếp theo để chuẩn hóa hình ảnh di căn hạch trên CHT [98],[140].
135 BN đƣợc chụp CHT tiểu khung cho kết quả 99,26% (134 BN) giai đoạn u từ T3 có xâm lấn cơ thắt (Biểu đồ 3.6). 27,4% (37 BN) có hình ảnh di căn hạch. Đánh giá giai đoạn ung thƣ qua kết quả chụp CHT cho thấy 27,41% (37 BN) giai đoạn III (Bảng 3.9). Kết quả này phản ánh tính chất chọn mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là BN có chỉ định cắt cụt trực tràng do UTTT thấp khi khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn nhƣng chƣa xấm lấn các tạng lân cận (Biểu đồ 3.7).
4.2.3.4. Siêu âm nội soi trực tràng
Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u trực tràng (T) chính xác đến 60-90%, di căn hạch đúng đến 64-83%. SANS kết hợp với sinh thiết xuyên thành để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trƣờng hợp u trực tràng dƣới niêm hoặc xa hơn nữa là sinh thiết hạch trong MTTT xác định hạch di căn. SANS còn có vai trò đánh giá tổn thƣơng cơ thắt hậu môn với độ chính xác lên tới 89%-90% [31],[58],[59].
Trong nghiên cứu này, số lƣợng BN đƣợc làm SANS trực tràng còn rất hạn chế với con số là 25/135 BN chiếm 18,5% số BN nghiên cứu (Bảng 3.10). Kết quả cả 25 BN này đều ở giai đoạn T3, 10 BN (chiếm 40%) có di căn hạch (Bảng 3.11). Lý do không thực hiện đƣợc SANS một các đầy đủ trong nghiên cứu là Bệnh viện K tại thời điểm hiện nay chƣa đƣợc trang bị máy SANS, BN đƣợc làm SANS tại Bệnh viện Việt Đức. Chính sự hạn chế số BN đƣợc SANS nên nghiên cứu không thể bình luận nhiều về kinh nghiệm cũng nhƣ kết quả của SANS trực tràng.