Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Kiến thức về giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết của UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng nhƣ đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT.
Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thƣớc trung bình từ 0,3cm đến 2,5cm hình hạt đậu đƣợc chia thành các khoang ngăn cách với nhau gọi là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liên kết. Hạt lympho chứa các đại thực bào và tế bào lympho cách nhau bởi các dải xoang. Tuần hoàn bạch huyết trong hạch bạch huyết diễn ra theo chu trình kín khi dịch bạch huyết đƣợc dẫn vào trong hạch qua vỏ rồi vào trong xoang bạch huyết sau đó qua rốn hạch bạch huyết đi ra ngoài đổ về chặng hạch bạch huyết tiếp theo. Mạng
lƣới nối giữa hai hạch bạch huyết gọi là lƣới bạch huyết. Dịch bạch huyết chứa dƣỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu và tế bào lympho chƣa trƣởng thành. Tế bào ung thƣ di chuyển theo hệ thống dòng dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khác, đây chính là bản chất của di căn các chặng hạch trong ung thƣ [87].
Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dƣới niêm mạc thành trực tràng và ống hậu môn đổ về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ quanh trực tràng. Lƣới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực tràng. Bạch huyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn có nguồn gốc từ lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt và cơ nâng lên trên ở ngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong. Chính sự phân bố hệ thống bạch huyết của trực tràng lý giải một phần tại sao UTTT càng thấp thì tỷ lệ tái phát càng cao. Cuối cùng lƣới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên đi qua MTTT và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong, hạch chậu ngoài, hạch bẹn [32],[33].
Bạch huyết của MTTT: đây là đƣờng bạch huyết chính của trực tràng đi dọc theo mạch máu trong MTTT. Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dƣới đổ về hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dƣới rồi qua một số chặng hạch phía trên nhƣ hạch sau tụy hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa đổ về ống ngực [32],[33].
Hạch bạch huyết dƣới cân lá thành trực tràng:
Dẫn bạch huyết của phần thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch trực tràng giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phần sau cạnh trực tràng đổ trực tiếp về hạch chậu trong. Hệ bạch huyết này đi dƣới cân lá thành ngoài mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và
thành chậu. Xuất phát từ giải phẫu phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật Bản dùng kỹ thuật phát hiện hạch cửa (ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp: tiêm chất chỉ thị màu và chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng sau đó tìm vị trí hạch chặng đầu có chỉ thị để đánh giá di căn ung thƣ qua sinh thiết tức thì nếu kết quả dƣơng tính thì chỉ định nạo vét hạch chậu và lỗ bịt cũng nhƣ các chặng hạch tiếp theo. Tuy nhiên đây chỉ là những nghiên cứu mang tính chất khám phá (pilot study) chƣa trở thành nguyên tắc trong điều trị ngoại khoa UTTT [32],[33].
Bạch huyết hố ngồi trực tràng:
Một phần bạch huyết của ống hậu môn đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi trực tràng đổ về hạch lỗ bịt. Đó là lý do tại sao trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng phải cắt trực tràng và cơ nâng thành một khối hình trụ nhằm mục đích triệt căn. Bạch huyết dƣới đƣờng lƣợc có thể đổ về hạch chậu trong và hạch vùng bẹn [32].
- Các con đƣờng di căn theo hạch bạch huyết của UTTT:
Hạch trong MTTT đi theo cuống mạch trực tràng trên sau đó lan dọc theo chuỗi hạch bó mạch mạc treo tràng dƣới, hạch sau tụy. Hạch dọc theo bó mạch chậu trong và chậu ngoài với UTTT trung bình và UTTT thấp. Hạch hố ngồi trực tràng với UTTT thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thƣ ống hậu môn. Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thƣ. Trong UTTT nạo vét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắc giữa các tác giả Nhật Bản và các tác giả Âu-Mỹ. Phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trƣơng tiến hành nạo vét hạch chậu một cách hệ thống, trong khi các phẫu thuật viên Âu-Mỹ chỉ nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trƣớc mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo vét hạch chậu thƣờng kèm theo tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong và sau mổ cao trong khi đó thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều [32],[33].
1. Cuống mạch trực tràng trên; 2. Hạch bó mạch chậu; 3. Hạch hố ngồi trực tràng; 4. Hạch vùng bẹn
Hình 1.7: Di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng Nguồn: theo Calan (2004) [33]
1.3.5. Thần kinh trực tràng
Hình 1.8: Đám rối thần kinh hạ vị Nguồn: theo Wolff (2009) [144] Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục. Hiểu rõ về giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng về thần kinh tiết niệu sinh dục trong mổ UTTT mà theo báo cáo của các tác giả chiếm từ 21% đến 44% [36],[144].
- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3 hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị trên ở trƣớc động mạch chủ bụng rồi chia ra 2 nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dƣới, nhánh phải gần góc của bó mạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trƣớc xƣơng cùng. Đám rối trƣớc xƣơng cùng nằm ở trƣớc ụ nhô chia ra lám 2 nhánh hạ vị phải và hạ vị trái đi song song cách 1cm-2cm phía trong niệu quản và phía sau cân trƣớc xƣơng cùng (cân Waldeyer). Hai nhánh thần kinh này đi xuống phía sau trên MTTT đi ngoài lá tạng của cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị dƣới ở thành chậu bên. Đây là tổ chức mạch thần kinh đƣợc bao phủ bởi lá thành của cân đáy chậu. Phần dƣới trƣớc của đám rối này tiếp giáp với MTTT ở thành bên của cân Denonvillier nơi mà lá thành và lá tạng của cân đáy chậu hợp lại. Từ đám rối hạ vị dƣới cho ra các nhánh vào trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục (ở nam chi phối phóng tinh, ở nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo) [144].
- Thần kinh phó giao cảm: hình thành bởi các nhánh thần kính phó giao cảm xuất phát từ S2, S3, S4 chi phối cƣơng cứng dƣơng vật ở nam và cƣơng tụ âm đạo ở nữ. Các nhánh này kết hợp với các nhánh thần kinh giao cảm tạo nên cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cân Denovillier gần mặt trƣớc bên của trực tràng và túi tinh [144].
Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong phẫu thuật UTTT cho thấy với PTNS tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so với mổ mở vì ƣu điểm của PTNS quan sát rõ hơn cấu trúc vùng tiểu khung giúp phẫu thuật viên tiến hành phẫu tích tỷ mỉ ít gây sang chấn hơn [35],[38].
1.4. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng 1.4.1. Đại thể 1.4.1. Đại thể
Ung thƣ trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
* Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)
* Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma).
* Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma).
* Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing Carcinoma), thể dƣới niêm mạc do u phát triển từ lớp dƣới niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thƣờng [58].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2000) [70]: Ung thƣ biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
* Ung thƣ biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng 15% ung thƣ biển mô tuyến.
* Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
* Ung thƣ biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma).
* Ung thƣ tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
* Ung thƣ biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma). * Ung thƣ biểu mô vảy (Squamous carcinoma).
* Các loại ung thƣ tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma). - Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa ung thƣ biểu mô tuyến cho UTTT làm 3 độ:
* Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình dạng của các tế bào ống tuyến ung thƣ gần nhƣ bình thƣờng, ung thƣ loại này có tiên lƣợng tốt.
* Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc tế bào tuyến lành, tiên lƣợng trung bình.
* Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung thƣ biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thƣờng, tiên lƣợng loại ung thƣ này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm 2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa, 20% biệt hóa thấp. Tiên lƣợng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tƣơng ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa là 60%, biệt hóa thấp là 25% [52],[58].
1.4.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thƣ trực tràng
Di căn đƣợc định nghĩa là tế bào ung thƣ di chuyển từ khối u nguyên phát tới hạch bạch huyết hay cơ quan khác. UTTT thƣờng tiến triển tự nhiên từ khối u nguyên phát nếu không đƣợc điều trị tế bào ung thƣ sẽ lan tới hạch vùng rồi di căn xa đến gan, phổi, não và có thể xâm lấn sang các tạng lân cận. Theo thống kê của Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ năm 2007 (The American Society of Colon and Rectal Surgeon) khoảng 20% UTĐTT có di căn tại thời điểm chẩn đoán và tỷ lệ sống sau 5 năm với các phƣơng pháp điều trị hiện nay là 8%. Nguyên nhân tử vong của bệnh ung thƣ do di căn chiếm 90%. Hiểu biết về tiến triển của UTTT là cơ sở cho nguyên tắc phẫu thuật trong UTTT [144].
Tế bào ung thƣ lan dọc theo thành ống tiêu hóa ở lớp dƣới niêm mạc thấp hơn bề mặt khối u. Các nghiên cứu về vi thể cho thấy diện cắt theo
thành ống tiêu hóa dƣới khối u trực tràng 2cm thì 99% không còn tế bào ung thƣ. Năm 1982 Heald R.J phẫu thuật viên ngƣời Anh đƣa ra khái niệm cắt toàn bộ MTTT đối với UTTT trung bình và thấp đã làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14% tới 30% xuống còn dƣới 5%. Đây đƣợc coi là một trong những thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT vì đối với MTTT diện cắt phần mạc treo cách bờ dƣới khối u từ trên 5 cm trở nên 99% không còn tế bào ung thƣ. Khái niệm cắt toàn bộ MTTT đã trở thành nguyên tắc phẫu thuật với UTTT trung bình, UTTT thấp [65],[71].
- Di căn hạch trong UTTT thƣờng theo thứ tự tế bào ung thƣ theo hệ thống bạch huyết dƣới niêm mạc tới hạch cạnh khối u trong MTTT sau đó lan tới các chặng hạch dọc theo bó mạch trực tràng trên đổ về bó mạch mạc treo tràng dƣới và hạch dọc động mạch chủ bụng. Tế bào ung thƣ cũng có thể di căn theo bó mạch trực tràng giữa đổ về hạch chậu trong, lỗ bịt hoặc theo bó mạch trực tràng dƣới về nhóm hạch bẹn. Khái niệm “Skip Metastasis” mô tả sự di căn “nhảy cóc” không tuân thủ trình tự các chặng hạch theo giải phẫu thông thƣờng ví dụ nhƣ UTTT thấp, hạch trong MTTT chƣa có di căn nhƣng hạch gốc bó mạch trực tràng trên đã tìm thấy tế bào ung thƣ. Ngày nay cơ chế của hiện tƣợng di căn “nhảy cóc” vẫn chƣa đƣợc sáng tỏ [57],[63].
- Di căn đƣờng mạch máu theo tĩnh mạch trực tràng trên về tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dƣới dẫn tới di căn xa nhƣ gan, phổi, não, buồng trứng, xƣơng, phúc mạc... [42].
1.4.4. Đánh giá giai đoạn ung thƣ trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St. Mark, nƣớc Anh đƣa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [144].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thƣơng Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thƣơng
A A U xâm lấn tới lớp dƣới niêm mạc, lớp cơ trơn B B1 U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
B2 U xâm lấn qua lớp thanh mạc
C C1 U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm trung gian
C3 U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng
D D Đã có di căn xa
Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thƣ Mỹ-American Joint Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thƣ- Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đƣa ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thƣ. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này đƣợc cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [144].
Hệ thống xếp loại ung thƣ trực tràng của AJCC năm 2010: T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá đƣợc u nguyên phát - To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thƣ tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dƣới niêm mạc - T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dƣới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc - T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá đƣợc hạch vùng - No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng - N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực tràng nhƣng không có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên - N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng - N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa - Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng, pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ, ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã đƣợc điều trị bổ trợ trƣớc mổ, rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng xích ma, mạc treo tràng dƣới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch trực tràng giữa, mạch trực tràng dƣới [58].
Bảng 1.2: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM - Dukes và Mac
AJCC T N M Dukes Mac
Giai đoạn 0 Giai đoạn I
Giai đoạn IIa IIb IIc Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IVa Giai đoạn IVb
