Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục. Hiểu rõ về giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng về thần kinh tiết niệu sinh dục trong mổ UTTT mà theo báo cáo của các tác giả chiếm từ 21% đến 44% [36],[144].
- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3 hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị trên ở trƣớc động mạch chủ bụng rồi chia ra 2 nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dƣới, nhánh phải gần góc của bó mạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trƣớc xƣơng cùng. Đám rối trƣớc xƣơng cùng nằm ở trƣớc ụ nhô chia ra lám 2 nhánh hạ vị phải và hạ vị trái đi song song cách 1cm-2cm phía trong niệu quản và phía sau cân trƣớc xƣơng cùng (cân Waldeyer). Hai nhánh thần kinh này đi xuống phía sau trên MTTT đi ngoài lá tạng của cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị dƣới ở thành chậu bên. Đây là tổ chức mạch thần kinh đƣợc bao phủ bởi lá thành của cân đáy chậu. Phần dƣới trƣớc của đám rối này tiếp giáp với MTTT ở thành bên của cân Denonvillier nơi mà lá thành và lá tạng của cân đáy chậu hợp lại. Từ đám rối hạ vị dƣới cho ra các nhánh vào trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục (ở nam chi phối phóng tinh, ở nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo) [144].
- Thần kinh phó giao cảm: hình thành bởi các nhánh thần kính phó giao cảm xuất phát từ S2, S3, S4 chi phối cƣơng cứng dƣơng vật ở nam và cƣơng tụ âm đạo ở nữ. Các nhánh này kết hợp với các nhánh thần kinh giao cảm tạo nên cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cân Denovillier gần mặt trƣớc bên của trực tràng và túi tinh [144].
Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong phẫu thuật UTTT cho thấy với PTNS tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so với mổ mở vì ƣu điểm của PTNS quan sát rõ hơn cấu trúc vùng tiểu khung giúp phẫu thuật viên tiến hành phẫu tích tỷ mỉ ít gây sang chấn hơn [35],[38].
1.4. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng 1.4.1. Đại thể 1.4.1. Đại thể
Ung thƣ trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
* Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)
* Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma).
* Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma).
* Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing Carcinoma), thể dƣới niêm mạc do u phát triển từ lớp dƣới niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thƣờng [58].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2000) [70]: Ung thƣ biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
* Ung thƣ biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng 15% ung thƣ biển mô tuyến.
* Ung thƣ biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma). * Ung thƣ biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma). * Ung thƣ tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
* Ung thƣ biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma). * Ung thƣ biểu mô vảy (Squamous carcinoma).
* Các loại ung thƣ tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma). - Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa ung thƣ biểu mô tuyến cho UTTT làm 3 độ:
* Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình dạng của các tế bào ống tuyến ung thƣ gần nhƣ bình thƣờng, ung thƣ loại này có tiên lƣợng tốt.
* Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc tế bào tuyến lành, tiên lƣợng trung bình.
* Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung thƣ biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thƣờng, tiên lƣợng loại ung thƣ này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm 2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa, 20% biệt hóa thấp. Tiên lƣợng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tƣơng ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa là 60%, biệt hóa thấp là 25% [52],[58].
1.4.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thƣ trực tràng
Di căn đƣợc định nghĩa là tế bào ung thƣ di chuyển từ khối u nguyên phát tới hạch bạch huyết hay cơ quan khác. UTTT thƣờng tiến triển tự nhiên từ khối u nguyên phát nếu không đƣợc điều trị tế bào ung thƣ sẽ lan tới hạch vùng rồi di căn xa đến gan, phổi, não và có thể xâm lấn sang các tạng lân cận. Theo thống kê của Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ năm 2007 (The American Society of Colon and Rectal Surgeon) khoảng 20% UTĐTT có di căn tại thời điểm chẩn đoán và tỷ lệ sống sau 5 năm với các phƣơng pháp điều trị hiện nay là 8%. Nguyên nhân tử vong của bệnh ung thƣ do di căn chiếm 90%. Hiểu biết về tiến triển của UTTT là cơ sở cho nguyên tắc phẫu thuật trong UTTT [144].
Tế bào ung thƣ lan dọc theo thành ống tiêu hóa ở lớp dƣới niêm mạc thấp hơn bề mặt khối u. Các nghiên cứu về vi thể cho thấy diện cắt theo
thành ống tiêu hóa dƣới khối u trực tràng 2cm thì 99% không còn tế bào ung thƣ. Năm 1982 Heald R.J phẫu thuật viên ngƣời Anh đƣa ra khái niệm cắt toàn bộ MTTT đối với UTTT trung bình và thấp đã làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14% tới 30% xuống còn dƣới 5%. Đây đƣợc coi là một trong những thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT vì đối với MTTT diện cắt phần mạc treo cách bờ dƣới khối u từ trên 5 cm trở nên 99% không còn tế bào ung thƣ. Khái niệm cắt toàn bộ MTTT đã trở thành nguyên tắc phẫu thuật với UTTT trung bình, UTTT thấp [65],[71].
- Di căn hạch trong UTTT thƣờng theo thứ tự tế bào ung thƣ theo hệ thống bạch huyết dƣới niêm mạc tới hạch cạnh khối u trong MTTT sau đó lan tới các chặng hạch dọc theo bó mạch trực tràng trên đổ về bó mạch mạc treo tràng dƣới và hạch dọc động mạch chủ bụng. Tế bào ung thƣ cũng có thể di căn theo bó mạch trực tràng giữa đổ về hạch chậu trong, lỗ bịt hoặc theo bó mạch trực tràng dƣới về nhóm hạch bẹn. Khái niệm “Skip Metastasis” mô tả sự di căn “nhảy cóc” không tuân thủ trình tự các chặng hạch theo giải phẫu thông thƣờng ví dụ nhƣ UTTT thấp, hạch trong MTTT chƣa có di căn nhƣng hạch gốc bó mạch trực tràng trên đã tìm thấy tế bào ung thƣ. Ngày nay cơ chế của hiện tƣợng di căn “nhảy cóc” vẫn chƣa đƣợc sáng tỏ [57],[63].
- Di căn đƣờng mạch máu theo tĩnh mạch trực tràng trên về tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dƣới dẫn tới di căn xa nhƣ gan, phổi, não, buồng trứng, xƣơng, phúc mạc... [42].
1.4.4. Đánh giá giai đoạn ung thƣ trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St. Mark, nƣớc Anh đƣa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [144].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thƣơng Dukes Astler - Coller Tình trạng tổn thƣơng
A A U xâm lấn tới lớp dƣới niêm mạc, lớp cơ trơn B B1 U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
B2 U xâm lấn qua lớp thanh mạc
C C1 U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm trung gian
C3 U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng
D D Đã có di căn xa
Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thƣ Mỹ-American Joint Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thƣ- Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đƣa ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thƣ. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này đƣợc cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [144].
Hệ thống xếp loại ung thƣ trực tràng của AJCC năm 2010: T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá đƣợc u nguyên phát - To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thƣ tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dƣới niêm mạc - T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dƣới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc - T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá đƣợc hạch vùng - No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng - N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực tràng nhƣng không có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên - N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng - N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa - Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
Chú ý: cTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT dựa trên lâm sàng, pTNM là đánh giá giai đoạn UTTT dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ, ypTNM là đánh giá giai đoạn UTTT sau mổ đã đƣợc điều trị bổ trợ trƣớc mổ, rTNM là đánh giá giai đoạn TNM của UTTT tái phát sau mổ.
Khái niệm hạch vùng của trực tràng là: hạch ở MTTT, mạc treo đại tràng xích ma, mạc treo tràng dƣới, mạch chậu trong, mạch trực tràng trên, mạch trực tràng giữa, mạch trực tràng dƣới [58].
Bảng 1.2: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM - Dukes và Mac
AJCC T N M Dukes Mac
Giai đoạn 0 Giai đoạn I
Giai đoạn IIa IIb IIc Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IVa Giai đoạn IVb
Tis T1 T2 T3 T4a T4b T1-T2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4a T4b T bất kỳ T bất kỳ N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1/N2 N bất kỳ N bất kỳ M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b - A A B B B C C C C C C C C - - - A B1 B2 B2 B3 C1 C1 C2 C1/C2 C1 C2 C2 C3 - -
MAC: là xếp loại của Astler – Coller
Các yếu tố tiên lƣợng trong ung thƣ trực tràng:
Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTTT đƣợc xem là các yếu tố tiên lƣợng. Theo AJCC phiên bản năm 2010 thì có 8 yếu tố tiên lƣợng chính của UTTT:
* Giai đoạn bệnh TNM
* Sự di trú của khối u tới vị trí mới (tumor deposits) * Sự đáp ứng của khối u đối với điều trị bổ trợ
* Diện cắt chu vi quanh u (The circumferential resection margin) tính bằng milimet từ bờ khối u tới diện phẫu tích gần nhất
* Độ mất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability) * Sự xâm lấn thần kinh (perineural invasion)
* Sự xâm lấn mạch bạch huyết (lyphovascular invasion)
* Sự đột biến Gen KRAS: Không đáp ứng với điều trị kháng thể đơn dòng do kháng yếu tố phát triển biểu mô
Tiên lƣợng sống 5 năm sau mổ tổng thể của UTTT là * Giai đoạn I: 90%
* Giai đoạn II: 60% đến 80% * Giai đoạn III: 27% đến 60% * Giai đoạn IV: 5% đến 7%
Sau 5 năm 50% BN sẽ có tái phát tại chỗ hoặc di căn xa hoặc cả hai. Từ 5% đến 30% BN có tái phát trong năm đầu tiên sau phẫu thuật [58].
1.5. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng 1.5.1. Lâm sàng 1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lƣợng quan trọng nhất giúp cho BN có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thƣờng không
có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng phƣơng pháp tìm máu trong phân đã đƣợc áp dụng với mục đích phát hiện sớm UTTT [31],[144].
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thƣờng là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân nhày có máu là lý do chính đƣa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thƣờng BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay sốt, di căn xa lên hạch thƣợng đòn trái.
- Khám bụng: thƣờng chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thƣ đã ở giai đoạn tiến triển nhƣ di căn gan, cổ trƣớng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần đƣợc nghi nhận khi thăm trực tràng là: cực dƣới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thƣớc u so với chu vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trƣơng lực của cơ thắt hậu môn. UTTT trung bình và cao thƣờng khó sờ thấy khối u. Độ di động của khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là một thông tin quan trọng trong chiến lƣợc điều trị UTTT. Khám trực tràng kết hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng vào thành sau âm đạo [144].
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phƣơng tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
Nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh giá tổn thƣơng toàn bộ từ hậu môn lên tới manh tràng. Nội soi trực tràng ống cứng có thể quan sát tới 25cm từ rìa hậu môn lên. Hình ảnh tổn thƣơng điển hình của UTTT là khối u loét sùi dễ chảy máu khi đụng chạm.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thƣ [144].
Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đƣờng rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài. Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụp đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phƣơng pháp này [31],[144].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn thƣơng
tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan… với độ
chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [31],[144].
- Chụp cộng hƣởng từ (CHT) tiểu khung: kỹ thuật chụp CHT tiểu khung
