Hình 1.6: Hệ bạch huyết trực tràng Nguồn: theo Wolff (2009) [144] Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Kiến thức về giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết và hạch bạch huyết của UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng nhƣ đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT.
Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thƣớc trung bình từ 0,3cm đến 2,5cm hình hạt đậu đƣợc chia thành các khoang ngăn cách với nhau gọi là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liên kết. Hạt lympho chứa các đại thực bào và tế bào lympho cách nhau bởi các dải xoang. Tuần hoàn bạch huyết trong hạch bạch huyết diễn ra theo chu trình kín khi dịch bạch huyết đƣợc dẫn vào trong hạch qua vỏ rồi vào trong xoang bạch huyết sau đó qua rốn hạch bạch huyết đi ra ngoài đổ về chặng hạch bạch huyết tiếp theo. Mạng
lƣới nối giữa hai hạch bạch huyết gọi là lƣới bạch huyết. Dịch bạch huyết chứa dƣỡng chấp, protein, chất béo, bạch cầu và tế bào lympho chƣa trƣởng thành. Tế bào ung thƣ di chuyển theo hệ thống dòng dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khác, đây chính là bản chất của di căn các chặng hạch trong ung thƣ [87].
Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dƣới niêm mạc thành trực tràng và ống hậu môn đổ về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ quanh trực tràng. Lƣới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực tràng. Bạch huyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn có nguồn gốc từ lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt và cơ nâng lên trên ở ngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong. Chính sự phân bố hệ thống bạch huyết của trực tràng lý giải một phần tại sao UTTT càng thấp thì tỷ lệ tái phát càng cao. Cuối cùng lƣới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên đi qua MTTT và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong, hạch chậu ngoài, hạch bẹn [32],[33].
Bạch huyết của MTTT: đây là đƣờng bạch huyết chính của trực tràng đi dọc theo mạch máu trong MTTT. Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) sau đó tiếp tục đi lên theo bó mạch mạc treo tràng dƣới đổ về hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát động mạch mạc treo tràng dƣới rồi qua một số chặng hạch phía trên nhƣ hạch sau tụy hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa đổ về ống ngực [32],[33].
Hạch bạch huyết dƣới cân lá thành trực tràng:
Dẫn bạch huyết của phần thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạch trực tràng giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phần sau cạnh trực tràng đổ trực tiếp về hạch chậu trong. Hệ bạch huyết này đi dƣới cân lá thành ngoài mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và
thành chậu. Xuất phát từ giải phẫu phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật Bản dùng kỹ thuật phát hiện hạch cửa (ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp: tiêm chất chỉ thị màu và chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng sau đó tìm vị trí hạch chặng đầu có chỉ thị để đánh giá di căn ung thƣ qua sinh thiết tức thì nếu kết quả dƣơng tính thì chỉ định nạo vét hạch chậu và lỗ bịt cũng nhƣ các chặng hạch tiếp theo. Tuy nhiên đây chỉ là những nghiên cứu mang tính chất khám phá (pilot study) chƣa trở thành nguyên tắc trong điều trị ngoại khoa UTTT [32],[33].
Bạch huyết hố ngồi trực tràng:
Một phần bạch huyết của ống hậu môn đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồi trực tràng đổ về hạch lỗ bịt. Đó là lý do tại sao trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng phải cắt trực tràng và cơ nâng thành một khối hình trụ nhằm mục đích triệt căn. Bạch huyết dƣới đƣờng lƣợc có thể đổ về hạch chậu trong và hạch vùng bẹn [32].
- Các con đƣờng di căn theo hạch bạch huyết của UTTT:
Hạch trong MTTT đi theo cuống mạch trực tràng trên sau đó lan dọc theo chuỗi hạch bó mạch mạc treo tràng dƣới, hạch sau tụy. Hạch dọc theo bó mạch chậu trong và chậu ngoài với UTTT trung bình và UTTT thấp. Hạch hố ngồi trực tràng với UTTT thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹn với ung thƣ ống hậu môn. Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thƣ. Trong UTTT nạo vét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắc giữa các tác giả Nhật Bản và các tác giả Âu-Mỹ. Phẫu thuật viên Nhật Bản chủ trƣơng tiến hành nạo vét hạch chậu một cách hệ thống, trong khi các phẫu thuật viên Âu-Mỹ chỉ nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh trƣớc mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo vét hạch chậu thƣờng kèm theo tỷ lệ biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong và sau mổ cao trong khi đó thời gian sống thêm sau mổ không cải thiện nhiều [32],[33].
1. Cuống mạch trực tràng trên; 2. Hạch bó mạch chậu; 3. Hạch hố ngồi trực tràng; 4. Hạch vùng bẹn
Hình 1.7: Di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng Nguồn: theo Calan (2004) [33]