Nguồn: theo Delaney (2007) [54]
Các thì phẫu thuật
Đánh giá toàn bộ ổ bụng để trả lời câu hỏi còn khả năng và chỉ định cắt khối u trực tràng hay không: thăm dò đánh giá khoang phúc mạc bắt đầu ở bên phải tập trung phát hiện di căn gan, phúc mạc, dịch ổ bụng, di căn hạch ổ bụng. BN ở tƣ thế đầu thấp nghiêng phải giúp cho ruột non dồn về phía dƣới gan phải và mạc nối lớn lên trên thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật vùng tiểu khung đánh giá kích thƣớc khối u, độ xâm lấn của khối u. Đối với BN nữ khâu treo tử cung lên sát thành bụng trƣớc sẽ giúp bộc lộ vùng tiểu khung tốt hơn. Nếu tổn thƣơng không còn chỉ định cắt cụt trực tràng do xâm lấn và di căn xa thì quyết định làm hậu môn nhân tạo đơn thuần đại tràng xích ma.
Thì phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dƣới: đây là thì quan trọng trong quy trình nạo vét hạch dọc bó mạch trực tràng trên lên tới bó mạch mạc treo tràng dƣới ở vị trí dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Nạo vét hạch lấy theo cả tổ chức mỡ bao quanh mạch máu.
5
Vị trí lỗ Trocart phẫu thuật nội soi trực tràng
10 10
5
Bắt đầu mở phúc mạc bờ phải của động mạch trực tràng trên, ngang mức u nhô sau đó đi dọc lên trên tới chỗ xuất phát của động mach mạc treo tràng dƣới. Kết hợp giữa phẫu tích tỷ mỉ và cầm máu tốt bằng dao siêu âm động mạch mạc treo tràng dƣới sẽ đƣợc tách ra khỏi động mạch chủ, tránh làm tổn thƣơng đám rối thần kinh hạ vị đi sát mặt trƣớc động mạch chủ bụng. Sau khi cắt động mạch mạc treo tràng dƣới ở dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, tiếp tục phẫu tích từ trong ra ngoài, xác định niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái để tránh làm tổn thƣơng 2 thành phần này. Nếu không tìm thấy niệu quản trái chúng tôi sẽ phẫu tích đại tràng xích ma từ ngoài thành chậu vào trong để tìm niệu quản trái. Cũng từ gốc của động mạch mạc treo tràng dƣới phẫu tích lên trên tới nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới và thắt ở mức dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên. Thắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới về lý thuyết có thể dùng dao siêu âm đơn thuần cũng đủ cầm máu tuy nhiên chúng tôi vẫn dùng kẹp clips Hemolock để đảm bảo an toàn hơn.
Hình 2.4: Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Cắt mạc treo và đại tràng xích ma:
Sau khi giải phóng toàn bộ đại tràng xích ma, thận trọng tránh tổn thƣơng đám rối hạ vị cũng nhƣ niệu quản và bó mạch sinh dục trái. Các tác giả nƣớc ngoài tiến hành cắt mạc treo đại tràng xích ma bằng dao siêu âm rồi cắt ngang đại tràng xích ma-trực tràng bằng máy cắt tiêu hóa (Endoscopic stapler). Kỹ thuật tại Bệnh viện K không dùng máy cắt Endoscopic stapler mà cắt rời trực tràng khỏi đại tràng xích ma ở thì tầng sinh môn để tiết kiệm chi phí phẫu thuật.
Hình 2.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Giải phóng trực tràng:
Trực tràng sẽ đƣợc giải phóng hoàn toàn xuống tới sàn đáy chậu, ứng dụng kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT đi ngoài cân “Rectit” của MTTT ở diện phẫu tích “Holy Plan”. Diện phẫu tích bắt đầu từ mặt sau trực tràng xuống sau đó ra hai thành chậu bên. Sử dụng dao siêu âm và luôn tôn trọng niệu quản, các nhánh của đám rối thần kinh hạ vị chạy ở sát thành chậu sau bên. Dùng ống kính 30 độ giúp quan sát rõ cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung tạo thuận lợi cho phẫu tích. Nếu phẫu tích đúng lớp giải phẫu diện phẫu tích sẽ phân tách
rõ ràng và không chảy máu. Kỹ thuật phẫu tích mặt trƣớc trực tràng tiếp theo sau khi đã giải phóng hết mặt sau và bên tránh tổn thƣơng vách âm đạo ở nữ hay đi qua cân Denonvillier, túi tinh ở nam. Hoàn thiện thì phẫu thuật này cũng là hoàn thiện kỹ thuật cắt toàn bộ MTTT. Hình ảnh nguyên vẹn của MTTT với lớp cân trực tràng nhẵn bóng chứng tỏ chất lƣợng phẫu tích MTTT. Thận trọng trong kỹ năng phẫu tích ở thì này sẽ giúp phẫu thuật viên tránh đƣợc các biến chứng chảy máu đám rối tĩnh mạch trƣớc xƣơng cùng cũng nhƣ các nhánh thần kinh tiết niệu sinh dục.
Quan điểm nạo vét hạch chậu trong nghiên cứu này đồng thuận với Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ là: đánh giá trƣớc mổ trên hình ảnh chụp CHT tiểu khung hay siêu âm nội trực tràng có hình ảnh di căn hạch chậu và đánh giá trong mổ nghi ngờ di căn hạch chậu.
Hình 2.6: Diện phẫu tích “Holy plane” cắt trực tràng Nguồn: theo Wolff (2009) [144] Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Hình 2.7: Giải phóng thành trái trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Hình 2.8: Giải phóng thành phải trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Hình 2.9: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
Thì tầng sinh môn:
Thì tầng sinh môn đƣợc bắt đầu khi trực tràng đã đƣợc giải phóng xuống thấp tối đa ở sàn đáy chậu. Dƣới sự quan sát trực tiếp của camera nội soi ổ bụng phẫu thuật viên tìm những điểm gần tầng sinh môn nhất để tạo sự thông thƣơng giữa 2 thì phẫu tích. Đƣờng rạch quanh hậu môn hình elip cách lỗ hậu môn 3cm bắt đầu cắt phía sau, tiếp đến 2 bên và sau cùng là phía trƣớc lấy tổ chức tầng sinh môn hình trụ đủ rộng với nguyên tắc ung thƣ nhƣ phẫu thuật Miles kinh điển. Trong trƣờng hợp khối u trực tràng xâm lấn thành sau âm đạo chúng tôi cắt thành sau âm đạo cùng khối u thành một khối, khâu phục hồi lại thành âm đạo. Sau khi kết thúc thì tầng sinh môn đoạn trực tràng đƣợc kéo ra ngoài qua tầng sinh môn và cắt ở vị trí giữa đại tràng xích ma với trực tràng.
Hình 2.10: Cắt trực tràng thì tầng sinh môn Nguồn: BN Nguyễn Văn S, số hồ sơ 11394/10 Nguồn: BN Nguyễn Văn S, số hồ sơ 11394/10
Thì làm hậu môn nhân tạo và khâu phúc mạc tiểu khung:
Bơm lại khí CO2 ổ bụng, đƣa đoạn đại tràng xích ma qua lỗ trocar 5mm ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo. Dƣới sự quan sát của camera để đảm bảo hậu môn nhân tạo không bị xoắn, không quá căng. Đối với vùng tiểu khung bị khuyết sau khi cắt cụt trực tràng có 3 phƣơng pháp tránh để hở hoàn toàn là: đƣa mạc nối lớn xuống lấp vào vùng tiểu khung (epiploplasty), khâu lại phúc mạc tiểu khung (peritolize) hay đặt tấm lƣới cố định vào 2 thành chậu (prothese plasty). Chúng tôi dùng phƣơng pháp khâu lại phúc mạc tiểu khung bằng đƣờng khâu vắt. Kết thúc cuộc mổ sau khi kiểm tra toàn bộ ổ bụng, làm xẹp bụng, khâu cân lỗ trocar 10mm, khâu da. Tầng sinh môn đƣợc để hở, đặt mèche săn sóc thay băng, rút mèche sau 48 giờ.
Hình 2.11: Khâu phúc mạc tiểu khung Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10 Nguồn: BN Nguyễn Mai S, số hồ sơ 5646/10
2.4.3. Chuyển mổ mở
- Chỉ định chuyển mổ mở thƣờng do 2 nguyên nhân chính: một là do tổn thƣơng ung thƣ quá giai đoạn, u lớn không thể phẫu tích tiếp đƣợc nữa. Hai là do khối u dính nhiều phẫu tích khó khăn, có thể làm tổn thƣơng niệu quản, ruột non, bàng quang...
- Mở bụng ngay sau khi nội soi ổ bụng đánh giá tổn thƣơng không cho phép PTNS thì không đƣợc xếp vào nhóm chuyển mổ mở của PTNS cắt cụt trực tràng.
- Tính tỷ lệ chuyển mổ mở / Số BN phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng.
2.5 Đánh giá kết quả
2.5.1 Kết quả nạo vét hạch
2.5.1.1 Quy trình phẫu tích bệnh phẩm ung thư trực tràng sau mổ
Bệnh phẩm tƣơi đƣợc phẫu tích ngay sau mổ bởi chính phẫu thuật viên. Số lƣợng hạch phẫu tích đƣợc giúp đánh giá chính xác giai đoạn di căn hạch từ đó có kế hoạch điều trị bổ trợ sau mổ cho BN.
Hình 2.12: Tách toàn bộ mạc treo trực tràng khỏi trực tràng Nguồn: BN Trần Thị D, số hồ sơ 2178/10 Nguồn: BN Trần Thị D, số hồ sơ 2178/10
Hình 2.13: Phẫu tích hạch
Nguồn: BN Trần Thị D, số hồ sơ 2178/10
Mở dọc lòng trực tràng ở phía đối diện với vị trí khối u. Đánh giá khối u theo các tiêu chuẩn: đƣờng kính lớn nhất, hình thể, độ xâm lấn của khối u vào các lớp thành trực tràng, khoảng cách bờ dƣới khối u tới rìa hậu môn bao nhiêu cm.
Phẫu tích hạch bằng cách sờ nắn tỷ mỉ, bắt đầu tách các hạch chặng 1 là hạch quanh khối u, hạch chặng 2 là hạch nằm trong MTTT, hạch chặng 3 là các hạch thuộc gốc bó mạch trực tràng trên trở lên thân bó mạch mạc treo tràng dƣới. Khối mỡ ở hố ngồi trực tràng cũng đƣợc phẫu tích để tìm các hạch di căn. Đối với các hạch chậu chúng tôi theo quan điểm của các tác giả Âu - Mỹ nạo vét hạch chậu trong UTTT thấp khi đánh giá trong mổ và trƣớc mổ có hình ảnh hạch chậu di căn.
2.5.1.2 Đánh giá kết quả nạo vét hạch
- Tổng số hạch nạo vét đƣợc trên 135 BN trong nghiên cứu.
- Tính số hạch trung bình trên 1 BN (số hạch cạnh khối u, số hạch trong MTTT, số hạch dọc bó mạch trực tràng trên).
- Tỷ lệ di căn hạch chung, di căn các chặng trong nhóm nghiên cứu. - Tính số hạch trung bình trên 1 BN và tỷ lệ di căn hạch của nhóm BN đƣợc xạ trị trƣớc mổ và nhóm BN không xạ trị trƣớc mổ.
2.5.2 Kết quả sớm
- Số lƣợng trocar đặt trong mổ.
- Thời gian mổ của PTNS cắt cụt trục tràng: tính từ lúc đặt trocar đầu tiên tới khi khâu da mũi cuối cùng (đơn vị phút).
- Tính lƣợng máu mất trong mổ thì nội soi qua máy hút đo lƣợng máu theo đơn vị ml.
- Ghi nhận các tai biến trong mổ: + Chảy máu
+ Tổn thƣơng tiết niệu: bàng quang, niệu quản... + Tổn thƣơng ruột non
- Các biến chứng sau mổ: + Chảy máu + Tắc ruột + Nhiễm trùng, áp xe tồn dƣ + Liệt bàng quang + Các biến chứng khác
- Thời gian dùng thuốc giảm đau đƣờng tiêm sau mổ: (đơn vị tính theo ngày).
- Thời gian có nhu động ruột sau mổ: tính từ khi kết thúc cuộc mổ đến khi có hơi qua hậu môn nhân tạo (đơn vị tính theo ngày).
- Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ sau mổ tới khi ra viện (đơn vị ngày). - Tử vong do phẫu thuật: tính từ thời điểm phẫu thuật tới 30 ngày sau mổ.
2.5.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan
2.5.3.1. Thời gian sống thêm sau mổ
Theo dõi định kỳ sau mổ
BN đƣợc vào danh sách nghiên cứu theo dõi định kỳ: 3 tháng/1 lần trong vòng 1 năm đầu, tiếp theo 6 tháng/1 lần trong vòng 2 năm tiếp, 1 năm/1 lần từ năm thứ 4 trở đi.
Quy trình khám định kỳ bao gồm:
Khám lâm sàng đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ vết mổ tầng sinh môn, hậu môn nhân tạo, các lỗ trocar.
Khám cận lâm sàng xét nghiệm CEA, chụp XQ phổi, siêu âm ổ bụng
thƣờng quy nếu nghi ngờ di căn sẽ chụp CLVT lồng ngực, CLVT ổ bụng và
khi có dấu hiệu tái phát tại chỗ chụp CHT tiểu khung để xác định.
Kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (30/06/2012)
- Số BN còn sống - Số BN đã tử vong
- Thời gian sống trung bình của cả nhóm nghiên cứu (đơn vị tháng) - Thời gian sống thêm trung bình của cả nhóm theo thời điểm:
+ 6 tháng + 12 tháng + 24 tháng + 36 tháng
2.5.3.2. Phân tích các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm sau mổ
- Tuổi ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi
- Giai đoạn bệnh: giai đoạn II và III
- Di căn hạch: nhóm có di căn hạch và nhóm không di căn hạch
- Điều trị tia xạ trƣớc mổ: nhóm có điều trị xạ trị trƣớc mổ và nhóm không điều trị xạ trị trƣớc mổ
2.6. Phân tích số liệu
Số liệu đƣợc thu thập theo protocol bệnh án mẫu. Toàn bộ số liệu đƣợc lƣu trữ và xử lý trên phần mềm Excel 5.0 và SPSS 15.0.
Đánh giá tỷ lệ sống thêm sau mổ bằng phƣơng pháp Kaplan-Meier.
So sánh sự khác biệt giữa các biến định lƣợng bằng kiểm định T, các biến định tính bằng kiểm định khi bình phƣơng với độ chính xác 95% (p < 0,05).
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Cắt u đƣờng hậu môn (loại khỏi N/C)
PTNS
Cắt đoạn trực tràng (loại khỏi NC) TME- Nối HM - ĐT (loại khỏi NC) Cắt cụt trực tràng pT2, N0, M0 pT3, T4a, N0, M0 pT2-3, N1-2, M0 Hóa xạ trị trƣớc mổ Theo dõi định kì Hóa xạ trị sau mổ Hóa-xạ trị
Phẫu thuật (Loại khỏi N/C) Hóa - xạ trị
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Khám lâm sàng Nội soi đại trực tràng
Kết quả mô bệnh học sinh thiết
X-quang ngực, siêu âm bụng, siêu âm nội trực tràng, CT scan, MRI ổ bụng CEA, các xét nghiêm huyết học, sinh hóa khác
T1-2, N0 T3, T4a, N0 T 2-3, N1-2 T bất kì, N bất kì, M1 cắt đƣợc T4/không cắt đƣợc T bất kì, N bất kì, M1 không cắt đƣợc
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chungBiểu đồ 3.1: Phân bố tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 55,3; nhóm trên 60 tuổi chiếm 40% (55/135 BN).
Bảng 3.1: Phân bố theo giới và địa dƣ
Đặc điểm n Tỷ lệ % Giới Nam 69 51,1 Nữ 66 48,9 Địa dƣ Thành thị 37 27,41 Nông thôn 98 72,59 Tổng số 135 100,0
Nhận xét: 72,59% BN ở khu vực nông thôn, tỷ lệ nam và nữ gần tương
đương.
Bảng 3.2: Phân bố theo thời gian từ khi có triệu chứng tới khi vào viện
Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
< 2 tháng 28 20,74
2 - 6 tháng 74 54,82
> 6 tháng 33 24,44
Tổng số 135 100,0
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng tới khi vào viện là 3,8 ± 1,2 tháng.
Bảng 3.3: Phân bố theo tiền sử mổ cũ
Tiền sử Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Phẫu thuật ngoài tiểu khung 14 10,37
Phẫu thuật vùng tiểu khung 5 3,70
Chƣa phẫu thuật 116 85,93
Tổng số 135 100,0
Nhận xét: 21 (14,07%) BN có vết mổ cũ trong đó 5 BN mổ cũ tại tiểu khung nhưng không phải là phẫu thuật trực tràng.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Lâm sàng 3.2.1. Lâm sàng
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Nhận xét: Hội chứng lỵ là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất chiếm 97,78%.
Biểu đồ 3.3: Khoảng cách khối u - rìa hậu môn khi thăm trực tràng
Nhận xét: 94,81% (71/135 BN) u trực tràng cách rìa hậu môn từ 1 đến 3cm.
Biểu đồ 3.4: Kích thƣớc u theo chu vi trực tràng
Nhận xét: 68,89% BN u trực tràng chiếm từ 1/2 tới 2/3 chu vi.
Biểu đồ 3.5: Đánh giá độ di động khối u khi thăm trực tràng
3.2.2. Cận lâm sàng
Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm công thức máu
Chỉ số huyết học Giá trị trung bình n SD Min Max Hồng cầu (Triệu) 135 4,5 0,79 2,97 9,08 Bạch cầu (Nghìn) 135 7,0 2,77 3,28 30 Hb (g/l) 135 12,43 2,63 10 15,9
Nhận xét: BN trong nghiên cứu không có biểu hiện thiếu máu.
Bảng 3.5: Kết quả sinh hoá máu
Chỉ số Giá trị trung bình n SD Min Max Ure 135 5,3 4,16 2,1 50 Creatinin 135 77,0 18,72 3,8 116
