- Lịch sử phẫu thuật UTTT đã có trên 1 thế kỷ nhƣng bản đồ di căn hạch của UTTT vẫn còn đang đƣợc nghiên cứu [72]. Một suy luận lô gíc là nếu chúng ta biết rõ về sự phân bố giải phẫu hạch bạch huyết trực tràng chúng ta sẽ nạo vét hạch tốt hơn khi mổ UTTT. Với PTNS quan sát vùng tiểu khung rõ nét hơn so với mổ mở cũng là một điều kiện thuận lợi cho việc nạo vét hạch. Các bài viết về giải phẫu hệ bạch huyết của trực tràng cho thấy hạch chủ yếu tập trung ở MTTT. Ngay trong MTTT thì phân bố hạch lại tập trung ở phần sau trên của MTTT. Galandiuk S. tiến hành một nghiên cứu năm 2005 ăn mòn thực nghiệm MTTT trên xác 17 mẫu bệnh phẩm so sánh với 20 mẫu bệnh phẩm MTTT sau phẫu thuật UTTT giai đoạn T3. Mục tiêu là tìm xem sự phân bố hạch bạch huyết của trực tràng nhƣ thế nào? Tác giả đi tới kết luận 80% số hạch bạch huyết tập chung ở 1/3 trên của MTTT [64]. Pirro N. tại đại học Montpellier-Pháp báo cáo năm 2008 về mối tƣơng quan giữa thể tích mạc treo trực tràng và phân bố hạch bạch huyết. Kết quả cho thấy số hạch bạch huyết tập trung ở vị trí bó mạch trực tràng trên tỷ lệ thuật với thể tích và trọng lƣợng của MTTT [119].
Trên 135 BN đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng, số lƣợng hạch trung bình ở MTTT là 10,9 hạch/BN (5,4 hạch cạnh khối u + 5,5 hạch trong mạc treo), số lƣợng hạch trung bình ở dọc bó mạch trực tràng trên là 3,7 hạch/BN
(Bảng 3.15). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài về phân bố hạch bạch huyết trong UTTT [118], [119], [142].
- Di căn hạch trong UTTT cũng tuân theo nguyên lý chung di căn theo đƣờng bạch huyết của các bệnh lý ung thƣ. Thông thƣờng tế bào ung thƣ di trú từ khối u nguyên phát tới chặng hạch gần nhất cạnh khối u sau đó tiến triển di trú tới các chặng hạch xa hơn. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tuân theo nguyên lý này: tỷ lệ di căn hạch 1 chặng cạnh khối u là 14,1%, di căn hạch trong phần còn lại của MTTT là 9,6%. Toàn bộ nhóm nghiên cứu có tỷ lệ di căn hạch chung là 31,11% (Bảng 3.16). Tỷ lệ di căn hạch là một yếu tố tiên lƣợng độc lập với thời gian sống thêm và tái phát tại chỗ. Di căn hạch trong ung thƣ nói chung và UTTT nói riêng còn một cơ chế nữa không tuân thủ trình tự các chặng hạch từ gần tới xa, tế bào ung thƣ có thể bỏ qua các chặng hạch ở gần đi tới chặng hạch xa hơn. Khái niệm này gọi là di căn nhảy cóc “skip metastasis”. Điều này giải thích tại sao có những trƣờng hợp UTTT không có di căn hạch trong MTTT mà đã có di căn hạch gốc bó mạch mạc treo tràng dƣới hay thậm chí đã có di căn gan tại thời điểm chẩn đoán [145],[148]. Nghiên cứu của chúng tôi có 7,41% BN di căn hạch cả 3 chặng dọc bó mạch trực tràng trên nhƣng trong số BN này đều đã có di căn các hạch cạnh khối u và hạch trong MTTT nghĩa là không có hiện tƣợng di căn nhảy cóc và tỷ lệ di căn hạch giai đoạn N1 là 17,78%; N2a là 2,22%; N2b là 11,11% (Bảng 3.17).
- Tỷ lệ di căn hạch trong UTTT chịu ảnh hƣởng thế nào dƣới tác dụng của hóa xạ trị trƣớc mổ là chủ đề đƣợc quan tâm rất nhiều trong UTTT vì trực tràng là cơ quan ở vị trí tiểu khung có hiệu quả khi chiếu tia xạ. Kết quả chung của các nghiên cứu về xạ trị ở Châu Âu-Mỹ, Nhật Bản đều thông kê thấy số lƣợng hạch nạo vét đƣợc cũng nhƣ tỷ lệ di căn hạch ở nhóm UTTT đƣợc hóa xạ trị trƣớc mổ thấp hơn nhóm UTTT không đƣợc điều trị hóa xạ trị trƣớc mổ [39], [53], [55], [78], [79], [117]. Kết quả của
chúng tôi cũng nhƣ vậy: số hạch nạo vét đƣợc trung bình nhóm xạ trị trƣớc mổ là 12,1hạch/BN trong khi nhóm không xạ trị là 16 hạch/BN. Tỷ lệ di căn hạch của nhóm xạ trị là 18,8% trong khi nhóm không xạ trị là 37,9% (sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p<0,05) (Bảng 3.18).