Tới năm 2012 là tròn 2 thập kỷ PTNS đƣợc áp dụng vào cắt cụt trực tràng, nhìn lại chặng đƣờng đã qua các phẫu thuật viên tự hỏi liệu phƣơng pháp phẫu thuật mới này có kết quả bằng hay tốt hơn hoặc kém hơn phƣơng pháp mổ mở kinh điển mà thế giới đã áp dụng trên 1 thế kỷ qua? Kết quả phẫu thuật ở đây đƣợc thể hiện theo 2 khía cạnh: kỹ thuật ngoại khoa nghĩa là khả năng hồi phục sau mổ, tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian mổ, lƣợng máu mất trong mổ… và điều quan trọng hơn là về khía cạnh ung thƣ học của PTNS: thời gian sống thêm sau mổ ung thƣ, tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, tỷ lệ di căn lỗ trocar nhƣ thế nào? Tại sao 2 khía cạnh này đều quan trọng với PTNS cắt cụt trực tràng ?
Bởi vì nếu phƣơng pháp mổ nội soi UTTT cần thời gian mổ quá dài, tỷ lệ chuyển mổ mở cao, chảy máu nhiều trong mổ, tai biến và biến chứng sau mổ cao so với mổ mở thì chúng ta phải xem xét lại có nên áp dụng tiếp PTNS mổ UTTT hay không. Nếu tất cả những tiêu chí trên đều tốt hơn mổ mở thì kết quả ung thƣ học phải đƣợc đánh giá nghiêm túc về tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, di căn lỗ trocar và thời gian sống thêm sau mổ, đây mới là cái đích quan trọng của phẫu thuật ung thƣ.
4.5.1 Kết quả sớm
Nói đến PTNS, phƣơng pháp mổ xâm nhập tối thiểu đỏi hỏi phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo bài bản về kỹ năng phẫu tích nội soi. Một phẫu thuật viên phải tích lũy kinh nghiệm qua bao nhiêu ca mổ nội soi UTTT mới đƣợc tham gia vào các nghiên cứu? Đó là khái niệm chu trình đào tạo “Learning curve”. Khái niệm này đƣợc định nghĩa là số lƣợng ca mổ nội soi mà phẫu
thuật viên phải thực hiện để đạt trình độ điêu luyện thực hiện một PTNS có kết quả tƣơng đƣơng với mổ mở tiêu chuẩn. Các tiêu chuẩn để đánh giá “Learning curve” trong PTNS ung thƣ ngoài thời gian mổ còn các tiêu chuẩn nhƣ biến chứng trong, sau mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian nằm viện, số lƣợng hạch nạo vét đƣợc, tỷ lệ tái phát tại chỗ, thời gian sống thêm sau mổ. Thông kê trên Medeline tới năm 2011 cho thấy không có nhiều nghiên cứu tập trung cho vấn đề này vì xuất phát điểm của mỗi phẫu thuật viên khác nhau, nhóm BN chọn không đồng nhất ở các nghiên cứu, kiến thức về ung thƣ học cũng nhƣ thời gian theo dõi sau mổ khác nhau, độ phức tạp của PTNS bệnh lý UTTT. Kết quả con số khuyến cáo đƣợc đƣa ra là từ 20 đến 40 BN cho chu trình đào tạo “Learning curve” về UTTT [75],[147]. Khi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện K, nhóm phẫu thuật viên nội soi đã đƣợc đào tạo về phẫu thuật ung thƣ trực tràng có số lƣợng mổ nội soi trên một trăm ca trƣớc khi bƣớc vào nghiên cứu.
Bảng 4.2: So sánh một số tiêu chí giữa mổ nội soi và mổ mở ung thƣ trực tràng
Tác giả (năm) Mổ nội soi Biến chứng Thời gian mổ Máu mất mổ mở (%) (phút) (ml) (n) Fleshman(1999) Zhou (2004) Leung (2004) Breukink (2005) Law (2006) Braga (2007) Chúng tôi (2012) 42/125 82/89 203/200 41/41 98/167 83/85 135 55/50 6,1/12,4 19,8/22,5 27/51 25/29 28,9/40 2,8 278/209 120/106 190/144 200/180 200/127 262/209 133(SD20,87) NR 20/92 8,2/87 250/1000 200/250 213/396 13,6(SD12,21)
Nguồn: theo Soper (2009) [132]
- Thời gian mổ nội soi trực tràng đƣợc định nghĩa là khoảng thời gian từ khi đặt trocar đầu tiên đến khi khâu da mũi cuối cùng. Thời gian mổ cũng là một chỉ số phản ánh kỹ năng của phẫu thuật viên, tuy nhiên nhƣ chúng ta đã nói về chu trình đào tạo, thời gian mổ sẽ giảm đi khi mức độ hoàn thiện kỹ năng của phẫu thuật viên tăng lên. Thống kê của Soper năm 2009 cho thấy ở bảng 4.2 trên thời gian mổ PTNS trực tràng dao động từ 120 phút đến 278 phút [132].
Nghiên cứu CLASSIC (2005) của hội đồng y khoa Anh Quốc với 526 BN UTTT đƣợc PTNS có thời gian mổ trung bình là 180(135-220) phút [69]. Nghiên cứu COLOR (2005) tại Mỹ có 536 UTĐTT đƣợc mổ nội soi kết quả thời gian mổ trung bình là 145(45-420) phút [94]. Park I.J. thực hiện nghiên cứu phân tích đa biến năm 2009 trên 381 trƣờng hợp UTTT đƣợc PTNS. Thời gian mổ chia làm 4 giai đoạn phụ thuộc vào số ca mổ. Thời gian mổ giảm xuống 1/5 sau 90 BN, và 1/4 sau 120 BN, 1/3 sau 200 BN. Tác giả kết luận thời gian thực hành để hoàn thiện kỹ năng mổ nội soi UTTT dài hơn thời gian để hoàn thiện kỹ thuật mổ mở kinh điển [113]. Rõ ràng số lƣợng mổ cũng nhƣ khái niệm “giờ bay” của một phi công khi tập luyện sẽ giúp cho phẫu thuật viên mổ nhanh hơn. Trong quá trình thực hiện luận án, chúng tôi nghi nhận không có sự khác biệt nhiều ở 70 ca mổ đầu tiên so với 65 ca còn lại. Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 133 (90-200) phút, có lẽ do sự thuần thục về kỹ thuật và lựa chọn BN kỹ càng vào nghiên cứu của phẫu thuật viên (Bảng 3.20).
Một câu hỏi đặt ra là với cùng trình độ của phẫu thuật viên liệu rằng mổ nội soi dài hơn mổ mở bao lâu? Báo cáo của Lourenco T. (2008) trên 4125 BN đƣợc PTNS điều trị UTĐTT trong 12 nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm cho thấy PTNS trực tràng lâu hơn mổ mở trực tràng khoảng 40 phút (p<0,001) [94].
- Lƣợng máu chảy trong thì mổ nội soi đƣợc tính qua máy hút. PTNS đã mang lại cho phẫu thuật viên sự quan sát tinh tế hơn dƣới màn hình độ phân giải cao, thêm nữa là trợ giúp của dao siêu âm,… một sự thừa hƣởng
công nghệ ƣu thế cầm máu trong mổ nội soi. Nghiên cứu về lƣợng máu mất trong mổ nội soi cũng rất khác nhau tùy theo từng tác giả từ 8,2ml đến 200ml, kết quả này cũng phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, kỹ năng phẫu tích của từng phẫu thuật viên. Đối với PTNS cắt cụt trực tràng chảy máu thƣờng xảy ra ở những thì phẫu tích bó mạch trực tràng trên, bó mạch mạc treo tràng dƣới, khi mổ cắt toàn bộ MTTT không đúng diện phẫu tích làm tổn thƣơng mạch chậu trong và đám rối tĩnh mạch trƣớc xƣơng cùng [107],[108]... kinh nghiệm của chúng tôi khi mổ nội soi cắt cụt trực tràng là phẫu tích tỷ mỉ rõ các lớp giải phẫu với khái niệm “cách cầm máu tốt nhất là không để chảy máu”, có những ca mổ thì nội soi không phải dùng đến máy hút nên kết quả lƣợng máu chảy thì nội soi của chúng tôi trung bình là 13,6ml/BN và không có BN nào phải truyền máu trong và sau mổ (Bảng 3.21). Báo cáo của Soper (2009) cho thấy mổ mở kinh điển mất nhiều máu hơn mổ nội soi (Bảng 4.2) [132].
- PTNS cũng nhƣ bất cứ một phƣơng pháp phẫu thuật nào đều có những tai biến và biến chứng sau mổ. Từ một động tác kỹ thuật của PTNS cũng có thể gây ra tai biến đặc trƣng của PTNS ví dụ nhƣ thì cắm kim bơm khí Veiress, đặt trocar đâm vào mạch máu hay gây thủng tạng rỗng đã đƣợc ghi nhận ở một số nghiên cứu. PTNS cắt cụt trực tràng khi phẫu tích trong một tiểu khung nhỏ, phẫu thuật viên chƣa có kinh nghiệm sẽ gặp phải các tai biến nhƣ cắt vào niệu quản do giải phẫu niệu quản đoạn này đi sát thành chậu, tổn thƣơng đáy bàng quang khi phẫu tích mặt trƣớc trực tràng, đặc biệt là các tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục [77]. Tuy nhiên, tham khảo các nghiên cứu lớn trên thế giới đều có chung một kết quả là PTNS ít gây tổn thƣơng thần kinh tiết niệu sinh dục hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng chung của PTNS trực tràng đƣợc thiết kế bài bản nhƣ CLASSIC 268 ca trực tràng có tỷ lệ biến chứng là 39% [76], Kim J.S. với 312 ca trực tràng tỷ lệ biến chứng là 21%
[81], Lim S.B. 187 BN trực tràng có 17,1% biến chứng [92]. Các tác giả khác cũng ghi nhận biến chứng của PTNS trong điều trị UTTT dao động từ 6,1% đến 55% [89],[90].
Xem xét lại chi tiết với câu hỏi tại sao các tác giả nƣớc ngoài báo cáo với tỷ lệ biến chứng cao nhƣ vậy? Trong khi nghiên cứu này tỷ lệ biến chứng chỉ là 2,8% (Bảng 3.25). Vấn đề đƣợc sáng tỏ hơn là các nghiên cứu lớn mà chúng ta vừa nêu trên không phải là PTNS cắt cụt trực tràng đơn thuần mà bao gồm cả cắt đoạn trực tràng nội soi. Nhóm cắt đoạn trực tràng nội soi đóng góp nhiều biến chứng từ rò miệng nối, áp xe tiểu khung, nhiễm trùng vết mổ… khác hẳn với cắt cụt trực tràng không có miệng nối tiêu hóa, không có vết mở bụng tối thiểu để lấy bệnh phẩm ra ngoài nên không có biến chứng rò miệng nối, nhiễm trùng vết mở bụng.
Xử trí các tai biến trong PTNS trực tràng có thể bằng PTNS nhƣ 1 trƣờng hợp tổn thƣơng đáy bàng quang, 1BN tổn thƣơng ruột non đƣợc khâu lại qua nội soi không phải chuyển mổ mở (Bảng 3.22). Tuy nhiên, nên chuyển mổ mở nếu chúng ta không chắc chắn khi sửa chữa tai biến bằng PTNS vì có thể dẫn tới biến chứng sau mổ rất nặng nề cho BN đó là viêm phúc mạc, tử vong [146].
So sánh tỷ lệ biến chứng của PTNS điều trị UTTT với mổ mở UTTT nhƣ thế nào? Theo thống kê của các tác giả nƣớc ngoài (Bảng 4.2), tỷ lệ biến chứng của PTNS trực tràng đều thấp hơn mổ mở [122]. Báo cáo của Paun B.C. tại Đại học Calgary-Canada năm 2010 đƣợc cho là nghiên cứu tổng thể lớn nhất thế giới tới nay về biến chứng sau mổ mở UTTT: tác giả thống kê toàn bộ các bài báo về phẫu thuật triệt căn UTTT từ 1990 đến 2008, không giới hạn ngôn ngữ viết, tạp chí. Kết quả thu đƣợc có 43 nghiên cứu mô tả, 45 nghiên cứu so sánh đối chứng với tổng số 36315 trƣờng hợp UTĐTT tỷ lệ
biến chứng rò miệng nối là 11%, nhiễm trùng vết mổ 7%, áp xe tiểu khung 12%, tử vong sau mổ là 2% [115].
- Chuyển mổ mở thƣờng đƣợc cho là một thất bại của PTNS nhất là đối với những phẫu thuật viên mới mổ nội soi. Đó là một quan niệm sai lầm vì chuyển mổ mở là thay đổi phƣơng pháp mổ để đảm bảo an toàn cho BN. Các nghiên cứu về tỷ lệ chuyển mổ mở trong PTNS trực tràng cũng cho kết quả thay đổi từ 0% đến 15% (trung bình là 5,6%) [126],[130]. Hai nhóm nguyên nhân chính dẫn tới chuyển mổ mở là năng lực của phẫu thuật viên không phẫu tích đƣợc khối u hoặc có tai biến trong mổ cần phải chuyển mổ mở. Nhóm thứ hai là do vết mổ cũ dính nhiều, hay khối u đã xâm lấn quá giai đoạn không còn chỉ định cho PTNS [48],[66]. Chan A.C. nghiên cứu về tác động khi chuyên mổ mở trên 470 BN ảnh hƣởng thế nào đến kết quả sau mổ BN UTTT. Tác giả kết luận chuyển mổ mở dẫn tới thời gian nằm viện kéo dài hơn, tỷ lệ truyền máu cao hơn và tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn [48]. Rose J. tổng kết trên 4834 ca PTNS điều trị UTĐTT đa trung tâm từ 1995 đến 2004 tỷ lệ chuyên mổ mở là 5,6% [124]. Một tác giả Nhật Bản thống kê trên 28 trung tâm phẫu thuật trực tràng toàn nƣớc Nhật với 1057 trƣờng hợp UTTT đƣợc PTNS từ 1994 đến 2006 có tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,3%. Trong nghiên cứu này không có BN nào chuyển mổ mở mặc dù có 21 BN (14,7%) có vết mổ cũ (Bảng 3.3) [62].
- Hồi phục nhanh sau mổ PTNS cũng là vấn đề đƣợc các tác giả nƣớc ngoài nghiên cứu nhiều thể hiện ƣu thế của PTNS: BN giảm đau sau mổ, nhu động ruột trở lại sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nâng cao chất lƣợng cuộc sống sau mổ… Ghi nhận qua 135 BN sau mổ, không có BN nào phải dùng thuốc giảm đau quá 2 ngày (Bảng 3.23), thời gian có nhu động ruột sau mổ ngắn trung bình 33,14 giờ (Bảng 3.24), thời gian nằm viện trung bình sau mổ 7,38 ngày (Bảng 3.26). Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả nƣớc ngoài [45], [80], [95], [96].
4.5.2. Kết quả xa
Thời gian sống thêm sau mổ - tái phát - di căn
Trong lĩnh vực phẫu thuật ung thƣ một phƣơng pháp mổ giúp cho BN kéo dài thời gian sống sau mổ hơn sẽ đƣợc đánh giá là một phƣơng pháp mổ tốt. Vậy vị trí của PTNS đang ở thứ bậc nào của ngoại khoa ung thƣ trực tràng? Câu hỏi mang tính thời sự vẫn đang đƣợc tranh luận tại các hội nghị PTNS thế giới, hội nghị ung thƣ toàn nƣớc Mỹ [36],[73].
PTNS đại tràng bắt đầu vào năm 1991, sau đó đã gặp phải sự phản đối vì tỷ lệ di căn lỗ trocar cao mà có tác giả thông báo tới 30%-40%, sau những cố gắng không mệt mỏi của các phẫu thuật viên, PTNS đại tràng đã hoàn thiện kỹ thuật thể hiện qua các nghiên cứu so sánh đối chứng lớn trên thế giới nhƣ: COST (Clinical Outcome of Surgical Therapy) tại Bắc Mỹ; COLOR tại Châu Âu; CLASSIC tại Anh Quốc đã chứng minh kết quả ung thƣ học về thời gian sống thêm và tái phát tại chỗ, di căn xa trên 2700 BN mổ mở ung thƣ đại tràng và PTNS là tƣơng đƣơng [35],[45],[127].
Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học về PTNS trong điều trị UTTT đăng trên Y văn thế giới tới thời điểm hiện nay vẫn còn hạn chế, chƣa đủ thuyết phục và đây là động lực để các phẫu thuật viên ung thƣ tiếp tục con đƣờng nghiên cứu của mình sớm tìm ra câu trả lời. Chúng tôi tập trung bàn luận những nghiên cứu về kết quả ung thƣ học của riêng UTTT.
Trƣớc hết xin nhắc lại một vài khái niệm ung thƣ cơ bản về sống thêm và tái phát ung thƣ:
Thời gian sống thêm toàn bộ “Overall Survival” là khoảng thời gian từ khi phẫu thuật tới khi chết của BN do bất kỳ nguyên nhân nào. Thời gian sống thêm của bệnh “Disease Specific Survival” là khoảng thời gian từ khi mổ tới khi chết do đúng bệnh ung thƣ của BN. “Disease free Survival” thời gian
sống thêm không bệnh đƣợc tính là từ khi mổ tới khi có tái phát. Khái niệm tái phát sau mổ UTTT đƣợc ghi nhận khi tổn thƣơng tái phát sau mổ trực tràng có thể khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc giải phẫu bệnh. Tái phát cũng có 2 khái niệm là tái phát tại chỗ tiểu khung “local recurrence” và tái pháp xa “Distal recurrence” nhƣ di căn gan, di căn phúc mạc... [41],[58].
Với 135 BN UTTT thấp đƣợc PTNS cắt cụt trực tràng trong nghiên cứu tính tới thời điểm kiểm tra 06/2012 có 19 BN đã chết (Bảng 3.27). Chúng tôi tính thời gian sống sau mổ theo phƣơng pháp Kaplan-Meir, tính xác suất sống thêm chung để có thể phân tích các yếu tố tiên lƣợng hay so sánh các nhóm BN có liên quan đến thời gian sống thêm. Phƣơng pháp này cho biết xác suất có điều kiện về thời gian sống thêm trong khi theo dõi dọc.
Kết quả phân tích cho thấy thời gian sống thêm 1 năm 95,8%, 2 năm 82,11%, 3 năm là 73,33% (Bảng 3.29). 19 BN chết tại thời điểm kiển tra 06/2012 đều ở giai đoạn III. Thời gian sống thêm trung bình của cả nhóm nghiên cứu là 33,33 tháng (SD1,00) (Bảng 3.28; Biểu đồ 3.12). Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm là 0%, không có trƣờng hợp nào di căn xa, di căn lỗ trocar. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sambasivan C.N. báo cáo năm 2010 trên 90 BN UTTT đƣợc PTNS tại Đại học Portland-Mỹ có thời gian sống thêm toàn bộ sau 3 năm 86% và sống thêm không bệnh là 23 ± 12 tháng. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 22 tháng là 0%, tái phát xa cũng là 0%. Có đƣợc kết quả này là nhóm BN giai đoạn I, II chiếm tới 43% trong nghiên cứu [129]. Thông báo của Kitato S. trên 541 BN UTTT cho thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn I là 95%, giai đoạn II 85%, giai đoạn III 80,8%. Tỷ lệ tái phát chung là 5,6% [84]. Miyajima N. công bố kết quả